rezumat
fundal. Sarcomul granulocitar localizat al colului uterin în absența leucemiei mieloide acute (LMA) la prezentare este foarte rar, diagnosticul său este adesea întârziat, iar prognosticul său aproape întotdeauna amenințător evoluează în LMA refractară. Caz. Prezentăm cazul unei femei de 30 de ani cu sângerare vaginală și o masă cervicală mare. Evaluarea ulterioară a confirmat prezența unui sarcom granulocitar, dar nu a reușit să evidențieze implicarea sistemică. Rezultate. Chimioterapia de tip AML urmată de radioterapia uterului a condus la o remisiune completă durabilă. Ea rămâne în remisie completă la șase ani de la diagnostic. Concluzie. Sarcomul granulocitar al colului uterin este o entitate rară pentru care terapia intensivă timpurie de tip AML este eficientă.
1. Introducere
sarcomul Granulocitar (GS) este o tumoare solidă rară constând din celule mieloide imature descrise pentru prima dată ca un clorom de arsuri în 1823, deoarece culoarea sa verde datorită colorării mieloperoxidazei . Asocierea sa cu leucemia acută a fost raportată de Dock în 1893 . GS este cel mai frecvent diagnosticat ca parte a manifestărilor sistemice ale leucemiei mieloide acute (LMA), predominant după diagnosticul de LMA, dar poate fi și simptomul prezent. Mai puțin frecvent, acestea semnalează o recidivă AML sau o transformare blastică a leucemiei mielogene cronice (LMC). În cazuri rare, ele apar ca o masă izolată fără dovezi prealabile de leucemie, dar în această situație, pacienții dezvoltă de obicei AML în decurs de 8 zile până la 28 de luni .
incidența GS este estimată la 0, 7 la un milion la copii și 2 la un milion la adulți . Apare doar la 32,3% dintre pacienții cu leucemie granulocitară, fiind evident clinic la mai puțin de 1%.
apare cel mai frecvent în oase, periost, țesuturi moi, ganglioni limfatici și piele, dar poate apărea practic oriunde. Cel mai frecvent implicat organ visceral este rinichiul.
GS are un prognostic slab. Rata globală de supraviețuire de 2 ani pentru toți pacienții este de 6%. În literatura de specialitate nu a fost raportat niciun pacient care a supraviețuit mai mult de 5 ani .
implicarea tractului genital feminin la femeile care mor de leucemie este frecventă, dar implicarea semnificativă clinic este rară. Organul cel mai frecvent implicat este ovarul estimat la 36,4% urmat de colul uterin și uter . Simptomele care prezintă GS ale colului uterin sau uterului includ sângerări vaginale sau postcoitale urmate de dureri abdominale și manifestări sistemice, inclusiv febră, transpirații nocturne și scădere în greutate .
au fost raportate doar câteva cazuri în care GS localizat al colului uterin a fost singura manifestare. Pathak și colab. descris în revizuirea lor de 25 de pacienți cu GS de col uterin doar două cazuri de implicare cervicală inițială izolată confirmată. În ambele cazuri, a fost ulterior diagnosticată o LMA. Un pacient a murit de boală, iar celălalt a fost în remisie după chimioterapia leucemiei acute în mai puțin de 2 ani de urmărire .
prezentăm aici o femelă de 30 de ani cu sarcom granulocitar izolat al colului uterin, fără evoluție în LMA și în remisie completă după 6 ani de urmărire.
2. Raport de caz
o femeie albă de 30 de ani (gravida 1, para 1) și-a vizitat ginecologul cu plângeri de sângerare vaginală neregulată. Cu patru luni mai devreme, ea a avut un episod de sângerare vaginală anormală care a durat două săptămâni. Nu au existat antecedente de dureri abdominale sau simptome sistemice. Ultimul test Papanicolau, cu un an înainte de diagnostic, a fost normal. O examinare pelviană a evidențiat hipertrofia colului uterin, iar biopsia cervicală a arătat o infiltrare a celulelor mieloide mici, imature. Studiile de laborator nu au fost remarcabile. O scanare CT pelviană și RMN au evidențiat o masă la nivelul colului uterin care măsoară cm. Masa a fost omogenă, bine definită, infiltrată, dar a cruțat rectul și peretele vezicii urinare. Nu a fost observată mărirea ganglionilor limfatici. Ovarele, ficatul, splina, pancreasul și rinichii aveau un aspect normal. Nu a existat nici o ascită și nici o implicare toracică. Pacientul a fost trimis ulterior la departamentul nostru.
era asistent social cu o fiică de 2 ani care fusese livrată prin cezariană. Restul istoricului medical al pacientului nu a fost remarcabil.
la examinare, era într-o stare fizică perfectă, nu avea antecedente de scădere în greutate, febră sau transpirații nocturne, iar tensiunea arterială era de 110/70 mm Hg. Examenul ginecologic a relevat un col uterin mărit, care a fost ferm, elastic și ușor zdrobit fără implicare parametrială sau vaginală. Nu au existat ganglioni limfatici palpabili și nici hepatosplenomegalie. Restul examenului fizic a fost normal. Studiile de laborator au evidențiat următoarele valori: hemoglobină 13,3 g/dL, trombocite /mL și număr de celule albe 7300 pe milimetru cub, cu 62,5% neutrofile, 30,2% limfocite și 5,3% monocite. Chimia sângelui era de neimaginat. Examinarea citologică a frotiurilor cervicale a fost compusă din 50% celule hematopoietice, explozii de dimensiuni mici până la medii, cu raport nuclear-citoplasmatic ridicat, cromatină fină și granulații fine în citoplasma de origine mieloidă. Exploziile au fost mieloperoxidază pozitivă. A fost efectuată o biopsie (două fragmente de și cm) care a arătat o infiltrare extinsă a peretelui epiteliului scuamos de către celulele blastice de dimensiuni mici. Au fost obținute multiple analize imunohistochimice. Mieloperoxidaza, antigenul leucocitar comun și CD34 au fost puternic pozitive. (Figurile 1 și 2) markerii limfoizi, markerii epiteliali și markerii neuroendocrini au fost toți negativi (CD20, CD3, CD23, CD5, CD10, CD68, CD45 RO, Kappa, Lambda, citokeratină, EMA, sinaptofizină și cromogranină). Ki67 a fost exprimat în 80% din celule. Aceste constatări au fost compatibile cu diagnosticul unui GS de tip mieloblastic. Biopsia măduvei osoase (BMB) și aspiratul au fost normale, la fel ca și citogenetica.
