Two-stage procedure in the treatment of late chronic hip infections – spacer implantation

PDF

Int J Med Sci 2009; 6(5):253-257. doi:10.7150/ijms.6.253

Review

Mohamed Sukeik , Fares S. Haddad

Departamentul de Ortopedie, University College London Hospital, 235 Euston Road, Londra, NW1 2BU, Marea Britanie

infecția după artroplastiile totale de șold (THA) este o complicație devastatoare cu consecințe semnificative atât pentru pacienți, cât și pentru sistemele de sănătate. În ultima vreme, o procedură în două etape care utilizează distanțiere intermediare impregnate cu antibiotice a devenit cel mai popular tratament pentru infecțiile cronice târzii ale articulațiilor șoldului după THA, cu rate de succes de peste 90%. În această revizuire, discutăm diferitele tipuri de distanțiere utilizate în tratamentul THA infectate cronic și concluzionăm că distanțierele șoldului sunt eficiente în tratamentul infecțiilor articulațiilor șoldului.

cuvinte cheie: artroplastie totala de sold, infectie, tratament, distantiere, ciment incarcat cu antibiotice

Introducere

infectia Periprotetica dupa aceasta este o complicatie catastrofala care prezinta o provocare enorma pentru comunitatea ortopedica. Diagnosticul este adesea dificil, deoarece nu este disponibil un test standard de aur; astfel, diagnosticul se bazează pe judecata chirurgului cu privire la prezentarea clinică, constatările privind examinarea fizică și interpretarea investigațiilor relevante. Obiectivele tratamentului sunt încercarea de salvare a membrelor și păstrarea funcției articulare într-o populație îmbătrânită cu multiple comorbidități și risc ridicat de a dezvolta complicații perioperatorii. Infecțiile cronice târzii ale șoldului au fost definite ca fiind cele care prezintă mai mult de 4 săptămâni de la operație, spre deosebire de infecțiile acute care apar în decurs de 4 săptămâni de la operație .

tratamentul infecțiilor cronice de șold după THA

opțiunile de tratament pentru infecțiile cronice ale articulațiilor de șold după THA au evoluat de la un schimb direct într-o singură etapă la artroplastie de revizuire în două etape și mai recent în mai multe etape în mai multe centre. Dilema identificării pacienților care sunt potriviți pentru revizuirea unică față de cea în mai multe etape rămâne nerezolvată. Antibioticele supresive pe termen lung și procedurile de salvare, cum ar fi artroplastia girdlestone, artrodeza și amputația, au fost, de asemenea, utilizate la pacienții cu risc operativ ridicat și la pacienții care nu doresc să aibă proceduri suplimentare.în timp ce revizuirea într-o singură etapă a avut rezultate bune, reimplantarea în două etape rămâne standardul de aur pentru tratamentul infecției cronice THA astăzi, deoarece eradicarea cu succes a infecției este cu mult peste 90% . În plus, permite reconstrucția necimentată și utilizarea alogrefelor în a doua etapă, ceea ce este deosebit de important având în vedere frecvența defectelor femurale și acetabulare asociate cu infecțiile cu THA .

scopul unei revizuiri în două etape este de a eradica orice bacterie reziduală după îndepărtarea protezei și debridarea chirurgicală meticuloasă în prima etapă, urmată de identificarea organismului infecțios din biopsiile tisulare, determinarea sensibilității la antibiotice și ajustarea adecvată a terapiei antibiotice sistemice înainte de reimplantare.

momentul celei de-a doua etape este variabil, dar se bazează în principal pe dovezi clinice, radiologice și de laborator că infecția a fost depășită cu un nivel ESR și CRP revenind la valorile normale.

ciment încărcat cu antibiotice

utilizarea cimentului încărcat cu antibiotice (Alc) sub formă de distanțiere în perioada de interval pentru a furniza antibiotice la nivel local a devenit populară, deoarece a crescut ratele de control al infecției atingând până la 95% în mai multe studii . O serie de lucrări au stabilit capacitatea ALC de a furniza o concentrație locală mult mai mare de antibiotic decât este posibil prin terapia sistemică, prevenind în același timp acumularea de resturi în spațiul potențial al articulațiilor și scăzând riscul contracturilor țesuturilor moi . Studii recente sugerează că ALC poate elimina nevoia de antibiotice sistemice în perioada de interval, scăzând astfel costurile și morbiditatea.

