rezumat
prezentăm cazul unei femei de 52 de ani cu diverticulită recurentă simptomatică ascendentă a colonului care a suferit în cele din urmă hemicolectomie laparoscopică dreaptă electivă. Următorul este un raport de caz și o revizuire a literaturii referitoare la boala diverticulară a colonului drept.
1. Raport de caz
o femeie de 52 de ani s-a prezentat la Departamentul de urgență plângându-se de câțiva ani de dureri abdominale pe partea dreaptă, care au devenit recent mai acute și mai frecvente. La prezentare, ea a descris durerea din cadranul superior drept care radiază în cadranele drepte medii și inferioare. Durerea a fost asociată cu greață și scăderea poftei de mâncare, dar nu a identificat evenimente exasperante. Ea a negat febră, frisoane, dureri în piept, dificultăți de respirație sau modificări ale funcției intestinului. În anul precedent, ea a experimentat mai multe atacuri auto-limitate de dureri abdominale în cadranul superior superior. Aceste simptome au determinat o analiză care a demonstrat colelitiază și a suferit colecistectomie laparoscopică. Inițial, durerea ei s-a remis, dar s-a întors câteva luni mai târziu. Istoricul ei trecut a fost semnificativ pentru boala de reflux gastroesofagian, apendicectomie cu zece ani înainte, cezariană, abdominoplastie și ovarectomie dreaptă secundară torsiunii ovariene.
la examen, pacientul era afebril și stabil hemodinamic. Examenul abdominal a fost remarcabil pentru sensibilitatea moderată a cvadrantului superior, mijlociu și inferior la palpare, fără a păstra sau a restabili sensibilitatea. Sunetele intestinului ei erau normoactive și nu s-au apreciat herniile. Restul examenului fizic nu a fost remarcabil. Numărul de leucocite a fost normal la, la fel ca și restul valorilor de laborator.
s-a efectuat o tomografie computerizată (CT) și s-a demonstrat diverticul de colon ascendent multiplu cu eșuare pericolonică și îngroșare a peretelui colonului (Figurile 1 și 2), în concordanță cu diverticulita colonului drept. Pacientul a fost internat la spital, plasat pe repaus intestinal și a început terapia cu antibiotice intravenoase. În timpul spitalizării, simptomele ei s-au rezolvat treptat și a fost externată acasă în a treia zi de spital. Pacientul a fost urmat ca ambulatoriu, moment în care a ales pentru rezecția colonului afectat.
la șase săptămâni de la internare, a fost efectuată o hemicolectomie dreaptă laparoscopică necomplicată cu anastomoză ileotransversă. Cursul ei postoperator a fost de neimaginat și a fost externată în ziua a patra postoperatorie tolerând o dietă regulată. Patologia specimenului a relevat diverticule colonice ascendente multiple. În prezent, ea rămâne asimptomatică, fără recurența durerii abdominale pe partea dreaptă.
2. Revizuirea literaturii
diverticulele sunt hernii mucoase care ies prin deschideri create de vasa recta în peretele colonului. În țările occidentale, diverticuloza dreaptă afectează aproximativ 5% din populație și reprezintă 1,5% dintre pacienții care prezintă diverticulită. Prevalența bolii este semnificativ mai mare în țările asiatice, unde diverticuloza dreaptă reprezintă 20% dintre pacienții cu boală diverticulară și 75% din cazurile de diverticulită . Această discrepanță este presupusă secundară factorilor dietetici și genetici. În comparație cu pacienții cu boală diverticulară stângă, pacienții cu boală diverticulară colonică dreaptă sunt mai tineri la prezentare, în medie între 35 și 45 de ani, cu distribuție egală pe sexe .diverticulul drept poate fi solitar sau numeros și poate fi găsit în apendice, cecum sau în colonul ascendent. Când diverticulele din dreapta sunt solitare, ele sunt de obicei diverticule congenitale și adevărate; când sunt multiple, sunt de obicei dobândite și diverticule false. Pentru diverticulul dobândit, presiunea intraluminală crescută și motilitatea anormală a colonului ascendent joacă un rol important în patogeneza bolii . Prezentarea pacientului variază de la boala asimptomatică găsită întâmplător în studiul imagistic până la sângerarea gastrointestinală sau procesul inflamator. Aproximativ 3% până la 15% dintre pacienții cu diverticuloză colonică vor prezenta o sângerare gastrointestinală. Sângerarea apare frecvent la gâtul diverticulului din vasa recti. Deși majoritatea sângerărilor GI diverticulare se opresc spontan, studiile au demonstrat o rată semnificativă de recurență citată la 10% până la 1 an și 50% până la 10 ani. Diverticulele drepte sunt responsabile pentru mai mult de 50% din sângerările GI diverticulare .
