Tratamentul cu Botox al durerii cronice refractare la nivelul spatelui

studiile indică faptul că un protocol de tratament specific care utilizează neurotoxina botulinică A poate oferi o reducere susținută a durerii cronice refractare la nivelul spatelui pentru aproximativ 50% dintre acești pacienți.

durerea lombară este a doua cauză a vizitelor de birou ale medicului în Statele Unite, a doua doar la infecțiile tractului respirator.1 durerea cronică scăzută a spatelui este o problemă majoră de sănătate care provoacă medicul practicant mai mult ca niciodată, mai ales de la retragerea recentă a mai multor inhibitori Cox 2 de pe piață din cauza efectelor secundare inacceptabile.

în acest articol, autorul discută experiența cu toxina botulinică A (Botox-Allergan Inc) în tratarea durerii cronice, refractare a spatelui. Două studii, descrise mai jos, indică ameliorarea durerii la 50% dintre pacienții tratați cu acest protocol. Protocolul de tratament este descris în detaliu în urma rezultatelor studiului.

următoarele două studii sunt singurele studii prospective care au evaluat efectul toxinei botulinice A în durerile lombare cronice, refractare:

un studiu randomizat, controlat cu placebo, dublu orb2

între anii 1998 și 2000, autorul a efectuat un studiu randomizat, controlat cu placebo, dublu orb, la 31 de pacienți adulți cu cronică (>șase luni), dureri lombare unilaterale. Acest studiu a fost realizat pe baza observațiilor umane raportate și a datelor animale care au indicat un efect analgezic pentru Botox. În special, mai multe studii randomizate, orbite ale subiecților umani au arătat că injectarea Botoxului în mușchii gâtului a redus semnificativ durerea gâtului.3-5 date recente despre animale au sugerat, de asemenea, o varietate de funcții analgezice pentru Botox, inclusiv:

1. reducerea spasmului muscular datorită blocării eliberării acetilcolinei din veziculele pre-sinaptice,
2. scăderea eliberării neurotransmițătorilor durerii (substanța P și bradikinina) din ganglionii rădăcinii dorsale,6
3. reducerea descărcării fusului muscular care duce la scăderea sensibilizării centrale,7 și
4. scăderea descărcării neuronilor simpatici8 posibil întrerupând rolul sistemului nervos simpatic în menținerea durerii cronice.

în studiul autorului, nivelul durerii și influența acesteia asupra activităților vieții zilnice au fost evaluate la fiecare pacient folosind scala analogică vizuală (VAS) și chestionarul Oswestry Low Back Pain Questionnaire (OLBPQ). Valorile au fost documentate la momentul inițial, la 3 săptămâni și la 2 luni după injectarea cu Botox.

rezultatele studiului 1: Rezultatele au fost interpretate ca un răspuns semnificativ dacă a existat fie o scădere cu 50% sau mai mult a intensității durerii descrisă de VAS, fie o îmbunătățire în două etape sau mai multe în cel puțin o funcție (așezat, în picioare, mers pe jos etc.) în OLBPQ în plus față de îmbunătățirea unui subset de durere. Rețineți că OLBPQ are 10 subseturi, fiecare cu șase pași variind de la funcția normală la disfuncția totală. Doza totală injectată a fost de 200 unități/pacient. Detaliile preparării Botoxului și tehnica injectării—similare atât în studiile orbite, cât și în cele prospective—sunt prezentate la sfârșitul acestui articol.douăzeci și opt din 31 de pacienți au finalizat evaluarea de două luni. La două luni, 9 din 15 (60%) pacienți din grupul cu botox au prezentat o reducere semnificativă a intensității durerii (VAS) față de 2 din 16 (18,8%) în grupul de control (soluție salină) (p=0,011). O îmbunătățire a activităților vieții zilnice (OLBPQ) a fost observată la 10 din 15 (66%) din grupul Botox față de 3 din 16 (18,8%) în grupul salin (P=0,009). Niciun pacient nu a prezentat reacții adverse.

studiu prospectiv de 14 luni care evaluează beneficiile și siguranța tratamentului repetat cu Botox al mușchilor paraspinali în durerile lombare cronice refractare