cimentul osos Palacos a fost utilizat pe scară largă datorită caracteristicilor sale superioare de eluție și rezistenței la fractură în comparație cu alte tipuri de ciment . Cu toate acestea, Ensing și colab într-un studiu recent au arătat că cimentul osos Copal are o eliberare mai bună de gentamicină și, prin urmare, poate fi mai eficient în prevenirea formării biofilmelor decât Palacos.

la amestecarea cimentului cu antibiotice, este important să lăsați intacte cât mai multe cristale mari pentru a crea un amestec mai poros pentru a crește rata de eluție a antibioticelor și pentru a aplica cimentul în stadiul final al polimerizării pentru a preveni interdigitarea în os pentru a facilita extracția la etapa a 2-a revizuire . Amestecarea în vid în timp ce crește rezistența mecanică a cimentului prin scăderea porozității, poate, de asemenea, să scadă ratele de eluție a antibioticelor .

antibioticele adăugate la cimentul osos sunt alese în funcție de sensibilitatea organismului infecțios, dar în mod convențional trebuie să îndeplinească criteriile stabilite de Murray, inclusiv: siguranța antibioticelor, termostabilitatea, hipoalergenicitatea, solubilitatea în apă, spectrul bactericid adecvat și disponibilitatea sub formă de pulbere sterilă. Adăugarea de antibiotice dizolvate în lichid scade proprietățile mecanice ale ALC, ceea ce poate crește posibilitatea fracturilor distanțiere. Hsieh și colab, cu toate acestea; a urmat 42 de pacienți supuși artroplastiei de revizuire în două etape pentru infecția periprostetică recent și a concluzionat că încorporarea gentamicinei lichide în distanțierele de ciment osos a dus la administrarea eficientă a medicamentelor cu siguranță sistemică. Cele mai frecvent utilizate antibiotice în ALC includ tobramicina, gentamicina și vancomicina . Combinația dintre vancomicină și una dintre aminoglicozide oferă un spectru larg de acoperire pentru organismele întâlnite frecvent cu infecții periprotetice profunde, reducând în același timp dezvoltarea tulpinilor rezistente . Stafilococii, în special, dezvoltă rapid rezistență și, prin urmare, nu trebuie utilizat niciodată un singur tratament cu antibiotice . De asemenea, este important să rețineți că, dacă ALC ar fi fost utilizat pentru procedura primară, bacteriile care cauzează infecția ar fi supraviețuit deja concentrațiilor ridicate ale acelui antibiotic și vor fi probabil rezistente dacă același antibiotic este utilizat în cimentul distanțier .

atunci când este utilizat în distanțiere temporare, dozele de antibiotice de până la 20 g la 40 g de ciment osos pot fi obținute fără efecte secundare sistemice raportate, în timp ce pentru infecțiile fungice, 100 până la 150 mg de amfotericină B se adaugă de obicei la 40 g de ciment osos în plus față de alte antibiotice alese . Rezistența mecanică a cimentului cu toate acestea; este influențată de raportul în care antibioticele sunt amestecate în ciment și, prin urmare, doza totală de antibiotice nu trebuie să depășească 10% din greutatea cimentului pentru a evita fracturarea distanțierului de ciment .

implantarea unui distanțier ALC scurtează durata tratamentului antibiotic sistemic, ceea ce reduce probabilitatea de toxicitate sistemică și poate duce la o reducere a apariției organismelor rezistente la medicamente . De asemenea, complicațiile asociate cu recumbența prelungită sunt, de asemenea, evitate din cauza mobilizării timpurii . Artroplastia de revizuire în două etape utilizând ALC, dar fără terapie antibiotică sistemică pe termen lung, a fost, de asemenea, raportată de Stockley și colab într-un studiu recent pe 114 pacienți tratați pentru infecții cronice THA. Infecția a fost eradicată cu succes la 100 de pacienți (87,7%) la o urmărire medie de doi ani.distanțierele

distanțierele

sunt clasificate ca distanțiere statice sau nearticulante, dibluri medulare și distanțiere articulare sau mobile. În ciuda proprietăților superioare de eluție ale mărgelelor ALC, acestea sunt rareori susținute în zilele noastre datorită scurtării asociate a membrelor, provocând cerințe energetice mai mari pentru mers, pierderea planurilor tisulare, țesuturile moi contractate și cicatricile, ceea ce duce la dificultăți de identificare și îndepărtare a acestora în etapa a 2-a procedură .

