Nicholas Port și Asquad Sultan
citați acest articol ca: BJMP 2012;5(3):A528
descărcați PDF
prezentare de caz: convulsiile anoxice reflexe și anestezia
convulsiile anoxice reflexe (RAS) pot prezenta, ca evenimente care pot pune viața în pericol, dar acestea pot fi adesea prevenite. Acestea sunt cele mai frecvente la copiii preșcolari (dar pot apărea la orice vârstă) și mai mult la femei. Ca o cauză a convulsiilor, acestea nu sunt rare; un studiu a estimat o frecvență de 8 din 1000 de copii preșcolari1, dar aceștia sunt adesea diagnosticați greșit. Fiziopatologia RAS este mediată vag – un stimul nociv provoacă o descărcare vagală supranormală care duce la bradicardie și apoi astistole2. Acest lucru duce apoi la creier sub perfuzie și hipoxie. În acest timp, pacientul este adesea observat că devine foarte palid, cu buze întunecate, inițial flasc și apoi tonic, cu extensie rigidă și fălci încleștate. Acestea pot avea apoi o convulsie generalizată, adesea cu ochi roșii și incontinență urinară. Pacientul își revine spontan (întregul episod durează în jur de 30 până la 60 de secunde) și se va simți somnolent, rămânând adesea palid pentru o vreme.
Din această descriere se poate înțelege cu ușurință modul în care un astfel de eveniment poate fi diagnosticat greșit ca epilepsie; cu toate acestea, nu este asociat cu descărcarea neuronală necontrolată a epilepsiei și, dacă este monitorizată prin EEG, aceasta este absentă2. De asemenea, poate fi confundat ca atacuri de reținere a respirației (unde presiunea intra-toracică restricționează perfuzia cerebrală) sau atacuri Stokes-Adams (unde există o funcție electrică anormală a inimii).
stimulii nocivi responsabili pot fi multe lucruri diferite. Presiunea oculară2, venepunctura3, anestezice4, traume accidentale și frică au fost toate implicate. Dacă acești stimuli nu pot fi preveniți, managementul este în mod normal doar de susținere (poziționare, protecție împotriva traumei, oxigen) și permițând potrivirea la auto-rezolvare . Gestionarea ulterioară poate implica atropină5 (fie acut preventiv), anticonvulsivante de întreținere6 (deși acestea adesea opresc doar montarea, dar nu sincopa) și chiar introducerea stimulatorului stimulator cardiac7.
cazul pe care l-am întâlnit a fost cel al unei studente de 20 de ani, care a prezentat pentru o zi planificată îndepărtarea unui dinte molar. Ea a fost altfel în formă și bine cu nici un alt istoric medical trecut, doar luând pilula contraceptivă orală combinată. Istoria ei cu RAS a început la vârsta de 1, când a fost internată în spital în urma a două convulsii. Convulsiile au avut loc o dată la câteva luni și a fost diagnosticată provizoriu ca suferind de epilepsie, fiind început tratamentul profilactic. Cu toate acestea, pe măsură ce a crescut, a putut să descrie modul în care atacurile nu au fost asociate cu o aură precedentă, ci mai degrabă cu un stimul neplăcut (cum ar fi rănirea accidentală). A fost pus un nou diagnostic de RAS și antiepilepticele au fost oprite fără ca convulsiile să devină mai frecvente. Pe măsură ce a intrat în copilăria și adolescența târzie, frecvența convulsiilor a devenit mai mică, dar (atipic) nu s-au oprit în întregime. Pe preassessment ea a raportat a fi sechestru gratuit pentru puțin peste un an și a fost nerăbdător că astăzi ar putea precipita un alt.
după examinare, am decis să procedăm la anestezie cu următoarele măsuri. Pacienta a fost ținută calmă având o explicație clară la ce să se aștepte înainte de a veni la teatru, iar apoi a fost liniștită de o echipă de teatru afabilă (care fusese informată despre starea ei). Atropina a fost elaborată și disponibilă dacă a apărut stimularea vagală, la fel ca și suxametoniul în cazul intervenției de urgență a căilor respiratorii. Pentru canulare, s-a folosit spray rece împreună cu distragerea atenției. Inducția a fost efectuată cu propofol (sub monitorizare completă) și anestezia a fost menținută cu sevofluran/oxid de azot prin LMA. Pentru a preveni durerea ca potențial declanșator, s-au administrat fentanil (la inducție) și paracetamol (după inducție) și s-a administrat anestezic local (lidocaină) înainte de orice intervenție chirurgicală. Apariția a fost menținută cât mai lină posibil prin îndepărtarea LMA înainte de orice gagging și tuse și susținerea manuală a căilor respiratorii până când a fost trează.
cu aceste măsuri, procedura a fost lipsită de evenimente și pacientul a putut fi externat acasă conform planificării. Sperăm că acest raport de caz va contribui la îmbunătățirea gradului de conștientizare și înțelegere a RAS, precum și măsurile care pot fi luate peri-operativ pentru a ajuta la asigurarea anesteziei sigure.
interese concurente
nici unul declarat
autor detalii
NICHOLAS PORT, MBChB, BSc, anestezice stagiar (CT2), Kettering General Hospital. ASQUAD SULTAN, MBBS, FFARCSI, Dip ESRA. Consultant Anestezic, Spitalul General Kettering.
corespondență: Nicolae Port, MBChB, BSc. Stagiar anestezic (CT2), Spitalul General Kettering.
E-mail: [email protected]
- Lombroso, C. T., și Lerman, P. (1967). Vrăji care țin respirația (sincopă infantilă cianotică și palidă). Pediatrie, 39, 563-581.
- Stephenson JPB. Convulsii anoxice reflexe( reținerea respirației albe): atacuri vagale Nonepilectice. Arhivele bolii în copilărie 1978; 53:193-200.
- 3. Roddy SA, Aswal s, Schneider S. Venepuncture se potrivește: o formă de convulsii anoxice reflexe. Pediatrie 1983; 72:715-718.
- 4. Pollard RC. Convulsii anoxice reflexe și anestezie. Anestezie Pediatrică 1999; 9: 467-468.
- McWilliam RC, Stephenson JBP. Tratamentul cu atropină a convulsiilor anoxice reflexe. Arhivele bolii în copilărie, 1984, 59, 473-485
- Horrocks ia, Nechay A, Stephenson JB și colab.; crize epileptice anoxice: studiu observațional al crizelor epileptice induse de sincope. Arch Dis Copil. 2005 Decembrie; 90 (12): 1283-7.
- McLeod KA, Wilson n, Hewitt J, și colab. Ritm Cardiac pentru sincopă severă mediată neural în copilărie cu convulsii anoxice reflexe. Inimă 1999; 82:721-5.
articolul de mai sus este licențiat sub o licență internațională Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0.