Schele bioresorbabile

articol, vezi p 1895 și p 1904

schelele bioresorbabile (BRSs) au fost concepute pentru a reduce evenimentele adverse legate de stenturile metalice permanente, oferind suport mecanic temporal și resorbție completă ulterioară. Ipoteza BRS a fost construită pe presupunerea că absența cuștii metalice ar facilita restaurarea completă a vasomotiei, ar induce mărirea luminală și reducerea sarcinii plăcii și, cel mai important, ar atenua evenimentele legate de leziuni în comparație cu stenturile metalice permanente de eluare a medicamentelor (DESs). Deși un total de 8 BRSs au intrat în evaluarea clinică, Absorb BVS este singurul care a fost testat extensiv. Cu un deceniu în urmă, Ormiston și colab.1 au raportat rezultatele primei cohorte de absorbție umană un studiu folosind Absorb BVS 1.0 BRSS polimeric. Consolidarea performanței mecanice și prelungirea integrității sale mecanice pentru o perioadă mai lungă de timp au dus la absorbția BVS 1.1 de a doua generație, care a fost aprobată în Europa în 2011 și ulterior în Statele Unite în 2016. Până în prezent, Absorb BVS a fost comparat cu stenturi de eluare everolimus metalice de nouă generație la 10 000 de pacienți din 9 studii randomizate controlate care acoperă o gamă largă de subseturi de pacienți (adică populație totală,infarct miocardic cu 2 segmente ST ,3 leziuni complexe4). Așteptarea inițială de a fi la egalitate cu DES metalic înainte de degradarea completă nu a fost îndeplinită. O sinteză detaliată la nivel de pacient, care a inclus 3389 de participanți la studiu cu urmărire de 3 ani (adică înainte de degradarea completă) a raportat un risc crescut de infarct miocardic al vasului țintă și revascularizare a leziunii țintă (TLR) și privind pericolele de tromboză a dispozitivului care apar devreme și târziu după implantarea dispozitivului.5 aceste constatări au fost confirmate de un studiu amplu al tuturor participanților la o urmărire de 3 ani.2 deși riscul de TLR a fost ulterior mult îmbunătățit printr-o implementare riguroasă a tuturor lecțiilor învățate (de exemplu, evitarea vaselor mici și aplicarea protocoalelor de implantare specifice BVS cu predilare și postdilare de rutină) în studiul ABSORB IV6 și studiul COMPARE-ABSORB4 (ABSORB Bioresorbable Schele vs Xience Metallic Stent pentru prevenirea restenozei la pacienții cu risc crescut de restenoză), preocupările legate de tromboza dispozitivului au continuat. Este dezamăgitor faptul că alte profeții dincolo de atenuarea eșuată a evenimentelor legate de dispozitive nu au putut fi confirmate. Vasoreactivitatea nu a fost diferită între Absorb BVS și omologul metalic la 3 ani,7 și în același studiu, mărirea tardivă a lumenului a fost limitată la 25% din leziuni8 și la 6, 4% în studiul ABSORB Japonia.9

pericolele crescute pentru tromboza dispozitivului pot fi atribuite diferitelor proprietăți specifice BVS, inclusiv forța radială mai mică, limitele de expansiune, barele mai groase, biocompatibilitatea limitată a acidului poli-L-lactic și timpul extins până la degradare, ducând la noi mecanisme de defectare legate de resorbție, cum ar fi demontarea schelei (figura).10,11

BRSs-urile metalice diferă de schelele polimerice în ceea ce privește caracteristicile mecanice, cu avantajul potențial al forței radiale îmbunătățite, al biocompatibilității mai bune și al bioresorbției mai rapide. În 2007, primul BRS pe bază de magneziu (AMS, Biotronik, B Unkticlach, Elveția) a fost testat în studiul PROGRESS AMS (performanța clinică și rezultatele angiografice ale stentării coronariene cu stenturi metalice absorbabile).12 mai multe iterații ale dispozitivului privind proiectarea coloanei vertebrale, forța radială și acoperirea medicament-polimer au dus la dezvoltarea schelei de magneziu bioresorbabil de a doua generație (Magmaris, Biotronik). Magmaris a fost aprobat în Europa (2016) pe baza rezultatelor studiului BIOSOLVE II (BIOTRONIKS-siguranța și performanța clinică a primului stent metalic absorbabil de generație Eluantă la pacienții cu leziuni de Novo în arterele coronare Native-II).13 spre deosebire de Absorb BVS, Magmaris nu a fost investigat într-un singur studiu randomizat controlat până în prezent, limitând perspectivele asupra performanței sale clinice.