A) distanțierele statice/nearticulante

distanțierele statice sau simple bloc permit livrarea locală a unei concentrații ridicate de antibiotice și, în același timp, funcționează pentru a menține spațiul comun pentru viitoarele proceduri de revizuire. Acestea facilitează disecția chirurgicală în momentul reimplantării și permit administrarea antibioticelor la alegere în funcție de sensibilități . Dezavantajul unui distanțier static este că nu permite mișcarea fiziologică a articulației, ceea ce duce la cicatrizarea periarticulară și contracturile musculare, adăugând morbiditatea și afectarea substanțială a activităților zilnice normale ale pacienților în timpul tratamentului prelungit. Un alt dezavantaj al distanțierului static este pierderea osoasă atribuită migrării distanțierului blocului. Pe de altă parte, distanțierele statice au fost asociate cu o generație mai mică de resturi în comparație cu distanțierele mobile .

B) dibluri medulare

un diblu Conic de ciment modelat din duza unui pistol de ciment oferă o dimensiune și o formă excelente pentru ca un distanțier să fie introdus în canalul medular în timpul tratamentului THA infectat. Un bec mic este lăsat la capătul diblului pentru a preveni migrarea diblului pe canalul femural și pentru a facilita îndepărtarea. După inserare, se poate introduce un bloc de artrodeză turnat sau un distanțier articulat. Dezavantajele includ potențialul migrației femurale proximale și faptul că acestea nu pot fi utilizate la pacienții cu pierderi osoase femurale severe .

C) distanțiere Mobile/articulare, cum ar fi proteza cimentului acrilic încărcat cu antibiotice (PROSTALAC)

scopul principal al acestei tehnici este de a menține funcția și tensiunea țesuturilor moi între etape pentru a facilita procedura de reimplantare în a doua etapă. De asemenea, s-a raportat că reduce pierderea osoasă în comparație cu distanțierele statice . Duncan și Beauchamp au descris mai întâi utilizarea cu succes a PROSTALAC pentru revizuirea în 2 etape a tha infectate. Cimentul capului femural articulat cu osul patului acetabular provocând eroziune osoasă și disconfort. Prin urmare, a fost introdusă o componentă de ciment acetabular; prevenind pierderea osului acetabular cu un avantaj teoretic al eluției antibiotice mai mari datorită frecării continue a componentelor de ciment și apariției unor noi suprafețe de eluare a antibioticelor. Cu toate acestea, articulația ciment-pe-ciment a limitat mișcarea și a provocat disconfort. Sistemul PROSTALAC constă acum dintr-o componentă acetabulară cimentată constrânsă și o componentă femurală cu un cap modular care este realizat intraoperator cu ALC care înconjoară un endoschelet din oțel inoxidabil, folosind o serie de matrițe. Un grad suficient de eluție antibiotică din PROSTALAC a fost măsurat pentru o perioadă de peste 4 luni când se utilizează cel puțin 3,6 g de tobramicină la 40 grame de ciment osos și 1 gram de vancomicină . În timp ce oferă doze mari de administrare locală de antibiotice, acest sistem permite, de asemenea, mobilizarea timpurie din pat și reabilitarea accelerată și externarea din spital între etapele tratamentului, evitând complicațiile asociate cu șederea prelungită în spital și imobilizarea . Mai recent, a devenit disponibilă opțiunea de a utiliza un echivalent PROSTALAC preformat cu conținut fix de antibiotice cu doze mici. Sunt disponibile și forme prefabricate de diferite dimensiuni, permițând chirurgului să selecteze doza și conținutul de antibiotice. Cu toate acestea, dezavantajele distanțierelor Mobile preformate includ limitarea dimensiunilor implantului și a dozei de antibiotice, permițând adesea livrarea unui singur antibiotic la care organismele tratate ar putea să nu fie sensibile . Distanțierele mobile formate în sala de operație au avantajul dozării reglabile a antibioticelor. Dezavantajele acestor distanțiere includ timp suplimentar pentru a construi implantul în sala de operație, riscul mai mare de fracturi datorate eterogenității cimentului și inconsecvențelor în amestecare și riscul potențial de toxicitate atunci când se adaugă doze mari de antibiotice la ciment . De asemenea, au fost utilizate diferite modele de distanțiere articulate, inclusiv reimplantarea componentelor protetice excizate după sterilizarea intraoperatorie și matrițe reutilizabile din silicon sau metal special concepute peste endoscheletele metalice, cum ar fi știfturile de vârf și firele Kirschner, cu rezultate generale bune .

