- rezumat
- 1. Introducere
- 2. Raport de caz
- 3.1. Îndepărtarea chirurgicală a pietrelor Salivare din canalul Submandibular
- 3.1.1. Procedura de îndepărtare intraorală
- 3.1.2. Litotripsia
- 3.1.3. Sialolitectomie Laser
- 3.1.4. Sialoendoscopia intervențională
- 3.1.5. Îndepărtarea glandei submandibulare
- Conflict de interese
rezumat
există o incidență crescută a canalului glandei submandibulare care dezvoltă sialoliți. Dintre acestea, sialoliții care ating o dimensiune mai mare de 1,5 cm sunt rare. Aici prezentăm un caz cu un sialolit de dimensiuni anormale în canalul lui Wharton și o trecere în revistă a literaturii despre sialolitii de dimensiuni anormale și diverse considerații anatomice și fiziologice ale canalului care contribuie la incidența mai mare a sialolitului în canal.
1. Introducere
Sialolitul este una dintre cele mai frecvente boli ale glandelor salivare. Se estimează că are o frecvență de 0,15% la populația adultă cu ușoară predilecție masculină . Majoritatea sialolitilor (80-90%) se dezvoltă în glanda submandibulară: 5-10% se dezvoltă în glanda parotidă, iar restul în glandele salivare sublinguale și minore . Sialoliții se găsesc întotdeauna în porțiunea distală a canalului sau la hilul glandei submandibulare cu câteva în parenchim . Staza salivară și vâscozitatea salivară, mai degrabă decât conținutul de calciu al secreției individuale a glandelor salivare, joacă un rol semnificativ în dezvoltarea sa . În mod obișnuit, sialolitul măsoară de la 1 mm la mai puțin de 1 cm. Rareori măsoară mai mult de 1,5 cm. Sialolitele uriașe sunt rare . Căutarea literaturii a găsit 30 de cazuri, fiecare măsurând mai mult de 1,5 cm sau mai mult au fost publicate (Tabelul 1). Scopul acestei lucrări este de a prezenta un caz de sialolit de dimensiuni neobișnuite și de a revizui literatura de specialitate pe sialoliți mari (1,5 cm sau mai mari).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SM, submandibular gland; P, parotid gland; Paren, parenchymal; NR, not reported. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Raport de caz
un pacient de sex masculin în vârstă de 36 de ani a raportat Departamentului de Chirurgie Orală și Maxilo-Facială, Colegiul dentar Mar Baselios, Kothamangalam, plângându-se de durere și umflături în podeaua gurii timp de 1 an. El a dat, de asemenea, un istoric de creștere intermitentă a umflăturii dimineața devreme și a durerii în timpul mâncării, care mai târziu dispare de la sine. Durerea a fost de o varietate moderată pe care pacientul o putea tolera. Nu a existat istoric asociat de febră, stare generală de rău sau senzație de arsură în cavitatea bucală.
la examenul extraoral nu s-au observat rezultate relevante. Examenul Intraoral a relevat o umflătură de mărimea 3-1 cm care se extinde anteroposterior și mediolateral pe podeaua dreaptă a gurii de la frenul lingual până la a doua regiune premolară (Figura 1). Mucoasa suprapusă se dovedește a fi normală, fără obstrucție salivară. La palpare, umflarea sa dovedit a fi greu în consistență și non-subțire. Leziunea nu a fost fixată pe structurile subiacente și nu a fost pulsatilă. Nu a fost detectată nicio descărcare purulentă din orificiul canalului și s-a constatat că fluxul salivar este normal.
Radiographic examination with a panoramic radiograph and occlusal radiograph revealed a radiopaque mass of size 3 × 1 cm extending anteroposteriorly and mediolaterally from the mandibular lateral incisor region to premolar region in the floor of the mouth, suggestive of a sialolith (Figure 2).
după inducerea anesteziei locale, sutura de retragere a fost plasată în jurul canalului distal de piatră, care a fost apoi retrasă anterior. A fost plasată o incizie mucoasă și s-a făcut o disecție atentă a țesuturilor și sialolith a fost localizat. A fost plasată o incizie longitudinală prin peretele superior al canalului deasupra sialolitului și sialolitul a fost evacuat (figurile 3 și 4). Irigarea salină și mulsul glandei au fost făcute pentru a îndepărta orice pietre reziduale mici sau dopuri de mucină. Aproximarea plăgii a fost făcută cu câteva suturi vicryl 3-0. Urmând instrucțiunile postoperatorii, pacientul a fost rechemat după șapte zile pentru revizuire. Vindecarea s-a dovedit a fi satisfăcătoare, iar fluxul salivar s-a dovedit a fi normal, iar pacientul a fost eliberat de simptome.