Acest studiu prospectiv pe termen lung a început în 2002 și, ca și primul studiu, a fost realizat la Walter Reed Army Medial Center, Washington, DC. Planul acestui studiu și rezultatele sale din primele șase luni (cu evaluare după al doilea tratament) au fost detaliate într-o comunicare anterioară.9 pe scurt, efectul botoxului a fost evaluat asupra durerii cronice de spate (> 6 luni) la 75 de pacienți. Tehnica administrării Botox a fost similară cu studiul orb menționat mai sus (vezi mai jos). Toți pacienții au avut un RMN pentru a exclude o patologie care necesită o intervenție chirurgicală urgentă. Fiecare dintre următoarele scale de evaluare a fost utilizată la momentul inițial și la 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 și 14 luni:

• intensitatea durerii: VAS (scala analogică vizuală)
• frecvența durerii: PIQ (Pain impact questionnnnaire)
• activități de zi cu zi OLBPQ (Oswestry low back pain questionnaire)
• percepția pacientului de schimbare PIQ

Botox a fost injectat după evaluarea inițială și la intervale de patru luni. Cu toate acestea, dacă pacientul a răspuns și la patru luni a raportat o ameliorare semnificativă a durerii, tratamentul a fost amânat timp de două luni până la rezultatele următoarei evaluări.

rezultatele studiului 2. Un răspuns inițial semnificativ (la o lună) a fost observat la 39 din 75 de pacienți (53%). Din cei 39 de respondenți, 33 au finalizat urmărirea de 12 luni. Unul dintre cei 33 a devenit non-răspuns după a doua injecție. Restul de 32 au continuat un răspuns favorabil cu tratamente repetate pe o perioadă de 12 luni.

testul T al unui student a fost utilizat pentru a evalua diferența statistică dintre mijloacele la momentul inițial și tratamentele următoare. Diferența a fost semnificativă statistic (P

la 33% dintre respondenți, răspunsul inițial la Botox a durat mai mult de 4 luni. La un pacient, un singur tratament a dus la o ușurare susținută timp de 12 luni. Trei pacienți au prezentat reacții adverse. În toate cele trei a fost o reacție ușoară asemănătoare gripei, care a durat de la 2-5 zile.

studii mai recente pe animale

printre aceste studii, activitatea Cui et al10 prezintă un interes deosebit. Acești investigatori au studiat efectul pre-tratamentului cu Botox asupra modelului de formalină a durerii. Injectarea de formalină în laba unui șobolan produce un răspuns de durere cu două vârfuri: primul fiind legat de iritarea fibrelor C și al doilea (mai intens) datorită inflamației și acumulării de glutamat. Pretratarea labei cu Botox cu o săptămână înainte de injectarea de formalină, a redus semnificativ durerea inflamatorie într-un mod legat de doză și a redus acumularea de glutamat. Figura 1 prezintă efectul pretratamentului cu soluție salină și două doze de Botox asupra durerii inflamatorii cauzate de injecția de formalină.

Protocol de tratament

toxina botulinică A a fost preparată prin combinarea BoNT-a uscată în vid cu soluție salină 0,9% fără conservanți la o concentrație de 100 Unități / ml. Injecțiile au fost făcute folosind o seringă de tuberculină de 1 cc, unilateral sau bilateral, pe baza modelului predominant de distribuție a durerii.

primul loc de injectare selectat a fost la nivelul vertebral al celei mai intense dureri (definite de pacient și medic folosind presiunea profundă a degetelor). Locurile de injectare ulterioare s-au extins la cel puțin unul (și adesea două) niveluri peste și sub locul durerii. Astfel, majoritatea pacienților au fost injectați în cinci locuri în mușchii para-spinali între nivelurile vertebrale L1 și S1 (vezi Figura 2). Raționalul pentru această metodologie este de a acoperi lungimea mușchilor para-spinali cât mai mult posibil, deoarece mușchii recti superficiali sunt lungi și se extind pe mai multe niveluri vertebrale. Mai mult, se știe că la pacienții cu dureri de spate scăzute, sursa durerii poate fi localizată cu câteva segmente mai mari decât nivelul durerii percepute. Când zona durerii s-a extins lateral, s-a administrat o injecție suplimentară (aceeași doză) la același nivel la un aspect mai lateral al mușchilor para-spinali.