hematoxilină și eozină pete de sarcom granulocitar al colului uterin.
deoarece majoritatea pacienților cu GS localizat evoluează într-o LMA, pacientul nostru a primit chimioterapie de inducție de tip LMA cu citozină arabinozidă (200 mg/m2 și zi timp de șapte zile) și idarubicină (8 mg/m2 și zi timp de cinci zile). O examinare postchemoterapie a colului uterin a fost normală, iar o biopsie efectuată la o lună după chimioterapie a confirmat absența celulelor blastice reziduale. Pacientul a dorit sarcini ulterioare în viitor și astfel a fost adoptată următoarea strategie de tratament: o cură de chimioterapie de consolidare cu doze mari de citozină arabinozidă (3 g/m2 2/zi timp de 4 zile) și idarubicină (12 mg/m2/zi timp de 2 zile) urmată de ovariopexie protectoare laparoscopică și radioterapie cu fascicul extern de 30 Gy limitată la uter. Acesta a fost urmat de un al doilea ciclu de chimioterapie de consolidare cu doze mari de citozină arabinozidă (3 g/m2 2/zi timp de 4 zile).
la ultima urmărire din decembrie 2008, la mai mult de șase ani de la diagnostic, ea rămâne în remisie completă. Numărul total de sânge, ultrasonografia abdominală și pelvină și examinarea fizică au fost normale.
3. Discuție
vârsta medie la prezentarea sarcomului granulocitar cervical este de 47 de ani, variind între 26 și 75 de ani . Cei doi pacienți cu GS izolat al colului uterin la diagnosticul descris de Pathak și colab. aveau 32 și 34 de ani, similar cu pacientul nostru.
caracteristica prezentă în cazul nostru a fost sângerarea vaginală ca la majoritatea pacienților: 81-83% dintre simptomele prezentate. Durerea abdominală sau disconfortul prezent la 17-29% dintre pacienți și simptomele sistemice la 6-17% au fost absente la pacientul nostru. În cele din urmă, o combinație de alte simptome este responsabilă pentru 17% din plângerile inițiale .
diagnosticul nu este întotdeauna ușor atunci când GS apare la un loc extramedular la un pacient nonleucemic. Cele mai multe dintre ele sunt slab diferențiate și numai în 44% din cazuri se face sau se suspectează diagnosticul corect . Cel mai frecvent diagnostic greșit este limfomul non-Hodgkin de grad înalt. Ambele sunt compuse din celule difuze infiltrate, discohezive, care tind să cruțe structurile normale și care pot conține limfocite împrăștiate. Cu toate acestea, în GS, nucleele sunt de obicei puțin mai mici, cu cromatină mai fin dispersată, iar unele celule pot prezenta diferențiere mieloidă recunoscută. Petele imunohistochimice sunt de obicei diagnostice .
GS a colului uterin are un prognostic slab. Tratamentul este variabil, dar adesea întârziat. Puține rapoarte de remisiune completă au fost descrise după tratamentul multimodal agresiv al GS în alte site-uri, inclusiv GS diseminate fără dovezi de LMA .
pacientul nostru a fost tratat cu regim de chimioterapie de tip AML și radioterapie uterină localizată. Un răspuns complet a fost observat la scurt timp după tratament și rămâne în remisie completă. Se pare adecvată tratarea GS cu protocoale de chimioterapie de tip AML chiar și în absența manifestărilor sistemice, deoarece leucemia mieloidă acută va fi aproape întotdeauna prezentă . Din cunoștințele noastre, acesta este primul caz al unui GS izolat al colului uterin fără progresie în AML.
în speranța menținerii fertilității, ea a fost tratată cu un analog LHRH în timpul chimioterapiei. Ea a avut o ovariopexie înainte de radioterapie și și-a recuperat ciclurile menstruale la șapte luni după tratament. Din păcate, nu a reușit să conceapă și chiar a eșuat mai multe încercări de fertilizare in vitro.
pacientul nostru a primit o doză totală de radiații de 32,4 Gy. Uterul iradiat suferă leziuni somatice; provoacă atrofie endometrială și miometrială, fibroză cicatricială și hipovascularizare care interferează cu implantarea . Independent de alți factori, dozele de iradiere mai mari de 30 Gy par a fi determinante pentru fertilitate. Cu toate acestea, unele cazuri de sarcină după iradierea uterină de până la 30 Gy au fost raportate în literatura de specialitate .
4. Concluzie
sarcomul Granulocitar al colului uterin este o entitate rară și chiar și în forma sa localizată, terapia intensivă timpurie de tip AML pare a fi adecvată. Chiar dacă pacientul nostru a avut o remisiune completă lungă, rolul radioterapiei în plus față de chimioterapie rămâne neclar.
Conflict de interese
autorii declară că nu există conflicte de interese.