Istorie
în 1880, Josef Kocks a fost primul care a numit această structură ligamentul cardinal . Mai târziu, în 1895, Mackenrodt l-a numit ligamentul cervical transversal și de atunci, ia adesea eponimul, ligamentul lui Mackenrodt . Literatura conține terminologii și descrieri diferite ale ligamentului cardinal, deși cel mai recent termen Terminologia Anatomica pentru această structură este ligamentul cardinal. Interesant este că unii au pus chiar la îndoială existența ligamentului cardinal ca entitate separată. De exemplu, Moritz a raportat că acest ligament este o continuare a parametrului, care poate fi separat numai artificial prin disecție .
anatomie
deși există mai multe diferențe în ceea ce privește identificarea ligamentului cardinal, capacitatea funcțională a acestui ligament de a oferi sprijin pelvian este convenită. Ligamentele cardinale nu sunt ligamente scheletice compuse din țesut conjunctiv dens obișnuit, ci mai degrabă acestea sunt structuri mezenterice constând din țesut conjunctiv liber și mușchi neted . Range și Woodburne au descris ligamentul cardinal ca o condensare mezenterică compusă din țesut conjunctiv areolar liber înconjurat de vase de sânge, nervi și limfatice, care pot fi distinse vizual numai atunci când uterul este retras în partea contralaterală. Ligamentele cardinale provin din peretele pelvian lateral și se atașează de colul lateral și vagin. Aceste ligamente colaborează cu ligamentele uterosacrale și cu musculatura pelviană pentru a oferi sprijin organelor pelvine și pentru a preveni prolapsul. Ligamentul cardinal este orientat vertical, în timp ce ligamentele uterosacrale sunt orientate dorsal în poziție în picioare, ceea ce oferă în mod colectiv suport apical pentru uter și vagin . Deoarece vasele uterine și ureterul localizat inferior sunt legate de ligamentul cardinal, acestea pot fi rănite în timpul intervenției chirurgicale pelvine, unde ligamentul cardinal este manipulat. Ureterul este de aproximativ 2 cm lateral față de regiunea supravaginală a colului uterin . Fibrele din plexul uterovaginal derivate din plexul hipogastric inferior se deplasează în ligamentul cardinal, care asigură inervația clitorisului, glandelor vestibulare și peretelui vaginal . Un studiu cadaveric a arătat că ligamentul cardinal a fost continuu cu fascia vezicohipogastrică și că artera uterină poate fi găsită în regiunea superioară a ligamentului cardinal, în timp ce vena uterină sau artera/vena vezicală mijlocie pot fi găsite în regiunea sa inferioară . Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a ajutat la construirea modelelor 3D care au delimitat ligamentele cardinale și uterosacrale și care au demonstrat că ligamentul cardinal este mai lung și mai curbat decât acesta din urmă .
Histologie
ligamentul cardinal poate fi subdivizat pe baza caracteristicilor histologice. Gama și Woodburne au evidențiat aranjament variabil în fibrele de colagen și componente celulare și vasculare inconsistente în diferite regiuni ale ligamentului cardinal la examenul microscopic. Un alt studiu histologic a evidențiat o expresie crescută a colagenului III și a tenascinei cu scăderea elastinei în ligamentele cardinale ale femeilor cu uter prolaps . Pe de altă parte, unele studii au raportat niveluri scăzute de colagen la femeile cu prolaps de organe pelvine și incontinență urinară . Salman și colab. s-a constatat că fibrele de colagen au fost aranjate mai dens și au fost mai groase la femeile fără prolaps uterin.
Kato și colab. a relevat prezența ramurilor nervilor splanchnici pelvieni în aspectul dorsal al ligamentului cardinal, care a fost separat de porțiunea vasculară de țesutul conjunctiv liber. Unii cercetători au reușit să demonstreze conținutul nervos prin tehnici de imunofluorescență și au descoperit că ligamentul cardinal a constat din multe fibre nervoase libere, cu o concentrație semnificativă a acestor fibre în treimea laterală a ligamentului . Un alt studiu al pacienților cu cancer de col uterin a descoperit o asociere între boala cu risc ridicat și prezența bolii metastatice în limfatica Găsită în regiunea vasculară a ligamentului cardinal împreună cu ganglionii limfatici pelvieni . Acest lucru ar sugera că ar putea fi indicată îndepărtarea completă a porțiunii vasculare a ligamentului cardinal.
