- Pasul 1 – marcarea clapei și designul inciziei
- Pasul 2 – Mastoidectomia și tympanotomia posterioară
- Pasul 3 – sonda receptorului implantului cohlear forați cu găuri de fixare
- Pasul 4 – Cohleostomia
- Pasul 5 – legarea implantului și inserarea electrodului
- Pasul 6 – telemetrie, închidere și radiografie
Pasul 1 – marcarea clapei și designul inciziei
incizia Postauriculară se vede în imaginea de mai jos.
incizie Postauriculară pentru implant cohlear. odată ce pacientul este anesteziat corespunzător,pliul postauricular este infiltrat cu 1% lidocaină cu 1/100.000 epinefrină. La Centrul autorilor, părul minim sau deloc este ras. Pentru a stabili unde se va afla receptorul implantului cohlear, se trasează o linie imaginară prin cantul lateral al ochiului prin canalul extern și posterior în regiunea retromastoidă. Apoi, chirurgul vizualizează o linie aproape perpendiculară care se deplasează de-a lungul zonei postauriculare tangențială cu linia la care helixul atinge regiunea retroauriculară. Cadranul posterior-superior marcat de unghiul creat de aceste linii intersectate este regiunea în care ar trebui să fie forată sonda receptorului implantului. Deoarece toate cele 3 dispozitive de implant cohlear aprobate de FDA disponibile în comerț au un procesor în spatele urechii (BTE), trebuie luată în considerare camera pentru un dispozitiv BTE; prin urmare, o machetă a unui BTE poate fi utilă.incizia care este acum standard în centrul autorilor, precum și în multe altele, este o linie de-a lungul pliului postauricular, cu o extensie mică sau deloc superioară zonei purtătoare de păr. După efectuarea unei incizii și transportarea acesteia până la nivelul fasciei temporale superioare și la nivelul periostului mastoid, se dezvoltă clape supraperiostale anterioare și posterioare. Ridicați anterior un lambou periostal bazat anterior, inclusiv fascia temporală, până când coloana vertebrală a Henle este identificată. Folosind o machetă a receptorului implantului, marcați poziția de-a lungul regiunii mastoide pentru implantul cohlear și lăsați loc pentru un procesor BTE. Marcați acest punct cu albastru de metilen înainte de incizie sau cu un stilou de marcare direct pe os după ridicarea clapei periostale.
atenția este apoi îndreptată spre mastoidectomie.
Pasul 2 – Mastoidectomia și tympanotomia posterioară
Mastoidectomia este văzută în imaginea de mai jos.
, precum și abordarea adânciturii faciale. Atenția este acum îndreptată spre marcarea locului pentru găurirea puțurilor de implant. folosind un burr de tăiere mare (6 mm), irigarea prin aspirație și un microscop de mare putere, efectuați o mastoidectomie cu grijă pentru a evita saucerizarea standard și scheletizarea unghiului sinodural, mastoideul tegmen și sinusul sigmoid. Lăsarea osului peste aceste zone este importantă pentru a permite reținerea cablurilor implantului. Subțiați canalul posterior osos și deschideți Antrul și identificați canalul semicircular orizontal. Folosind un burr de tăiere de 3 mm, subțiați peretele canalului și identificați incusul. Cu o burr de diamant de 2 mm, scheletizați nervul facial în porțiunea sa descendentă, identificați chorda tympani și începeți timpanotomia posterioară.
deschideți adâncitura facială pe scară largă cu burr-ul diamantului de 2 mm și irigarea prin aspirație abundentă, cu grijă să lăsați osul peste nervul facial. Pe măsură ce locașul este deschis, identificați tendonul stapedial și suprastructura stapes. Apoi, identificați nișa ferestrei rotunde inferior. Dacă vizualizarea ferestrei rotunde este dificilă, îndepărtați osul anterior și medial la nervul facial cu burr-ul diamantului și rotiți (avionul) patul pacientului spre chirurg pentru a permite vizualizarea ferestrei rotunde. În unele circumstanțe de vizualizare slabă a ferestrei rotunde, o abordare extinsă a adânciturii faciale, care necesită sacrificarea chorda tympani în regiunea sa inferioară, poate fi de ajutor. Din nou, aveți grijă să evitați orice rănire a membranei timpanice, care este doar laterală la chorda tympani. Irigați bine rana și identificați și confirmați vizualizarea clară și accesibilitatea membranei ferestrei rotunde. Apoi, îndreptați atenția spre locul receptorului bine.
Pasul 3 – sonda receptorului implantului cohlear forați cu găuri de fixare
imaginea de mai jos prezintă crearea găurilor de fixare cu găurirea puțului.
odată ce mastoidectomia a fost finalizată, plasați o machetă chirurgicală a implantului și identificați poziția pentru forarea puțului, de obicei posterioară și superioară locului mastoidectomiei. La copii, craniul nu este suficient de gros pentru a atinge în mod fiabil o adâncime care să permită plasarea completă a implantului cohlear; prin urmare, poate fi creată o insulă durală. Folosind un stilou de marcare, conturați macheta și găuriți puțul pentru a scheleta osul până la nivelul dura.
folosind un burr de diamant, îndepărtați osul din jurul perimetrului puțului pentru a expune dura și pentru a permite mobilitatea insulei durale a osului. Odată ce macheta chirurgicală a receptorului poate fi complet încastrată în puțul osos, creați găuri de legătură durală. Folosind un retractor de creier pentru a proteja dura și un mic burr de tăiere, creați 4 găuri de legare. Așezați 2-0 suturi neabsorbante prin orificiile de legare și țineți suturile deoparte cu cleme de țânțari. Irigați bine rana. Gestionați sângerarea cu cauterizare. Apoi, îndreptați atenția spre locașul facial.