3. Discuție
Sialolitiaza este o boală rară cu predilecție masculină. Boala poate apărea la orice vârstă, dar apare mai frecvent în deceniile a treia până la a șasea de viață. Glandele submandibulare sunt mai frecvent afectate decât parotidele cu conducta ca loc mai frecvent pentru apariția sialolitului .
potrivit lui Harrison și colab. formarea nucleului sialolitului în glandele submandibulare este secundară sialadenitei și este legată de durata simptomelor sialadenitei . Potrivit acestora, în timpul sialadenitei cronice submandibulare, umflăturile inflamatorii ar duce la obstrucția parțială a unui canal mare cu stagnarea materialului secretor bogat în calciu. Aceasta ar forma un nucleu calcificat și mai târziu, când acesta va crește, va deveni un sialolit.
Figura 5 prezintă semne și simptome care includ umflarea, asimetria anatomică, fluctuația dimensiunii, de obicei debut rapid și rezoluție parțială pe parcursul unei ore până la câteva ore, umflarea glandulară reziduală, scăderea fluxului salivar în comparație cu glanda contralaterală, durerea care se intensifică în timpul mesei sau când fluxul salivar este stimulat, umflarea și eritemul papilei submandibulare pentru pietrele distale și supurație neobișnuită sau celulită localizată .
radiografic poate fi văzută ca o structură radiopatică, care poate fi omogenă sau cu o structură laminată. Unele pot fi, de asemenea, radiolucente . După cum se vede în tabelul 1, fiecare dintre ele a apărut la pacienții de sex masculin; cu excepția unui caz, toate sialolitele de dimensiuni mari au fost localizate în canalul submandibular (94,4%) și doar un caz izolat a fost găsit cu în canalul Stensen al glandei salivare parotide.mai mulți factori par să fie implicați în incidența mai mare a glandei submandibulare comparativ cu parotidul.(1) conducta submandibulară este mai largă în diametru și mai lungă decât conducta Stensen.(2) fluxul salivar în glanda submandibulară este împotriva gravitației.(3) secreția salivară submandibulară este mai alcalină în comparație cu pH-ul salivei parotide.(4) saliva submandibulară conține o cantitate mai mare de proteine mucinice, în timp ce saliva parotidă este în întregime seroasă.(5) Conținutul de calciu și fosfat din saliva submandibulară este mai mare decât în alte glande.
în general, se crede că sialoliții pornesc de la reținerea salivei în conducta salivară. Ultimele studii cu sialoendoscopie au relevat mai multe șanse de retenție a salivei în conducta submandibulară. Căptușeala canalului văzută endoscopic este albă și avasculară, iar conducta ar putea provoca ea însăși obstrucție parțială.
în timpul sialoendoscopiei, unele caracteristici speciale au fost găsite în lumenul și peretele canalului de către Yu și colab. . O structură specială este un mecanism asemănător sfincterului sau o structură asemănătoare mușchilor . Aceasta are o funcție asemănătoare valvei și poate împiedica intrarea corpului străin în conductă, care este situată pe partea anterioară a canalului submandibular, care poate fi legată de formarea sialolitului în glanda submandibulară.
Marchal și colab. a raportat rezultatele examinării a 120 de glande submandibulare, iar sfincterul a fost localizat în primele 3 mm ale canalului lui Wharton. O altă structură specială este o structură asemănătoare bazinului în glanda submandibulară, care se extinde în regiunea hilus pe sialoendoscopie. Se mai numește zonă pelviană sau comă. Poate încetini fluxul de salivă și poate determina sedimentul substanței anorganice să se scufunde și să inducă formarea treptată a unui sialolit dacă există un nidus, cum ar fi un dop de mucus sau un corp străin.
Figura 6 prezintă opțiunile de tratament pentru pacienții cu pietre salivare care includ îndepărtarea prin cavitatea bucală, sialoendoscopia intervențională și rezecția glandei. Alegerea tratamentului depinde de locul, dimensiunea, forma, numărul și calitatea pietrelor.
3.1. Îndepărtarea chirurgicală a pietrelor Salivare din canalul Submandibular
3.1.1. Procedura de îndepărtare intraorală
. Scopul acestei proceduri este de a diseca conducta Wharton, de a o izola și, ulterior, de a îndepărta piatra. Mai degrabă decât căutarea oarbă a țesuturilor moi mobile pentru imobilizarea pietrei acelei porțiuni a podelei orale și a canalului care trebuie expus se face limitând limitele pietrei antero posterior. Aceasta se face prin plasarea a două suturi adânci, una anterioară și una posterioară calcificării. Există o opțiune pentru a face sutura radio opacă prin impregnarea suturii cu ulei iodinizat pentru vizualizare în radiografia ocluzală, astfel încât suturile să poată fi plasate cu precizie.