când apare un proces inflamator, diverticulita dreaptă imită adesea apendicita. Constatările clinice semnificative sugestive pentru diverticulita dreaptă versus apendicită includ o incidență scăzută de greață, vărsături și anorexie care însoțesc durerea abdominală, precum și un punct variabil de sensibilitate maximă la palpare la examenul abdominal . Alte etiologii pe care diverticulita dreaptă le poate imita includ colecistita, gastrita și boala ulcerului peptic . Înainte de utilizarea de rutină a imagisticii radiografice, majoritatea pacienților au fost diagnosticați în momentul laparotomiei. Mai multe serii publicate demonstrează că diagnosticul clinic preoperator corect apare în 4% până la 16% din cazuri. Incidența raportată de constatare a diverticulitei în timpul presupusei apendicectomii este citată la 1 din 300 de cazuri .
precizia diagnosticului este esențială, deoarece pilonul principal al terapiei pentru diverticulita colonului drept este mai degrabă managementul medical decât operativ. Din punct de vedere istoric, clisma de contrast a fost procedura de alegere pentru diagnosticarea diverticulei colonului drept. Deși exactă, această tehnică este limitată la pacienții asimptomatici secundari riscului de perforare în timpul unei erupții acute a bolii. În prezent, scanarea CT, ultrasunetele (SUA) și imagistica prin rezonanță magnetică (MR) au fost descrise ca modalități eficiente de diferențiere preoperatorie a diverticulitei drepte de alte patologii intraabdominale.
scanarea CT în multe instituții a devenit modalitatea de diagnostic de alegere pentru a delimita etiologia durerii abdominale pe partea dreaptă. Rezultatele scanării CT în concordanță cu un diagnostic de diverticulită a colonului drept sunt similare cu cele apreciate cu boala stângă. Constatările includ îngroșarea peretelui colonului, prezența masei extraluminale, haziness și eșuare a grăsimii pericolice adiacente și îngroșarea planurilor fasciale din apropiere . Deși scanarea CT are o rată de precizie documentată a diagnosticului de 90% până la 95%, diverticulita dreaptă poate fi încă confundată radiografic cu apendicita cu abces, boala Crohn, infarct omental sau cancer de colon .
o altă modalitate utilizată pe scară largă pentru evaluarea durerii abdominale pe partea dreaptă este noi. SUA conferă multe avantaje față de scanarea CT, deoarece nu utilizează radiații ionizante, este ușor disponibilă în aproape fiecare spital și este rentabilă. Utilizarea SUA în diagnosticarea diverticulitei drepte a fost puternic investigată. Pe noi, prezența structurilor hipo – sau anechoice rotunjite care ies din peretele intestinal îngroșat, cu sau fără ecouri puternice reprezentând gaz, fecale sau piatră, este în concordanță cu un diagnostic de diverticulită colonică dreaptă . SUA pentru diverticulita dreaptă, atunci când este efectuată de un operator experimentat, a citat 91,3% sensibilitate și 99.8% specificitate pentru diagnosticul corect .deși CT și SUA au o sensibilitate ridicată și specificitate pentru diagnosticarea diverticulitei colonului drept, ele au limitări. SUA este variabilă și dependentă de operator; mai multe rapoarte descriu cazuri de diverticulită a colonului drept fiind diagnosticată greșit ca apendicită cu fecalith, rezultând o intervenție operativă inutilă . Scanările CT utilizează radiații ionizante, care reprezintă o contraindicație relativă în timpul sarcinii și pentru pacienții tineri. Din aceste motive, MR a fost, de asemenea, explorat ca o opțiune de diagnostic. Un studiu recent din Olanda a demonstrat MR pentru a diagnostica cu exactitate pacienții cu diverticulită colonică dreaptă . Deși disponibilitatea și utilizarea MR este limitată în unele spitale, poate fi o alternativă valoroasă la pacienții selectați cu contraindicații la scanarea CT la care SUA nu este diagnosticată.
tratamentul diverticulei drepte depinde de severitatea prezentării și de modalitatea de diagnostic. Diverticulul asimptomatic găsit întâmplător pe imagistică nu necesită intervenție. Diverticulele care se prezintă ca sângerare GI sunt inițial gestionate conservator cu suport hemodinamic, deoarece 75% din episoade sunt auto-limitate. Dacă sângerarea persistă, trebuie încercată intervenția endoscopică. În cazurile în care managementul endoscopic eșuează, poate fi necesară hemicolectomia dreaptă . Pentru pacienții cu sângerare GI recurentă din diverticulul colonului drept care necesită transfuzii multiple sau spitalizări, autorii recomandă luarea în considerare a hemicolectomiei drepte elective.