două articole din acest număr de circulație au fost mult așteptate, deoarece au stabilit cursul pentru viitorul tehnologiei BRS. În primul rând, Kereiakes și colab.10 raportează rezultatele clinice de urmărire de 5 ani ale studiului ABSORB III bine realizat, care a repartizat aleatoriu 2008 pacienți supuși intervenției coronariene percutanate fie la Absorb BVS, fie la stentul elutant everolimus. Întrebarea cheie a fost dacă Absorb BVS este capabil să reducă evenimentele cardiovasculare dincolo de degradarea completă a dispozitivului. La 5 ani, Absorb BVS a prezentat performanțe egale în ceea ce privește punctul final primar al eșecului leziunii țintă (17,5% față de 15,2%; P=0,15) și nu a existat nicio diferență în TLR condus de ischemie (9,5% față de 8,0%; P=0,27). Cu toate acestea, pacienții tratați cu BVS Absorb au continuat să prezinte infarct miocardic cu vas țintă inferior (10, 4% față de 7, 5%; P=0, 04) și rate de tromboză a dispozitivului (2, 5% față de 1, 1%; P=0, 03). Important, au existat efecte dependente de timp în evenimentele legate de dispozitiv. Pericolele relative pentru eșecul leziunii țintă și tromboza stentului s-au modificat direcțional, în concordanță cu valorile P „limită” pentru interacțiune (eșecul leziunii țintă, P=0,052; tromboza stentului, P=0,056). Cu alte cuvinte, Absorb BVS a indus rău în perioada de timp timpurie (0–3 ani) și a arătat rezultate similare în următorii 2 ani. Este liniștitor pentru toți pacienții tratați cu BVS Absorb că riscurile crescute de complicații ischemice par să înceteze peste 3 ani, cu avertismentul că 42,8% au continuat terapia dublă antiplachetară până la 5 ani. Cu toate acestea, constatările încurajatoare au continuat să apară, infarctul miocardic al vaselor țintă (rata anuală, 0,9% int) și TLR (rata anuală, 1,35% int) și au fost foarte comparabile cu cele ale stenturilor metalice cu eluare everolimus. Acest lucru provoacă, fără îndoială, profeția fundamentală a tehnologiei BRS și se pot aplica diverse explicații. În primul rând, cinetica de resorbție eterogenă poate fi prezentă in vivo, rezultând persistența materialului schelei dincolo de punctul de timp de 3 ani, așa cum s-a arătat anterior.14 stratul neointimal din stânga care separă fluxul sanguin de vechea placă subiacentă nu se poate transforma neapărat într-un „tub auriu”, dar poate furniza rezervorul pentru formarea neoaterosclerozei, 15 accelerat ipotetic de disfuncția endotelială indusă de poli-L–lactidă. În anumite ocazii, stratul neointimal poate fi prea subțire pentru a proteja împotriva progresiei plăcii subiacente, care, conform datelor anterioare cu ultrasunete intravasculare seriale, se micșorează în doar 8% din leziuni.8 în cele din urmă, DESs metalice nu sunt asociate cu riscuri de complicații în continuă desfășurare; mai degrabă, pericolele se atenuează în timp, așa cum s-a arătat anterior într-un studiu de urmărire de 10 ani.16 este adevărat că anumite complicații pe termen lung sunt legate exclusiv de metalul sau polimerul persistent (de exemplu, inflamația cronică care induce malapoziția dobândită târziu, adică un nidus pentru tromboza stentului), dar acest lucru este din ce în ce mai rar cu DESs de ultimă generație.

datele actuale ABSORB III sunt limitate la 1322 de leziuni tratate cu BRS și rămâne de arătat dacă o sinteză a mai multor studii pe termen lung și, eventual, a unor urmăriri mai extinse va arăta dovezi ale beneficiului dincolo de 3 ani, care nu pot fi excluse pe baza schimbării promițătoare a direcțiilor în pericolele relative și a evoluției încurajatoare a curbelor de timp până la eveniment în ABSORB III, inclusiv moartea cardiacă. Cu toate acestea, independent de astfel de rezultate, sunt necesare mai întâi rafinări importante ale schelei pentru a realiza profiluri egale de siguranță și eficacitate în perioada de timp a resorbției dispozitivului.