după debridarea radicală, îndepărtarea tuturor componentelor și prelevarea a cel puțin cinci probe de țesut pentru evaluări bacteriologice și histologice, componenta acetabulară este cimentată slab și fixarea femurală se realizează prin intermediul unei cimentări proximale prin presare sau tardivă, astfel încât ambele să fie îndepărtate cu ușurință în a doua etapă, fără a afecta stocul osos. Postoperator, pacientului i se permite să mobilizeze greutatea parțială cu cârje și este externat acasă atunci când este considerat sigur. Terapia cu antibiotice adaptată sensibilităților culturilor intraoperatorii este continuată timp de 4 până la 6 săptămâni. Decizia de a continua introducerea unei noi proteze este determinată dacă cultura unui aspirat de șold efectuată la 4 săptămâni după întreruperea tratamentului cu antibiotice este negativă, iar markerii inflamatori sugerează rezoluția infecției (ESR < 30mm/h și CRP < 10mg/L). În a doua etapă, distanțierul este îndepărtat fără dificultate, iar mantaua de ciment subiacentă este fragmentată și îndepărtată fragmentat, fără a sacrifica stocul osos. Implanturile adecvate sunt apoi reimplantate fie cu componente cimentate, fie fără ciment, iar alogrefele pot fi utilizate în cazurile de pierdere osoasă severă . După procedura de reimplantare, pacienții sunt urmăriți clinic și cu niveluri de ESR și CRP pentru orice semne de infecție recurentă. Antibioticele sistemice sunt întrerupte. Cu toate acestea, dacă în a doua etapă există dovezi clinice ale infecției în curs, se efectuează o procedură de debridare repetată cu noi specimene de cultură trimise pentru microbiologie și antibioticele sistemice sunt ajustate în consecință. În acest stadiu, fie o inserție repetată de PROSTALAC, fie o procedură de salvare este luată în considerare după discutarea opțiunilor de tratament cu pacientul.

concluzii

În concluzie, tratamentul infecțiilor cronice târzii ale articulațiilor șoldului după THA este o problemă provocatoare. Standardul de aur rămâne o artroplastie de revizuire în două etape folosind distanțiere de ciment impregnate cu antibiotice, care atinge o rată de control al infecției de peste 90%. Distanțierele articulare oferă avantajele menținerii lungimii membrelor și a mobilității articulațiilor, minimizând contracția și cicatrizarea țesuturilor moi și facilitând reimplantarea în etapa a doua și, prin urmare, ar trebui utilizate ca primă opțiune de tratament pentru infecțiile cronice târzii ale articulațiilor șoldului.

Conflict de interese

autorii au declarat că nu există niciun conflict de interese.

1. Hanssen AD, Osmon Dr. evaluarea unui sistem de stadializare pentru artroplastia de șold infectată. Clin Orthop. 2002; 403: 16-22

2. Callaghan JJ, Katz RP, Johnston RC. Chirurgie de revizuire într-o etapă a șoldului infectat: un studiu de urmărire de minimum 10 ani. Clin Orthop. 1999; 369: 139-43

3. Raut VV, Siney PD, Wroblewski BM. Revizuirea într-o etapă a înlocuirilor totale de șold infectate cu sinusuri de descărcare. J Os Comun Surg . 1994; 76 (B): 721-4

4. Haddad FS, Bridgens A. infecție după înlocuirea șoldului: Opțiuni de soluție. Ortopedie. 2008;31(9):907-8

5. Lin J, Yang X, Bostrom MP. Artroplastia de șold de schimb în două etape pentru infecții profunde. Jurnalul de chimioterapie. 2001;13(1):54-65

6. Bottner F, Sculco TP. Infecție în revizuirea artroplastiei totale de șold. Tehnici în ortopedie. 2001;16(3):310-322

7. Lai KA, Shen WJ, Yang CY. și colab. Revizuirea fără ciment în două etape THR după infecție. 5 recurențe în 40 de cazuri au urmat 2,5-7 ani. Acta Orthop Scand. 1996; 67: 325-328