cu excepția diverticulitei cecale izolate, în prezent nu există un consens cu privire la tratamentul optim al pacienților cu diverticulită colonică dreaptă găsită întâmplător la momentul operației. În timp ce unii chirurgi susțin nici o intervenție, alții recomandă la apendicectomie minimă sau diverticulectomie dacă inflamația este minimă. Hemicolectomia dreaptă este rezervată inflamației extinse, perforației sau masei suspecte pentru carcinom . În cazurile de diverticulită cecală izolată, se recomandă insistent rezecția .
dacă se face un diagnostic preoperator de diverticulită necomplicată, tratamentul pacientului trebuie să constea în repaus intestinal și antibiotice intravenoase. Diverticulita dreaptă diferă de diverticulita colonului stâng, deoarece are un curs mai indolent. Mai multe serii publicate demonstrează remisiunea pe termen lung și controlul bolii numai cu terapie medicală. Komuta și colab. a publicat un studiu care demonstrează că 99% dintre pacienții diagnosticați preoperator cu diverticulită necomplicată a colonului drept au fost tratați cu succes cu repaus intestinal și antibiotice. Pe parcursul unei medii de 3 ani, 20% au prezentat un atac recurent de diverticulită necomplicată, toți rezolvându-se cu terapie medicală. Dintre cei 20% care au recidivat, 15% au suferit un al treilea atac. Din nou, toți pacienții care au recidivat a treia oară au avut prezentări necomplicate și au fost tratați cu succes fără intervenție operativă . Un alt studiu publicat recent a examinat managementul și rezultatul a 113 pacienți cu diverticulită de colon drept pe parcursul a 10 ani. Această lucrare a demonstrat din nou o rată de recurență necomplicată de 20% . Spre deosebire de recomandările pentru boala colonului stâng, vârsta și frecvența atacurilor nu ar trebui să determine rezecția electivă a colonului, deoarece recurența care necesită intervenție emergentă este rară . Cu toate acestea, rezecția electivă trebuie luată în considerare în cazurile de recurență frecventă care interferează cu activitățile vieții de zi cu zi, așa cum a fost cazul pacientului nostru.
o excepție de la terapia medicală continuă este diverticulita cecală izolată. Diverticulita cecală este o apariție mai puțin frecventă, care este rareori diagnosticată preoperator. Terapia chirurgicală variază de la diverticulectomie cu sau fără cecectomie până la hemicolectomie dreaptă, în funcție de amploarea inflamației. Majoritatea chirurgilor susțin rezecția agresivă, deoarece diverticulita cecală se rezolvă rar cu terapia medicală și are o rată ridicată de recurență complicată .
pentru pacienții care prezintă diverticulită complicată a colonului drept, terapia inițială este similară cu cea a pacienților cu diverticulită a colonului stâng. Pacienții care prezintă abces, dar sunt altfel stabili hemodinamic, trebuie tratați cu drenaj percutanat al abcesului, repaus intestinal și antibiotice intravenoase. Deși mai puțin frecvente, pacienții cu perforație evidentă sau care sunt instabili clinic trebuie luați pentru intervenție operativă imediată.
3. Concluzie
diverticulita colonului drept este o entitate rară în Occident, care este frecvent confundată cu alte procese de boli, cel mai frecvent apendicită. Imagistica radiografică, fie cu scanare CT, fie cu SUA, este esențială pentru un diagnostic corect, deoarece pilonul principal al terapiei este mai degrabă managementul medical decât operativ. Deși imagistica a scăzut foarte mult intervenția operativă inutilă; diverticulita colonului drept este încă întâlnită întâmplător la momentul operației, iar tratamentul trebuie adaptat la amploarea procesului bolii. În cazurile de descoperire operativă incidentală în care se găsește un apendice normal și inflamația colonului este minimă, recomandarea noastră este să nu se întreprindă nicio intervenție. Pentru cazurile de diverticulită necomplicată diagnosticată cu precizie înainte de intervenția operativă, terapia inițială trebuie să constea în repaus intestinal cu antibiotice intravenoase, chiar și în cazurile de recurență. Rezecția electivă trebuie luată în considerare pe baza preferințelor pacientului sau în cazurile în care se suspectează malignitate. Diverticulita complicată care se prezintă ca abces trebuie tratată fie prin drenarea abcesului percutanat, fie prin intervenție operativă în cazurile de instabilitate a pacientului. Pacienții care prezintă instabilitate hemodinamică sau perforație trebuie supuși unei intervenții operative emergente.