există o caracteristică anatomică care poate fi utilizată pentru circumscrierea canalului. Plica sublingualis, care este o creastă ridicată a membranei mucoase, este cauzată de proiecția orală a glandei sublinguale și este localizată în podeaua gurii de-a lungul marginii laterale a limbii posterioare frenului lingual. Este strâns aproximat cu cursul anteroposterior al conductei și este situat într-un plan direct deasupra sau ușor lateral față de calea canalului Wharton.
a doua caracteristică anatomică este cursul canalului care urcă progresiv pe măsură ce se deplasează anterior de la glandă la orificiul său; adâncimea la care trebuie plasată sutura poate fi ușor socotită.
după plasarea suturii anterioare sutura posterioară este legată strâns pentru a preveni alunecarea pietrei posterior. Suturile trebuie să aibă o lungime suficientă, astfel încât să fie posibilă apucarea lor manuală, ridicând astfel locul operativ și făcându-l tensionat. Presiunea extraorală suplimentară sub podeaua gurii ajută la ridicarea zonei care trebuie explorată chirurgical. Sutura combinată cu presiunea extraorală va facilita disecția mai precisă și mai simplă a zonei.
regula cardinală în îndepărtarea sialolitului canalului Wharton este că, deoarece sialolitul este localizat intraductal, nu se poate pierde niciodată dacă conducta este localizată mai întâi și suficient de izolată . Reducerea directă a pietrelor din porțiunea longitudinală a canalului este recomandată, deoarece poate duce la macerarea canalului făcând imposibilă sialodochoplastia și poate duce la scurgeri salivare sau stenoză .
există, de asemenea, posibilități ca porțiunile de sialolit să se piardă în țesuturile înconjurătoare, ducând la infecție. Situațiile în care procedura de tăiere nu este doar acceptabilă, ci și recomandată sunt(1)atunci când sialolitul este prezent la orificiul ductal-în această situație o incizie peste piatră va ajuta la extirparea pietrei și, în același timp, va permite o sialodochoplastie, care se face prin suturarea pereților canalului expus la mucoasa adiacentă respectivă după introducerea unei sonde lacrimale în lumenul canalului;(2)atunci când există o piatră mare în glanda submandibulară, împingând glanda în sus și în față, rezultând în proiecția proeminenței pietrei intraoral. Incizia prin mucoasa suprapusă va duce la proiecția proeminenței pietrei intraoral. Incizia prin mucoasă va duce la ieșirea pietrei, deoarece glanda este probabil fibroasă și nefuncțională și este posibil să nu fie necesar un alt tratament.După identificarea și izolarea canalului Wharton și examinarea structurii anatomice semnificative, se face o incizie inițială anterior în zona închisă a suturii. Pe măsură ce conducta urcă anterior, mișcarea sialolitului va fi într-o direcție anterosuperioară, astfel încât treimea anterioară să fie relativ aproape de mucoasa de suprafață. Conducta adiacentă suprafeței mediale a glandei sublinguale a cărei proiecție superioară se manifestă prin plica-sublingualis ridicată. O incizie de 2 cm se face medial și paralel cu plica care se extinde de la cuspidă la a doua regiune bicuspidă. Dacă este făcută lateral, disecția pentru a localiza conducta ar perfora și răni glanda sublinguală, crescând riscul unei ranule orale induse iatrogenic, atenția trebuie să fie acordată medial celui de-al doilea molar în porțiunea mediană a conductei către nervul lingual de trecere. O inserție de preincizie a unei sonde lacrimale în conductă sau o disecție atentă a țesuturilor cu un hemostat de țânțar curbat va avea succes. Purtați disecția doar cu mici abateri medial sau lateral. Suturile de retragere pot fi plasate prin aspectul lateral al țesuturilor mucoasei incizate și legate de dinții adiacenți. Pentru pietrele localizate posterior, incizia mucoasei este extinsă posterior și conducta expusă până când se observă o umflătură. Urmați canalul posterior și identificați și protejați nervul lingual în timp ce trece sub canalul lui Wharton. Plasarea unui hemostat curbat inferior izolează piatra. O incizie longitudinală prin peretele superior al canalului care acoperă sialolitul va duce la evacuarea acestuia. Permeabilitatea canalului este verificată prin introducerea unei sonde lacrimale de dimensiuni bune, care este apoi urmată de irigarea intraductală salină și mulsul glandei implicate pentru a îndepărta orice fragmente mici de piatră reziduală sau dopuri de mucus.