la pacienții subțiri, cu puțin țesut adipos în spate, a fost utilizat un ac de un centimetru cu penetrare în butucul acului pentru a elibera întreaga doză de sit într-un singur depozit. La pacienții cu țesut adipos mai abundent în spate, a fost utilizat un ac de 1,5 inch și medicamentul a fost injectat la adâncimea de 1 sau 1,5 inch. Injecțiile au fost efectuate fără îndrumare electromiografică. Doza per loc de injectare a fost de 50 de unități (40 de unități pentru pacienții foarte subțiri). Doza totală pe sesiune a variat de la 200 la 500 de unități în funcție de prezența durerii unilaterale sau bilaterale. Motivele pentru care nu se depășesc 500 de unități în durerea bilaterală (300 de dureri unilaterale) sunt duble: siguranța (adică pentru a minimiza orice efecte potențiale ale SNC care ar fi putut rezulta din răspândirea toxinei în măduva spinării prin rădăcinile nervoase) și pentru a evita formarea de anticorpi după tratamente repetate care au fost legate de administrarea de doze mari pe sesiune și intervale scurte între injecții.

concluzie

în experiența autorului, s-a constatat că tratamentul durerii lombare cu toxina botulinică A ameliorează durerea lombară la aproximativ jumătate dintre pacienți. Rezultatele monitorizării pe termen lung indică faptul că 90% dintre respondenți continuă să răspundă pe o perioadă de 12 luni. Efectele secundare sunt puține, ușoare și tranzitorii. Succesul se poate baza în întregime pe metodologia care acoperă întreaga zonă inferioară a spatelui și utilizează o doză suficientă pe site pentru a exercita efectul maxim.

în prezent, acest tratament este off-label și nu FDA a aprobat. Datorită costului ridicat al Botoxului, această abordare ar trebui rezervată pacienților refractari și efectuată numai de medici cu abilități și experiență semnificative în tratamentul cu Botox al sindroamelor de durere miofascială.n

• 1. Deyo R și Phillips W. dureri de spate scăzute: o provocare de îngrijire primară. Coloana vertebrală. 1996. 21;2826-2832.
• 2. Foster L, Clapp L, Erickson M și Jabbari B. toxina botulinică A și durerile cronice de spate scăzute. Neurologie. 2001. 56: 1290-1293.
• 3. Tsui JK, Eisen A, Stoessl AJ și colab. Studiu dublu-orb al toxinei botulinice în torticolis spasmodic. Lancet. 1986. 2: 245-247
• 4. Jankovic J, Schwartz K, Donovan DT. Injecții cu toxină botulinică pentru distonie cervicală. Neurologie. 1990;40:277-80.
• 5-Freund BJ și Schwartz M. Tratamentul durerii de gât asociate cu toxina botulinică-A: un studiu pilot. J Reumatol. 2000. 27:481-4.
• 6. Welch MJ, Purkiss JR și Foster ka. Sensibilitatea neuronilor ganglionari ai rădăcinii dorsale a șobolanului embrionar la neurotoxinele Clostridium botulinum. Toxicon. 2000. 38: 245-258
• 7. Fillipi GM, Errico P, Santarelli R și colab. Toxina botulinică are efecte asupra fusurilor musculare ale maxilarului de șobolan. Acta Otolaringol. 1993. 113:400-404.
• 8. Rand MJ și Balenier RC. Afectarea transmiterii simpatice de către toxina botulinică. Natura. 1965. 206:588-591.
• 9. Ney J, Diffazio M, Sichani, Monahi W, Foster L și Jabbari B. Tratamentul durerilor cronice de spate scăzute cu tratament succesiv cu toxina botulinică A pe parcursul a șase luni. Clin J Durere. August 2005 (în presă).
• 10. Cui M, Khanijou S, Rubino J, și Aoki KR.. Administrarea subcutanată a toxinei botulinice a reduce durerea indusă de formalină. Durere. 2004. 107: 125-33