8. Berry DJ, Chandler HP, Reilly DT. Utilizarea alogrefelor osoase în reconstrucția în două etape după eșecul înlocuirii șoldului din cauza infecției. J os comun Surg. 1991; 73A: 1460-1468

9. Haddad FS, Muirhead-Allwood SK, Manktelow ar, Bacarese-Hamilton I. artroplastia șoldului de revizuire necimentată în două etape pentru infecție. J Os Comun Surg Br. 2000;82(5):689-94

10. Hofmann AA, Goldberg TD, Tanner AM, Cook TM. Experiență de zece ani folosind un distanțier articulat de ciment antibiotic pentru tratamentul șoldului total infectat cronic. J Artroplastie. 2005;20(7):874-879

11. Mai tânăr ca, Duncan CP, Masri BA, Mc-Graw RW. Rezultatul artroplastiei în două etape folosind un distanțier personalizat pentru a trata șoldul infectat. J Artroplastie. 1997;12(6):615-623

12. McKenna PB, O ‘ Shea K, Masterson EL. Revizuirea în două etape a artroplastiei șoldului infectat utilizând un curs postoperator scurtat de antibiotice. Arch Orthop Trauma Surg. 2009; 129:489-494

13. Chohfi M, Langlais F, Fourastier J. și colab. Farmacocinetica, utilizările și limitările cimentului osos încărcat cu vancomicină. Int Orthop. 1998; 22: 171-7

14. Adams K, canapea L, Cierny G, Calhoun J, Madet JT. Evaluarea in vitro și in vivo a difuziei antibioticelor din margele de polimetilmetacrilat impregnate cu antibiotice. Clin Orthop. 1992; 278: 244-52

15. Kuechle DK, Landon GC, Musher DM, Noble PC. Eluția vancomicinei, daptomicinei și amikacinei din cimentul osos acrilic. Clin Orthop. 1991; 264: 302-8

16. Elson RA, Jephcott AE, McGechie DB, Verettas D. ciment acrilic încărcat cu antibiotice. J Os Comun Surg . 1977; 59: 200-5

17. Taggart T, Kerry RM, Norman P, Stockley I. utilizarea margelelor de ciment impregnate cu vancomicină în gestionarea infecției articulațiilor protetice. J Os Comun Surg . 2002; 84 (B): 70-2

18. Masri B, Duncan CP, Beauchamp CP. Eluția pe termen lung a antibioticelor din cimentul osos: un studiu in vivo care utilizează sistemul PROSTALAC. J Artroplastie. 1998;13:331-338

19. Stockley I, Mockford BJ, Hoad-Reddick a, Norman P. utilizarea artroplastiei de schimb în două etape cu antibiotice de depozit în absența terapiei cu antibiotice pe termen lung în înlocuirea totală a șoldului infectat. J Os Comun Surg Br. 2008;90(2):145-8

20. Penner MJ, Duncan CP, Masri BA. Caracteristicile de eluție in vitro ale cimenturilor osoase CMW și Palacos-R încărcate cu antibiotice. J Artroplastie. 1999; 14: 209-214

21. Callaghan JJ, Salvati FA, Brause BD, Rimnac CM, Wright TM. Reimplantarea pentru salvarea șoldului infectat: justificare pentru utilizarea cimentului și a capetelor impregnate cu gentamicină. Lucrările de șold ale celei de-a treisprezecea reuniuni științifice deschise a societății de șold. 1985: 65-94

22. Ensing GT, van Horn JR, van der Mei HC, Busscher HJ, Neut D. cimentul osos Copal este mai eficient în prevenirea formării biofilmelor decât Palacos R-G. Clin Orthop Relat Res.2008;466:1492-1498

23. Hanssen AD, Spangehl MJ. Aplicații practice ale cimentului osos încărcat cu antibiotice pentru tratamentul înlocuirilor articulare infectate. Ortopedie clinică și cercetări conexe. 2004; 427: 79-85

24. Murray WR. Utilizarea cimentului osos care conține antibiotice. Clin Orthop. 1984; 190: 89-95

25. Hsieh PH, Huang KC, Tai CL. Gentamicina lichidă în distanțierele de ciment osos: eliberarea antibiotică in vivo și siguranța sistemică în revizuirea în două etape a artroplastiei șoldului infectat. Jurnalul de traume. 2009;66(3):804-808