Pasul 4 – Cohleostomia
imaginea de mai jos descrie cohleostomia.
se efectuează Cohleostomia (colțul din stânga sus) înainte de plasarea implantului în puțul receptorului (fotografia principală). recomandările pentru dimensiunea cohleostomiei date de un număr de producători de implante cohleare diferite variază. Indiferent de tipul de implant, autorul folosește o cohleostomie mică, care se realizează cu 1 mm inferior și posterior suprastructurii scării pe promontoriul cohlear. Acest lucru se realizează cu o burr de diamant de 1 mm. Odată ce rândul bazilar este vizualizat, orice os din osificare poate fi forat și îndepărtat în continuare cu scobitori. Aveți grijă să utilizați irigarea și aspirația pentru a evita rănirea termică a nervului facial. Arborele rotativ al burghiului este întotdeauna ținut departe de nervul facial. Monitorizarea nervului Facial este utilizată în mod obișnuit și este utilă în circumstanțele în care sunt prezente variații ale anatomiei normale a nervului facial. În plus, din perspectiva confortului pacientului și chirurgului și din motive medicolegale, utilizarea monitorului nervului facial în cazurile de rutină este înțeleaptă.
Pasul 5 – legarea implantului și inserarea electrodului
inserarea electrozilor este văzută în imaginea de mai jos.
odată ce electrozii sunt plasați în cohleostomie și plumbul electrodului extracochlear este plasat sub mușchiul temporal, poate începe închiderea țesutului periostal. odată ce cohleostomia a fost realizată în mod satisfăcător, rana este irigată din nou. Aduceți implantul cohlear în câmp numai după ce vă asigurați că nu mai este necesară cauterizarea cu electrocauterizare. Apoi, fixați implantul cohlear în puț și legați-l. Dacă se utilizează dispozitivul Clarion, un instrument de inserție poate facilita inserarea implantului. Utilizați o grefă de fascia temporală pentru a împacheta locul cohleostomiei. Folosind dispozitivul Nucleus 24 Freedom, matricea implantului cohlear este ținută cu forceps fără dinți și introdusă parțial în scala tympani. În acest moment, se efectuează tehnica de introducere off-stylet, iar stiletul este îndepărtat.
dacă rezistența este îndeplinită, luați în considerare reintroducerea virajului bazilar al cohleei pentru osificare și / sau deschideți cohleostomia în continuare înainte de îndepărtarea stiletului. Dacă se utilizează dispozitivul Clarion, reîncărcați cu atenție instrumentul de inserție și, în ambele cazuri, evitați forțarea unui implant cohlear atunci când rezistența este îndeplinită. Aveți grijă să nu răniți sau să îndoiți din greșeală rețeaua de electrozi în acest moment. Uneori este necesară introducerea parțială. Apoi, asigurați implantul cohlear în puț și trageți porțiunea receptorului silastic al dispozitivului sub o clapetă temporală sau pericraniană. Asigurați plumbul electrodului în defectul mastoidectomiei.
spuma de Gel poate fi utilizată pentru a fixa plumbul în jgheabul forat între puț și locul mastoidectomiei și poate fi utilizată pentru a ajuta la securizarea plumbului 1 al dispozitivului Nucleus 24, care este ascuns sub fascia temporală. Cu cele mai multe dispozitive de implant cohlear multicanal disponibile în comerț, faceți planuri pentru testarea impedanței și telemetria cu răspuns neural (NRT) înainte de închidere.
Pasul 6 – telemetrie, închidere și radiografie
o închidere periostală etanșă la apă este văzută în imaginea de mai jos.
se efectuează o închidere periostală etanșă la apă, iar închiderea pielii începe cu o linie de sutură absorbabilă subcutanat. așezați clapeta pielii înapoi peste dispozitivul de implant cohlear. Folosind un dispozitiv de telemetrie sterilă intraoperatorie, efectuați testarea impedanței pentru integritatea implantului. Pentru sistemele MED-EL, Clarion și Nucleus, testarea impedanței și NRT sunt efectuate în mod obișnuit. După confirmarea integrității electrozilor, inițiați închiderea. De obicei, clapeta periostală este închisă peste locul mastoidectomiei și implantul cohlear cu suturi absorbabile. Întoarceți și închideți clapeta pielii cu suturi întrerupte subcutanate și o sutură absorbabilă subcutanată-subcuticulară. Așezați Steri-benzi cu o tinctură de benzoină; puneți și un pansament mastoid. În acest moment se pot obține filme simple anteroposterioare pentru a documenta plasarea intracochleară a matricei de electrozi.
treziți și extubați pacientul; apoi, întoarceți pacientul în camera de recuperare. Înainte de externarea pacientului de la o intervenție chirurgicală de aceeași zi, echipa de Audiologie se întâlnește cu familia, furnizează documente de implant cohlear și face planuri pentru stimularea și cartografierea inițială, care are loc la 3-5 săptămâni postoperator.