asocieri clinice
deși există multe dezacorduri în ceea ce privește terminologia, trebuie recunoscute implicațiile clinice ale ligamentului cardinal legate de tulburările planșeului pelvin și malignitatea cervicală. Este important de menționat că musculatura podelei pelvine și fascia pelviană contribuie reciproc la stabilitatea podelei pelvine . Mușchiul levator ani oferă sprijin organelor pelvine și constă din mușchii puborectalis, pubococcygeus și iliococcygeus . Într-un studiu care a utilizat modele 3D din RMN, autorii au dezvoltat patru modele de patologie de avulsie levator ani care a fost asociată cu prolapsul organelor pelvine. Acest studiu a arătat, de asemenea, că a existat o diferență semnificativă în morfologia parametrilor puborectali și pubococcigei la femeile cu prolaps comparativ cu grupul de control, în timp ce nu a existat nicio diferență în morfologia mușchiului iliococcigeu . Otcenasek și colab. a efectuat un studiu similar pentru a clasifica cauzele prolapsului pelvian și a arătat că prolapsul poate apărea din cauza unui defect al fasciei și poate fi lacrimi parțiale sau complete, în timp ce defectele musculare pot fi variabile. Unii autori au identificat ligamentul cardinal ca o structură constând din parametrul lateral observat din spațiul paravezic disecat, în timp ce ligamentul cervical transversal este observat din spațiul pararectal disecat . Yabuki descrie ligamentul cardinal și ligamentul cervical transversal ca două structuri diferite care cuprind sistemul de susținere al pelvisului . El subliniază că ligamentul cardinal reprezintă doar partea mediană a sistemului de susținere, în timp ce ligamentul cervical transversal este continuarea laterală a ligamentului cardinal care formează un complex cu ligamentul lateral al rectului și ligamentul ombilical .
Din punct de vedere chirurgical, ligamentul cardinal rămâne încă un reper vital, deoarece este unul dintre pediculii care trebuie asigurați în timpul unei histerectomii. Potrivit lui Cruikshank și Kovac, tracțiunea și tăierea ligamentului cardinal sunt principalii factori care afectează mișcarea ureterului în timpul histerectomiei vaginale. Aceasta duce la mișcarea ureterului din câmpul operativ, protejând astfel ureterul de eventualele leziuni. Un studiu recent care a evaluat diferite protocoale de orientare a propus că posibilitatea prolapsului pelvin după histerectomie poate scădea prin suspendarea bolții vaginale la ligamentele cardinale și uterosacrale . O altă considerație chirurgicală importantă este predicția anatomiei uterine bazată pe poziția cervicală, care este o considerație importantă pentru mai multe proceduri ginecologice. Fidan și colab. a arătat că anatomia uterului și a țesuturilor adiacente poate fi prezisă prin examinarea pelviană și confirmată cu ultrasonografie. Acest studiu a arătat că uterul a fost antevertizat în 90% din cazuri, colul uterin fiind în poziția fornix posterior, în timp ce anteversia uterină a fost prezentă în 64,2% din cazurile cu colul anterior .
în plus, ligamentul cardinal este implicat și în histerectomia radicală pentru cancerul de col uterin datorită drenajului limfatic al colului uterin. Girardi și colab. a arătat că atât nodurile pelvine pozitive, cât și cele negative pot fi găsite în locații variabile de-a lungul parametrului, chiar și în cea mai laterală regiune din apropierea peretelui lateral pelvian. Acest studiu a arătat, de asemenea, că ganglionii limfatici parametriali pozitivi sunt puternic asociați cu prezența ganglionilor limfatici pelvieni pozitivi și o rată mai mare de recurență a cancerului de col uterin . Acest lucru poate sugera o rezecție mai extinsă a ligamentului cardinal pentru a asigura o stare fără boală. Cu toate acestea, trebuie să se ia în considerare și posibilele deteriorări ale plexurilor pelvine care călătoresc în aceste ligamente pentru a evita vezica urinară, rectalul și complicațiile sexuale care pot apărea atunci când aceste ligamente sunt rezecate în timpul unei histerectomii radicale . S-a raportat anterior că conținutul nervos este variabil de-a lungul lungimii ligamentului cardinal; cu toate acestea, există un conținut nervos crescut în treimile sale laterale de la peretele pelvin .
Ramanah și colab. a analizat literatura de specialitate și descrie ligamentele cardinale și uterosacrale ca „ligamente viscerale”, care conțin vase de sânge, nervi, țesut conjunctiv și țesut adipos. Acești autori au descris originea arterei iliace interne ca punct de inserție proximal, iar colul uterin și vaginul superior ca punct de inserție distal al ligamentului cardinal . O altă revizuire a relevat, de asemenea, constatări și inconsecvențe similare legate de descrierea și caracteristicile ligamentului cardinal . Aceasta înseamnă importanța obținerii unei descrieri consecvente a acestor ligamente pentru a înțelege mai bine patologiile podelei pelvine.