Terapia Cognitiv Comportamentala pentru tulburarile bipolare
Francisco Lotufo Neto
Departamentul de Psihiatrie al Universitatii din s școala de Medicină a Universității din S. Paulo
corespondență
rezumat
sunt descrise obiectivele și principalele tehnici de terapie cognitiv comportamentală pentru tratamentul pacienților cu tulburare bipolară.
cuvinte cheie: terapie cognitivă,tulburare bipolară/ terapie; tulburare bipolară / Psihologie; tulburări de dispoziție; Psihoterapia
introducere și Obiective
tulburarea bipolară (BD) are o componentă biologică puternică și este tratată în principal cu stabilizatori de dispoziție. Cu toate acestea, rolul psihoterapiei în tratamentul BD este considerabil, iar potențialul acestui tratament a fost puțin explorat. Ne confruntăm cu o boală cronică, care trebuie monitorizată și controlată pe toată durata vieții pacientului. Prin urmare, cooperarea pacientului este importantă, iar terapia poate fi de ajutor. Sindromul este influențat de factorii de stres și are consecințe psihosociale și interpersonale semnificative, pe lângă faptul că are un impact negativ asupra calității vieții pacientului. Un procent semnificativ de pacienți cu BD nu răspund bine la tratamentele actuale, chiar și atunci când aderă la regimurile lor de tratament și continuă să prezinte faze, ca să nu mai vorbim de alte probleme precum stigmatul, demoralizarea și problemele familiale, precum și dificultățile și conflictele psihodinamice cu care ne confruntăm cu toții. Există un câmp larg deschis pentru tratamentul cu psihoterapie.1
obiectivele terapiei comportamentale cognitive (TCC) pentru pacienții cu BD:
1) educarea pacienților, a familiei și a prietenilor despre BD, tratamentul și dificultățile asociate bolii
2) pentru a ajuta pacientul să joace un rol mai participant în tratamentul
3) pentru a preda metode de monitorizare a apariției, severității și evoluției simptomelor maniaco-depresive.
4) pentru a facilita respectarea tratamentului
5) pentru a oferi opțiuni nonfarmacologice pentru a face față gândurilor, emoțiilor și comportamentelor problematice.6) pentru a ajuta pacientul să controleze simptomele ușoare fără a fi nevoie să modifice medicamentul.7) pentru a ajuta pacientul să facă față factorilor de stres care pot fie să interfereze cu tratamentul, fie să precipite episoadele maniacale sau depresive.
8) pentru a încuraja pacientul să accepte boala
9) pentru a reduce trauma asociată și stigmatul.
10) pentru a crește efectul protector al familiei.
11) pentru a preda strategii pentru a face față problemelor, simptomelor și dificultăților.
există diferențe între TCC și psihoterapia tradițională, Cele mai multe legate de faptul că, în TCC, pacienții nu sunt de obicei în faza acută a bolii. Este destul de dificil pentru un pacient să urmeze terapie în timpul maniei. O formă mai instructivă este prezentată prin CBT, unele tehnici sunt pur și simplu predate și programul pentru fiecare sesiune poate fi sau nu determinat printr-un protocol. Cu toate acestea, în niciun caz terapia tradițională nu este ignorată.
fazele tratamentului
pentru pacienții cu BD, TCC constă întotdeauna dintr-un număr de faze. Deoarece BD este o tulburare cronică, elementul educațional este important în facilitarea cooperării. Pacientul este încurajat să pună întrebări cu privire la tulburare, cauzele și tratamentul acesteia. Ca în orice tip de terapie cognitivă, este prezentat modelul cognitiv și pacientul învață să identifice și să analizeze modificările cognitive, precum și gândurile automate și distorsiunile gândirii, care apar în depresie și manie. Problemele psihosociale și interpersonale sunt discutate și sunt predate tehnici pentru o mai bună abordare a acestor probleme. Pentru exemple, a se vedea „Problemas e Treino de habilidades Sociais” („probleme și formarea abilităților sociale”) de Hawton & Kirk.2
este important să se creeze o alianță terapeutică și să se promoveze participarea activă a Clientului la tratament. Prin urmare, este esențial să împărtășim filozofia sau logica pe care se bazează tratamentul stabilit, să discutăm orice preocupări cu privire la tratament, să negociem planuri terapeutice și să inițiem tratamentul ales de pacient.
atenția acordată familiei este un element important al alianței terapeutice. Terapeutul ar trebui să discute simptomele și formele de tratament, precum și așteptările pentru viitor, cu familia. Trebuie luat în considerare faptul că familia trebuie, de asemenea, să facă față durerii și suferinței, iar terapeutul ar trebui să creeze o atmosferă propice pentru asta. În plus, trebuie acordată atenție copiilor mici, deoarece, într-o criză, pot fi uitați și pot fi speriați sau chiar neglijați.