finalizarea procedurii se poate face fie printr-o închidere primară, fie prin sialodochoplastie. Dacă se face închiderea primară, nu suturați peretele canalului incizat, deoarece acest lucru va crește riscul de stenoză. Pentru a reduce gradul de umflare a podelei orale din scurgerea salivară și edemul postchirurgical, este contraindicată o închidere strânsă a mucoasei, iar scurgerile chirurgicale sunt obligatorii. Un risc definitiv pentru această procedură este creșterea severității precondiției stazei salivare și, de asemenea, a riscului de recurență. Acest lucru poate fi evitat printr-o dochoplastie. O nouă deschidere ductală fabricată este recomandată în orice locație din porțiunea orizontală a conductei, atâta timp cât este posterioară sialolitului îndepărtat. Incizia ductală superioară longitudinală este prelungită posterior. Marginile sunt răspândite lateral și fiecare parte este suturată pe mucoasa adiacentă cu două suturi fine absorbabile. Dacă este posibil, o singură sutură este apoi plasată prin peretele superior al canalului la capătul proximal al inciziei ductale longitudinale pentru a angaja mucoasa suprapusă. Ligarea canalului anterior dochoplastiei pentru a forța fluxul salivar prin noua deschidere este opțională. Dilatarea periodică a conductelor și sialagogile vor asigura o nouă deschidere ductală.
3.1.2. Litotripsia
litotripsia cu undă de șoc Electrocorporeală este o tehnică veche folosită ca tehnică neinvazivă. Marmary a raportat pentru prima dată fragmentarea sialolitului folosind unde de șoc în 1986. Mașinile mari cu focalizare foarte largă au reprezentat o problemă la acel moment, dar dezvoltarea mașinilor mai mici a dus la valuri focalizate fin, ceea ce a îmbunătățit eficacitatea acestei tehnici.
Iro și colab. a folosit litotriția undelor de șoc folosind litotripterul piezoelectric pentru a trata 35 de pietre și a constatat că toate pietrele au fost fragmentate, dar au prezentat doar 40% din clearance. Studiu realizat de Yoshizaki și colab. de asemenea, a găsit doar dezintegrarea pietrei în nămol. Cu nevoia de armamentarium avansate și rezultate slabe această tehnică nu pare a fi eficientă ca o metodă viabilă de rutină de management. În loc să o folosească ca tehnică solo, endoscopia intervențională adjuvantă sau intervenția chirurgicală s-au dovedit a fi eficiente în tratamentul sialolitilor.
3.1.3. Sialolitectomie Laser
Azaz și colab. a raportat sialolitectomie folosind laserul Sharplan CO2 pe 47 de pacienți și a constatat că tratamentul are rezultate excelente, aproape fără sângerare, sperii minime și puțin disconfort în perioada de vindecare. Dar nu există nici un avantaj suplimentar față de managementul chirurgical convențional. Fiind o procedură oarbă, cu gradul de distrugere a țesuturilor necunoscute și necesitatea unui echipament specializat, cu absența unui beneficiu clar și cu posibilitatea unor efecte dăunătoare, această procedură nu pare a fi o tehnică fezabilă pentru îndepărtarea sialolitilor.
3.1.4. Sialoendoscopia intervențională
sistemul endoscopic include sialoendoscopia diagnostică și intervențională, un dilatator papilar, forceps, coș de sârmă de prindere (3-6 fire) și un litotripter electrohidraulic. Anestezia locală se face prin blocarea nervului lingual și perfuzia a 2% lignocaină prin orificiu. Endoscopul este clătit intermitent cu o soluție de clorură de sodiu 0,9%. Acest lucru dilată ușor conducta, curăță vederea endoscopului și îndepărtează puroiul, resturile și sângele ocazional.
dispozitivul este introdus prin orificiul canalului Wharton sau printr-o mini incizie în orificiul sau partea anterioară a canalului; papila este dilatată cu dilatatori cu diametru în creștere. Prima procedură este diagnosticarea și poate explora temeinic sistemul ductal. Când piatra este localizată, este necesară endoscopia intervențională. Pietrele rotunde mici pot fi îndepărtate prin fire sau forceps. Pietrele mai mari trebuie fragmentate și apoi îndepărtate prin fire sau forceps. Când există doar stenoză, se poate face dilatarea balonului canalului și dacă sunt prezente dopuri de mucină, acestea pot fi îndepărtate prin forceps sau spălate prin lavaj continuu prin endoscop. Sialoendoscopia intervențională și operația pot fi utilizate în comun pentru a trata mai multe pietre. Rezultatele tratamentului inițial se dovedesc a fi satisfăcătoare, dar rezultatele pe termen lung nu sunt încă explorate.
3.1.5. Îndepărtarea glandei submandibulare
îndepărtarea glandei este indicată numai atunci când pietrele mici sunt prezente în porțiunea verticală a canalului de la zona virgulei până la hilus sau în interiorul glandei în sine, care nu sunt accesibile chirurgical intraoral și produc simptome obstructive . Cu disponibilitatea endoscopului intervențional, chiar și acest lucru poate fi evitat.
Conflict de interese
autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.