Sabate et al11 raportează primul studiu multicentric spaniol randomizat care a comparat Magmaris cu cel mai bun stent de eluare a Sirolimusului de generație nouă din clasa A 150 de pacienți cu STEMI. Au fost evaluate vasomotia in-device (punctul final primar), pierderea tardiva a lumenului (LLL) si rezultatele clinice la 12 luni, iar autorii ar trebui felicitati pentru completarea unui gol important de cunostinte. Leziunile tratate cu Magmaris au depășit mai frecvent o creștere medie a lumenului coronarian de 3% după administrarea nitroglicerinei la 12 luni, comparativ cu grupul cu stent eluant sirolimus (56,5% față de 33,8%; P=0,010). În studiul ABSORB II, nu s-a observat nicio diferență în reactivitatea vasomotorie la 3 ani după implantarea BVS.7 modificarea diametrului lumenului mediu a fost numeric mai mare cu Magmaris (0,13 mm) comparativ cu absorbantul BVS (0,047 mm).7 Magmaris poate fi, prin urmare, considerat ca fiind primul BRS care îndeplinește una dintre profeții. Cu toate acestea, este îndoielnic din punct de vedere clinic dacă pacienții cu STEMI cu viabilitate adesea limitată în miocardul furnizat ar putea beneficia de această îmbunătățire limitată. Confirmarea la pacienții cu boală coronariană stabilă este justificată.

rezultatele pozitive asupra vasoreactivității sunt umbrite de eficacitatea angiografică dezamăgitoare a Magmaris care depășește cu mult câștigul lumenului prin vasodilatație. LLL s-a ridicat la 0,61 0,55 mm în leziunile tratate cu Magmaris, ceea ce a fost de 10 ori mai mare comparativ cu omologul metalic (0,06 0,21 mm; p=0,001). Un LLL de 0.61 mm nu este acceptabil din punct de vedere clinic în practica actuală, deoarece se traduce în cele din urmă într-o incidență mai mare a TLR viitoare, așa cum se arată în acest studiu (16,2% față de 5,3%; P=0,030) și într-o meta-analiză mare, inclusiv DESs.17 LLL în studiul de față a fost mai mare decât cea raportată în studiul BIOSOLVE II (LLL, 0,39 0,27 mm la 1 an), un studiu care a inclus pacienți cu risc scăzut cu angină stabilă sau instabilă.13 într-un studiu STEMI comparabil, Absorb BVS a fost comparat cu stenturile cu eluare everolimus și a avut ca rezultat un LLL de 4 ori mai mic comparativ cu Magmaris (0,17 0,24 mm).3 leziunile STEMI sunt compuse în mare parte din plăci moi bogate în lipide, cu puțin calciu, astfel încât extinderea unui BRS nu ar trebui să fie o preocupare. În consecință, diametrul minim al lumenului postprocedural a fost doar minim diferit între grupuri (2,55 0,33 mm, față de 2,69 0,39 mm, p=0,024), explicat parțial prin barele mai groase ale Magmaris. Mecanismele plauzibile care explică LLL ridicat rămân speculative în absența imagisticii sistematice intracoronare în cazurile de eșec, care ar trebui să devină obligatorii în studiile pivot ale dispozitivelor. Într-o analiză recentă a tomografiei de coerență optică utilizând date BIOSOLVE II, reculul târziu al schelei a apărut ca principalul motor al restenozei Magmaris, mai degrabă decât hiperplazia Neointimală (adică cauza tipică a absorbției BVS și a restenozei stenturilor metalice).18 reculul târziu poate fi consecința directă a unei pierderi premature a rezistenței radiale și pare adresabil prin modificarea dispozitivului.în mod colectiv, prea multe dintre profețiile privind tehnologia BRS, inclusiv reducerea evenimentelor târzii, rămân neîmplinite până în prezent. Recomandarea clasei IIIC din cele mai recente orientări ale Societății Europene de Cardiologie pare rezonabilă, deoarece BRSs de generație actuală nu sunt pregătite pentru utilizare clinică în afara studiilor bine concepute.19 datorită programului ABSORB, studiului MAGSTEMI (Schela Bioresorbabilă pe bază de magneziu în infarctul miocardic cu supradenivelare de Segment ST) și a diferitelor investigații imagistice intracoronare, limitările cheie sunt bine caracterizate și necesită atenție pentru viitoarele iterații ale dispozitivului. Noile BRSs trebuie să ia în considerare un profil de degradare mai optimizat, cu punctul dulce dintre Absorb BVS (prea extins) și Magmaris (prea scurt). Struturile trebuie să devină mult mai subțiri și potențial mai biocompatibile pentru a permite încapsularea neointimală rapidă și completă înainte de biodegradare fără vasculită și toate acestea prin menținerea sau chiar îmbunătățirea forței radiale și prin respectarea riguroasă a strategiilor de implantare dedicate însoțite de imagistică—o sarcină herculeană, dar nu imposibilă, pentru un viitor cu BRS.

note de subsol