este esențial ca pacientul să decidă cine trebuie implicat în tratament. Acest lucru va fi util dacă pacientul este în cele din urmă spitalizat sau pentru a decide cine ar trebui să păstreze cardurile de credit și carnetul de cecuri și să aibă grijă de alte detalii importante.
când un individ este sfătuit să aibă o tulburare cronică, semnificația acestei revelații poate varia de la individ la individ.
terapeutul trebuie să-și amintească întotdeauna să discute această problemă, la debutul și pe parcursul tratamentului. Pacientul poate fi îngrijorat de incapacitatea cronică; rolul evenimentelor de viață și al stresului în declanșarea de noi episoade, utilizarea pe viață a medicamentelor, problema ereditară (căsătoria și nașterea copiilor), sarcina și alăptarea.
aderența la tratamentul medicamentos trebuie discutată în terapie, deoarece pacienții sunt de obicei necooperanți. Nonaderența poate fi cauzată de prejudecăți, concepte eronate, probleme în alianța terapeutică, efecte secundare, niveluri greșite ale dozei, uitarea de a lua medicamente, Administrarea mai mult decât doza prescrisă, administrarea medicamentelor prescrise familiei sau prietenilor, confuzia programului de medicamente, consumul de alcool sau droguri, administrarea altor medicamente care interferează cu stabilizatorii de dispoziție (diuretice, antiinflamatoare) sau lipsa resurselor pentru a plăti tratamentul. Psihopatologia severă și tulburările de personalitate sunt predictive ale neaderenței la tratament.3
tehnici de monitorizare a simptomelor
Un alt element important al psihoterapiei este identificarea timpurie a debutului unei faze, astfel încât să poată fi controlată eficient prin intervenție, prevenind astfel problemele și spitalizarea. Acest lucru se face prin predarea pacienților și familiilor pentru a identifica și monitoriza simptomele tulburării. O serie de tehnici pot ajuta în acest proces.3
cartografierea vieții este o tehnică utilizată pe scară largă în psihoterapie. În această tehnică, pacientul trasează o linie pe o bucată de hârtie, identificând cu urcușuri, coborâșuri și culori cursul vieții și bolii sale. Pacientul poate nota numărul, secvența, intensitatea și durata fazelor depresive și maniacale, impactul tratamentului și evenimentele importante. Aceasta oferă pacientului o viziune mai largă asupra evoluției bolii, a factorilor de stres și a influenței tratamentului.
identificarea simptomelor este menită să ajute persoana și familia să identifice simptomele specifice ale fazelor depresive și maniacale, să diferențieze stările de dispoziție normale și patologice, să fie conștienți de situația clinică și să facă față conflictelor familiale, în care problema este adesea atribuită bolii pacientului. În plus, terapeutul va ajuta pacientul să înțeleagă ce schimbări de viață să se aștepte în timpul depresiei și maniei, precum și cum se poate schimba modul în care se vede pe sine, pe ceilalți și pe viitor. Vor observa sau vor realiza alții ce se întâmplă? Ce vor spune oamenii? Simptomele maniacale și depresive sunt revizuite, identificând care au apărut la debutul fazei. În cele din urmă, terapeutul solicită asistență familiei (descriind diferența dintre momentul în care pacientul este într-o stare normală și când începe să se simtă rău).
indicatorii comportamentului normal includ următoarele abilități: să stai și să citești o carte sau un ziar pentru o perioadă îndelungată, fără să te simți plictisit; să fii un bun ascultător într-o conversație socială; să nu testezi limitele sociale sau să-ți asumi riscuri; îndeplinirea sarcinilor fără a deveni distras; să nu devii prea anxios sau preocupat de cerințele zilnice (responsabilități, obligații financiare etc.); să te bucuri în momente de liniște și seninătate; să dormi bine noaptea și să accepți critici constructive fără să te enervezi.
următoarele sunt simptomele inițiale tipice ale maniei sau hipomaniei:4
1) scăderea nevoii de somn
2) scăderea bruscă a anxietății
3) niveluri ridicate de optimism, cu puțină planificare
4) nevoia de a relaționa cu oamenii, dar cu puțină capacitate de a asculta
5) scăderea concentrației
6) creșterea libidoului cu raționalitate diminuată și capacitate de jenă
7) obiective mai ambițioase, dar cu sistematizarea scăzută a sarcinilor
un alt instrument starea de spirit grafic. Permite pacientului să monitorizeze schimbările zilnice ale dispoziției, gândirii și comportamentului, precum și să ajute la identificarea fluctuațiilor de dispoziție sau activitate și a simptomelor subsindromale, pentru a solicita ajutor și consiliere atunci când este cazul. Graficul trebuie adaptat la particularitățile profilului clinic al pacientului.
