discuție
CMN este cel mai frecvent tip de tumoare renală la nou-născuți și sugari cu vârsta sub trei luni, iar 90% din cazuri apar la pacienții cu vârsta sub un an. Principalele simptome la momentul diagnosticului sunt dezvoltarea unei mase abdominale și a hematuriei. Un număr tot mai mare de pacienți cu CMN sunt diagnosticați în perioada prenatală de către noi (8), inclusiv două cazuri în studiul de față. Raportul dintre bărbat și femeie raportat este ~1,5: 1, iar raportul dintre rinichiul drept și rinichiul stâng este ~1:1 (9). În grupul de pacienți din studiul de față, raportul dintre bărbați și femei a fost de 3:1, iar raportul dintre rinichiul drept și rinichiul stâng a fost de 5:3. Șapte cazuri au fost diagnosticate la pacienții cu vârsta sub un an și patru au fost diagnosticați în perioada neonatală. În ciuda numărului mic de cazuri, caracteristicile au fost în concordanță cu caracteristicile epidemiologice raportate în studiile anterioare. Bayindir și colab (10) au observat că hipertensiunea arterială a fost prezentă la 70% dintre pacienții cu CMN, iar mama este de obicei raportată că are polihidramnios (11,12). Cu toate acestea, doar un caz din studiul de față a prezentat hipertensiune arterială, iar nivelurile de lichid amniotic au fost normale în toate cazurile. Hipertensiunea arterială și polihidramnios au fost mai puțin frecvente ca simptome asociate bolii.
un diagnostic diferențial între CMN și WT este esențial pentru a dezvolta cea mai eficientă abordare terapeutică. Examinarea simptomelor clinice și a caracteristicilor imagistice arată că WT este similar cu CMN, în special varianta celulară, dar mai puțin de 2% pacienți cu WT prezenți la vârsta sub trei luni. Tumorile cu sindroame sau anomalii congenitale și prezența tumorilor bilaterale sunt în mod clar mai sugestive pentru WT. Microscopia electronică oferă informații morfologice detaliate care pot fi aplicate pentru a obține diagnosticul diferențial necesar. În total, ~24% CMN este raportat a fi tipul clasic; variantele celulare reprezintă ~66% și variantele mixte pentru ~10% (13). CMN este, în general, o tumoare benignă, dar ocazional apare recurența locală și metastazele îndepărtate au fost raportate în CMN celular, cu locul principal al metastazelor plămânul. Tumorile din creier, ficat, inimă, OS și alte țesuturi sunt extrem de rare (14-18).
în studiul de față, CMN clasic a reprezentat 25% din toate cazurile, CMN celular a reprezentat 75% din toate cazurile și nu a fost observat niciun tip mixt. Imunohistochimia ajută la efectuarea diagnosticului diferențial; CMN prezintă în general următoarele rezultate: VIM ( + ), Ki-67 ( + ), CD34 ( − ), EMA ( − ), CK ( − ), DES ( − ) și SMA ( − ) (4); iar acest model a fost detectat în patru din cele șapte cazuri analizate. În ceea ce privește caracteristicile imagistice, Chaudry și colab. (19) au raportat că masele chistice și modificările hemoragice și necrotice intratumorale apar frecvent în CMN celular. În studiul de față, dacă SUA sau CT au indicat prezența unei mase solide, tumora a fost adesea diagnosticată ca CMN clasic, dar dacă oricare dintre examinări a indicat chisturi, necroză hemoragică sau calcifiere, tumora a fost clasificată în mod obișnuit ca CMN celular. În plus, Anderson și colab (20) au analizat tumorile din cazuri de 15 CMN utilizând reacția în lanț a polimerazei cu transcripție inversă și au constatat existența genei de fuziune ETV6-NTRK3, care este cauzată de translocația (12; 15) (p13; q25). Cele trei cazuri pozitive au fost toate CMN celular, dar cazurile negative au fost de tip clasic și mixt, sugerând că nivelurile de expresie a genei ETV6-NTRK3 pot fi asociate cu tipul patologic CMN. Rezultatele comune ale histopatologiei și translocării fuziunii genice susțin conceptul de CMN celular ca formă renală a fibrosarcomului infantil (IFS), în timp ce CMN clasic este echivalent cu fibromatoza infantilă (19).
un grad semnificativ de regresie în CMN fără tratament, posibil corelat cu translocațiile genei T (12; 15) (p13; q25), a fost observat de Whittle și colab. (22), dar sunt necesare dovezi suplimentare pentru sprijin suplimentar. Rezecția chirurgicală completă este tratamentul primar pentru CMN. Rata de recurență locală a CMN este de ~5%, de obicei datorită unei rezecții incomplete (12). Anglia și colab (9) au observat un grup de 47 de pacienți cu CMN care au fost tratați prin nefrectomie întreagă și nu au prezentat recurență. În grupul din studiul de față, patru cazuri au avut o rezecție renală întreagă, un caz a primit o jumătate de nefrectomie și trei cazuri au suferit enucleare tumorală, patru cazuri primind disecție suplimentară a ganglionilor limfatici. Cazul 3 a avut rezecție tumorală cu disecție peritoneală a ganglionilor limfatici și a avut o recurență după opt luni, posibil datorită prezenței țesutului tumoral rezidual. Având în vedere potențialul de recurență, nefrectomia radicală este tratamentul preferat pentru CMN.