26. Scott CP, Higham PA. Ciment osos Antibiotic pentru tratamentul pseudomonas aeruginosa în artroplastia articulară: Compararea cimenturilor încărcate cu tobramicină și gentamicină. J Biomed Mater Res. 2003; 64B: 94-98

27. Anagnostakos K, F O, Kelm J. Impregnate cu antibiotice PMMA hip distanțiere starea curentă. Acta Ortopedie. 2006;77(4):628-637

28. Kadurugamuwa JL, Sin LV, Yu J, Francis KP, Purchio TF, Contag PR. Metoda imagistică optică neinvazivă pentru evaluarea efectelor postantibiotice asupra infecției cu biofilm in vivo. Agenți Antimicrob Chemother. 2004;48(6):2283-2287

29. Hendriks JG, Neut D, van Horn JR, van der Mei HC, Busscher HJ. Supraviețuirea bacteriană în decalajul interfacial în cimenturile osoase acrilice încărcate cu gentamicină. J Os Comun Surg Br. 2005; 87:272-6

30. Springer BD, Gwo-Chin Lee, Osmon D, Haidukewych GJ, Hansen AD, Jacofsky DJ. Siguranța sistemică a distanțierelor de ciment încărcate cu antibiotice cu doze mari după rezecția unei artroplastii totale infectate a genunchiului. Clin Orthop related Res. 2004; 427:47-51

31. Phelan DM, Osmon DR, Keating dl, Hanssen AD. Artroplastia reimplantării întârziate pentru infecția articulară protetică candidală: un raport de 4 cazuri și revizuirea literaturii. Clin Infectează Dis. 2002; 34: 930-938

32. Klekamp J, Dawson JM, Haas DW, DeBoer D, Christie M. utilizarea vancomicinei și tobramicinei în cimentul osos acrilic: efecte biomecanice și cinetica eluției pentru utilizare în artroplastia articulară. Artroplastie. 1999;14(3):339-346

33. Diwanji SR, Kong IK, Park YH, Cho SG, Song EK, Yoon TR. Reconstrucția în două etape a articulațiilor șoldului infectate. Jurnalul de artroplastie. 2008; 23: 5

34. Anagnostakos K, Wilmes P, Schmitt e, Kelm J. eluția gentamicinei și vancomicinei din margele de polimetilmetacrilat și distanțiere de șold in vivo. Acta Ortopedie. 2009;80(2):193-7

35. Neut D, De Groot EP, Kowalski RS. și colab. Gentamicină ciment osos încărcat cu clindamicină sau acid fusidic adăugat: formarea biofilmului și eliberarea de antibiotice. J Biomed Mater ResA. 2005;73(2):165-170

36. Burnett RJ, Kelly MA, Hanssen AD, Barrack RL. Tehnica și calendarul schimbului în două etape pentru infecție în TKA. Ortopedie clinică și cercetări conexe. 2007; 464: 164-178

37. Mai tânăr ca, Duncan CP, Masri BA. Tratamentul infecției asociate cu pierderea osoasă segmentară în partea proximală a femurului în două etape, cu utilizarea unei proteze cu interval încărcat cu antibiotice. J os comun Surg. 1998; 80A: 60-69

38. Duncan CP, Beauchamp C. Un sistem temporar de înlocuire a articulațiilor încărcate cu antibiotice pentru gestionarea infecțiilor complexe care implică șoldul. Orthop Clin North Am. 1993; 24: 751-759

39. Bertazzoni Minelli e, Benini a, Magnan B, Bartolozzi P. eliberarea gentamicinei și vancomicinei din distanțierele temporare ale șoldului uman în revizuirea în două etape a artroplastiei infectate. J Antimicrob Chemother. 2004;53(2):329-334

40. Haddad FS, Masri BA, Garbuz DS, Duncan CP. Tratamentul înlocuirii șoldului infectat, cazul complex. Ortopedie clinică și cercetări conexe. 1999; 369: 144-156

41. Durbhakula SM, Czajka J, Fuchs MD, Uhl RL. Endoproteza distanțier pentru tratamentul artroplastiei totale de șold infectate. J Artroplastie. 2004; 19: 760-7

42. Yamamoto K, Miyagawa N, Masaoka T, Katori Y, Shishido T, Imakiire A. eficacitatea clinică a distanțierelor de ciment impregnate cu antibiotice pentru tratamentul implanturilor infectate ale articulației șoldului. J Orthop Sci. 2003; 8: 823-8

autor contact