probleme întâlnite în fazele maniacale
unele probleme sunt frecvente în faza maniacală și pacientul poate beneficia de învățarea câtorva tehnici pentru a le trata mai bine.3-4 de exemplu, pentru a crește interesul și a îmbunătăți ideile și activitățile, graficul stării de spirit ar putea fi utilizat pentru a identifica debutul fazei în timp ce poate fi încă controlat, pentru a ghida persoana în alegerea activităților care pot avea succes (scopul poate fi și limitarea activităților), pentru a stabili un program de activități (inclusiv somnul și mâncarea), pentru a determina prioritățile și pentru a evalua cheltuielile cu energia. O altă problemă de importanță crucială este pierderea somnului. Se știe că o noapte fără somn poate iniția o fază maniacală. Această problemă necesită crearea unui program de igienă a somnului care încurajează obiceiurile adecvate, evitând stimulii excesivi (exerciții fizice, cofeină etc.) și inclusiv tehnici și strategii de relaxare și de abordare a preocupărilor (de exemplu: întocmirea listelor și a programelor și revizuirea acestora).
o altă problemă este iritabilitatea, care s-ar putea transforma în agresivitate. Terapeutul ar trebui să învețe pacientul să recunoască iritabilitatea ca simptom maniacal sau depresiv și să ajute persoana să dezvolte răspunsuri alternative, mai degrabă decât reacții. De exemplu, un terapeut ar putea sugera că, atunci când se confruntă cu o situație potențial iritantă, pacientul încearcă să recunoască iritabilitatea înainte ca aceasta să crească, să nu spună nimic și să părăsească locul pentru o vreme sau (dacă nu poate rezista exprimării iritației) să exprime empatie pentru sentimentele altora și să-și ceară scuze.
o problemă suplimentară este hipersensibilitatea la respingere și critică. Familia ar trebui să observe când pacientul este enervat și ar trebui să reacționeze, luând în considerare perspectiva pacientului. Atunci când există cheltuieli extravagante, ar trebui investigată natura unui astfel de act și dacă pacientul este capabil să-l controleze, iar pacientul trebuie verificat pentru alte simptome maniacale.
o serie de modificări cognitive apar în timpul maniei. Acestea includ optimism exagerat, iluzii de grandoare, gânduri paranoice, presiune de a vorbi, curse și gânduri dezorganizate, schimbări cantitative în percepție, resentimente din cauza lipsei de încredere că terapeutul și familia au un interes real pentru bunăstarea pacientului. Alte distorsiuni negative sunt frecvente și duc la comportamente inadecvate:
1) impuls sexual crescut și ideea că interesul sexual este reciproc de către alții
2) crezând că alții sunt prea lent
3) prematur se deplasează la partea de sus a lanțului de comandă
4) având o atitudine sarcastică și de a face comentarii nepotrivite
5) supraestimarea aprecierea pe care alții au pentru ideile sale
6) considerându-i pe cei care nu acceptă ideile sale ca p> 7) gândindu-se că el sau ea nu are nevoie de medicamente pentru a se simți bine
8) gândindu-se că el sau ea are întotdeauna dreptate, nu ia opiniile 9) trăind în prezent, pentru că „mâine va fi și mai bine”
aceste distorsiuni cognitive în manie îl determină pe individ să subestimeze riscurile, precum și să exagereze posibilitățile de câștiguri și să îndrepte lucrurile. Mai mult, pacientul este probabil să creadă că este mai norocos, să supraestimeze abilitățile, să minimizeze problemele de viață și să aprecieze satisfacția imediată.
tratarea factorilor de stres
un alt aspect important este de a învăța pacientul să facă față mai bine evenimentelor stresante din viață. Mai multe dintre aceste probleme sunt bine descrise în terapia interpersonală. Acest tip de terapie abordează probleme precum doliul morții cuiva, conflictele cu cunoscuții apropiați, schimbările în rolul existențial, deficitele capacității sociale, pierderea noțiunii că este un individ sănătos și problemele de relație dintre adolescenți și părinții divorțați cu privire la noile familii.
aceste probleme pot contribui la agravarea și menținerea depresiei și sunt de obicei prezente la sau sunt agravate de debutul fazelor maniacale. Pacientul ar trebui să învețe să definească și să evalueze prioritățile și să se gândească la modul în care au fost rezolvate problemele din trecut. Terapeutul ar trebui să sugereze intervenții care nu au fost încercate anterior, să respecte inteligența și inventivitatea pacientului, precum și să analizeze obstacolele în calea schimbărilor. Tehnicile de rezolvare a problemelor sunt foarte utile și ar trebui, de asemenea, predate. Formarea abilităților sociale este un instrument esențial, predând autoafirmarea și strategiile comportamentale de bază pacienților cu profiluri severe și vieți sociale foarte compromise.