cazul 1, cu CMN clasic, a fost inițial diagnosticat ca WT cu posibilitatea metastazelor și a primit un regim de tratament EE-4a. Cazul 3, cu CMN celular și recurență tumorală după opt luni, a primit un regim de tratament cu DD-4a înainte de al doilea tratament chirurgical. Aceste două cazuri nu au prezentat un răspuns marcat la chimioterapia preoperatorie; pacienții au primit chimioterapie postoperatorie cu aceleași regimuri respective. Cazul 8, cu CMN celular, a primit un regim de tratament EE-4a în urma nefrectomiei radicale. Decizia de a administra chimioterapie adjuvantă rămâne controversată, iar tratamentul general preferat pentru tumorile renale în stadiul I este intervenția chirurgicală imediată. Probabilitatea ca o tumoare renală să fie non-malignă este semnificativ redusă cu prezentarea peste vârsta de trei luni (9). Prin urmare, deși factorii de risc chirurgicali pot fi percepuți, așa cum sunt determinați de starea sau caracteristicile tumorii, chimioterapia preoperatorie, posibil precedată de biopsie pentru a confirma diagnosticul patologic, necesită o atenție serioasă.
chimioterapia preoperatorie, cu o reducere adecvată a dozei, a fost bine tolerată de sugarii mici (22). Dacă regimurile chimioterapeutice WT nu reușesc, având în vedere asemănările histologice și genetice dintre CMN și IFS, se poate încerca o schemă de chimioterapie pentru sarcom (18). La pacienții din studiul de față, o vârstă de nouă luni cu recurență CMN celulară și o vârstă de 17 luni cu CMN clasic au primit un regim de chimioterapie preoperatorie WT; tumorile renale de la niciunul dintre pacienți nu s-au micșorat semnificativ. Anterior, au fost raportate alte cazuri de CMN cu regimuri de chimioterapie eșuate (7,23). Deoarece pacienții cu CMN sunt diagnosticați frecvent în primele trei luni de viață și nu sunt întotdeauna sensibili la chimioterapie, chimioterapia preoperatorie de rutină nu este recomandată și chirurgia radicală este prima alegere. Dacă pacientul nu poate primi o intervenție chirurgicală, regimul de chimioterapie WT sau sarcom este acceptat ca tratament viabil (24,25).
S-a constatat anterior că pacienții cu vârsta peste trei luni cu CMN celulară în stadiul III suferă de o rată de recurență mai mare decât cea a pacienților mai tineri (7). Cei cu rezecție incompletă a tumorii, diagnosticați prin biopsie pozitivă a ganglionilor limfatici și pacienții cu variante celulare de stadiul III, necesită tratament adjuvant. În studiul de față, trei cazuri mai vechi de trei luni au avut CMN celular în stadiul I–II; doi dintre acești pacienți au primit chimioterapie postoperatorie și, după urmărire, niciunul dintre cei trei pacienți nu a prezentat recurență. În general, aplicarea chimioterapiei postoperatorii necesită o observație ulterioară. Datorită complicațiilor cauzate de chimioterapie, chimioterapia postoperatorie nu este recomandată în prezent pentru tratamentul variantei celulare a CMN în stadiul I-II; cu toate acestea, trebuie efectuată o urmărire atentă a pacienților. Prognosticul general pentru CMN este bun, dar este afectat de vârstă și maturitate. Toate cele șase cazuri din studiul de față care nu au fost pierdute pentru urmărire au supraviețuit fără tumori.
În concluzie, CMN necesită un diagnostic diferențial din WT și caracteristicile imagistice sunt parțial corelate cu caracteristicile patologice. Scanările SUA și CT au evidențiat CMN celular ca o zonă cu caracteristici chistice, hemoragice și necrotice și calcifiere. În schimb, CMN clasic a fost observat în mod obișnuit ca o masă solidă. Chirurgia este tratamentul primar, deși pentru pacienții care nu pot primi o intervenție chirurgicală sau pentru pacienții cu vârsta mai mare de trei luni cu CMN celular, chimioterapia preoperatorie este o opțiune, deși eficacitatea este incertă. Pacienții care au CMN celular în stadiul III și au vârsta de trei luni sau mai mult la diagnostic pot primi chimioterapie postoperatorie, deși eficacitatea acestui regim necesită investigații suplimentare. Pentru pacienții cu CMN celular în stadiul I–II, chimioterapia nu este recomandată, iar prognosticul general al CMN este destul de bun.