probleme în fazele depresive
problemele caracteristice sunt prezentate și în fazele depresive.4-5 în cazurile de vinovăție combinate cu inerția și comportamentul letargic, este important să analizăm explicațiile personale distorsionate pentru inerție, să o vedem ca pe un simptom și nu ca pe un defect de caracter și să direcționăm energia disponibilă a pacientului spre posibil și cel mai important.
iată câteva tehnici utile: realizarea unui program de activități; concentrarea pe sarcini esențiale (plata facturilor, curățarea casei, efectuarea de apeluri telefonice importante etc.); împărțirea sarcinilor în pași mai mici și începând cu cele care sunt mai susceptibile de a avea succes; stabilirea unor obiective realiste; realizarea unei liste de activități plăcute și implicarea în aceste activități.
unii pacienți depresivi își stabilesc obiective nerealiste. Acești pacienți pot beneficia de evaluarea propriilor modele auto-stabilite, determinarea timpului necesar pentru a finaliza o anumită sarcină, planificarea sarcinilor realiste și analizarea schemelor cognitive pentru a face față perfecționismului și incompetenței.
mulți pacienți își pierd capacitatea de a experimenta plăcerea și nu se angajează în activități de agrement. O astfel de activitate crește posibilitatea remedierii. Prin urmare, divertismentul trebuie prescris, iar pacientul trebuie încurajat să facă o listă de activități plăcute, să învețe să facă față gândurilor negative care împiedică percepția aspectelor pozitive și să învețe să gestioneze respingerea, anxietatea și eșecul.
mulți pacienți au dificultăți în concentrarea sau luarea deciziilor. Astfel de pacienți prezintă de obicei lipsa capacității mentale de a organiza abundența percepută de opțiuni; incapacitatea de a genera idei (desenarea unui gol) și obiceiul de a cântări avantajele și consecințele fiecărei opțiuni fără a ajunge la o concluzie. În cazurile mai severe, pacienții pot considera util să ceară altcuiva să ia decizia pentru ei sau să ia decizia în avans. Astfel de pacienți pot beneficia de relaxarea și reducerea distragerilor mediului, precum și de a face doar o parte a sarcinii, de a învăța să analizeze avantajele și dezavantajele și de a analiza anticiparea consecințelor catastrofale ale alegerilor lor.
pacienții depresivi prezintă gânduri automate, precum și reguli și credințe distorsionate, care duc la neputință și idei suicidare. Următoarele sunt câteva exemple:4
1) problemele mele sunt enorme și singura modalitate de a le rezolva este să-mi pun capăt vieții.
2) sunt o povară pentru toată lumea; ar fi mai bine dacă m-aș îndepărta.
3) Mă urăsc; merit să mor.
4) numai moartea poate atenua durerea mea.5) sunt atât de supărat pe toată lumea că am de gând să mă sinucid doar pentru a le da o lecție.
ideea suicidară este întotdeauna o prioritate de tratament. Acest lucru ar trebui discutat și letalitatea evaluată. Terapeutul ar trebui să ajute pacientul să-și reconstruiască gândurile, asistând pacientul în evaluarea opțiunilor într-un mod specific, mai degrabă decât într-un mod radical negativ.
persoanele cu tulburare bipolară pot prezenta diverse probleme de comunicare. Una dintre acestea este cauzată de hipersensibilitate, în care sentimentele pacientului sunt ușor rănite, iar criticile și respingerea sunt anticipate. Când acești pacienți simt sau se așteaptă la respingere, reacțiile lor (tristețe, furie, vinovăție sau jenă) sunt disproporționate. Terapeutul ar trebui să învețe strategii pentru a face față furiei și pentru a evalua validitatea gândurilor și ipotezelor făcute de pacient. De asemenea, este important să învățăm familia să înțeleagă problema din perspectiva pacientului, mai degrabă decât să reacționeze la ea.metodele Simple, cum ar fi învățarea pacienților cum să asculte, să repete ceea ce a fost înțeles, să ceară confirmarea și să vorbească clar și specific, pot fi foarte valoroase.
1. Juruena MF. Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipolar. Rev Psiquiatr Cl. 2001;28(6):322-30.
2. Hawton K, Kirk J. soluție de probleme. În: Hawton K, SALKOVIKIS PM, Kirk J, Clark DM. Terapia comportamentala cognitiva para transtornos psiqui unixtricos: um guia PR unixtico. S Inkto Paulo: Martins Fontes; 1997.
3. Basco M, Rush AJ. Terapia cognitiv-comportamentală pentru tulburarea bipolară. New York: Guilford; 1996.
4. Newman CF, Leahy RL, Beck AT, Harrington NR, Gyulai L; Asociația Psihologică Americană. Tulburarea bipolară: o abordare cognitivă. Washington (DC): Asociația Americană de Psihologie; 2002.
5. Greenberger D, Padesky CA. A mente vencendo o umor. Porto Alegre: Artmed; 1999.