Un caz provocator de lepră dobândită pe plan intern în sudul Statelor Unite

rezumat

boala Hansen (HD) este rară în Statele Unite, dar un număr constant de cazuri sunt diagnosticate anual, în special în zonele sudice unde sunt prezente Armadillo. Provocările asociate cu eritemul nodosum leprosum (ENL), o complicație a leprei multibacilare, necesită regimuri noi. Va prezentam un caz al unui om cu recalcitrant ENL de la HD probabil dobândite în Statele Unite ale Americii. El a necesitat o combinație de 4 medicamente pentru a controla ENL cronică.

boala Hansen (HD), sau lepra, este o boală infecțioasă cauzată de Mycobacterium leprae. Afectând nervii, pielea, ochii și mucoasa nazală, are potențialul de a duce la dizabilități severe și leziuni ale nervilor dacă tratamentul este întârziat . În Statele Unite, au fost raportate 178 de cazuri noi în 2015 . Interesant este că a existat o creștere a HD în sud, predominant în Florida, din 2016 . Această boală este tratabilă prin terapie combinată cu antibiotice; cu toate acestea, rămân provocări semnificative. Reacțiile de lepră de tip 1 și de tip 2 pot provoca episoade severe mediate imun . Acest caz se va concentra pe tratamentul reacțiilor de tip 2 (eritem nodosum leprosum ), un sindrom sistemic mediat de complexul imunitar, care poate fi recalcitrant și rezistent la tratament.

caz

Un bărbat în vârstă de 43 de ani, anterior sănătos, a prezentat un istoric de 1 an de leziuni eritematoase pe picioare, care apoi s-au răspândit în trunchi și alte extremități. S-a născut în Statele Unite, a petrecut ceva timp în Germania în copilărie și a călătorit o dată în Bahamas ca tânăr adult. A crescut în Florida și a fost în Georgia în ultimii 19 ani. Pacientul știa de un prieten de familie cu HD, dar nu a fost niciodată în contact cu ea. Este tâmplar prin comerț și lucrează adesea în aer liber.

la prezentare, pacientul a raportat sentimente de parastezii ocazionale la vițelul drept. La examen, avea leziuni maculopapulare împrăștiate, hiperpigmentate, pe extremități și spate (Figura 1). Glezna stângă a avut senzație scăzută asupra unei leziuni cutanate hipopigmentate, dar senzația intactă a fost observată pe mâini și picioare. Biopsia cutanată a arătat infiltrate perineurale și numeroși bacili acid-rapizi în macrofage au fost observați pe Fite în concordanță cu lepra lepromatoasă. El a început terapia multidrog (MDT), care a inclus clofazimină, rifampicină și dapsonă. De asemenea, i s-a administrat o conicitate de prednison de 1 lună pentru glezne umflate și îngrijorare pentru o posibilă reacție de tip 1.

deși simptomele nervoase și leziunile cutanate s-au îmbunătățit la MDT, 2 luni mai târziu pacientul a prezentat noduli difuz ai pielii (Figura 2), articulații umflate și febră, în concordanță cu reacția de tip 2 sau ENL. El a fost tratat inițial cu prednison la 40 mg pe zi (tabelul 1), ulterior redus la 20 mg pe zi, dar a necesitat explozii repetate de 30-40 mg pe zi. Pacientul a ezitat să încerce talidomida din cauza efectelor secundare. După o discuție privind opțiunile potențiale, metotrexatul a fost adăugat la prednison și, în cele din urmă, doza sa a fost crescută la 20 mg pe săptămână. A existat o îmbunătățire inițială, dar apoi a avut erupții recurente ENL (noduli dureroși, febră, dureri articulare și umflături) la acest regim (Tabelul 1). În acel moment, talidomida la 100 mg/zi a fost prescrisă și metotrexatul a fost întrerupt, deoarece nu părea să fi avut un efect semnificativ sau susținut asupra simptomelor. Prednisonul a fost continuat și inițial a fost înțărcat la 15 mg/zi cu adăugarea de talidomidă. Cu toate acestea, oboseala a limitat creșterea treptată a talidomidei >100 mg / zi și, cu erupții periodice ENL, o doză de prednison 15 mg zilnic a fost nesustenabilă; el nu a fost niciodată capabil să înțărce Sub 20 mg de prednison/d pentru >3 luni la un moment dat. Cel mai recent, la 4 ani de la diagnosticarea ENL, metotrexatul la 10 mg/wk a fost adăugat la talidomidă la 50 mg/zi și 100 mg/zi de clofazimină (pentru proprietăți antiinflamatorii), precum și scăderea dozelor de prednison. El a făcut progrese și a avut mai puține rachete de semnalizare ENL.

discuție

Clinic, Clasificarea Ridley-Jopling folosește răspunsuri imune la infecție și histopatologie pentru a clasifica HD în categorii care acoperă tuberculoidul la lepromatos . Pacienții cu boală limită și lepromatoasă sunt expuși riscului de eritem nodosum leprosum, cu până la 50% care suferă de această complicație. ENL se caracterizează prin noduli dureroși ai pielii, simptome sistemice precum febră și, uneori, nevrită . Talidomida este în general considerată tratamentul de alegere pentru ENL, dar disponibilitatea limitată, teratogenitatea și efectele secundare limitează adesea utilizarea acesteia . Prin urmare, corticosteroizii sunt prescrise frecvent, dar necesită adesea doze foarte mari și terapie prelungită, crescând riscul de efecte adverse potențial grave. Pacienții care trec de la prednison la talidomidă sunt adesea capabili să înlăture complet prednisonul și să continue controlul ENL numai cu talidomidă . Cu toate acestea, la pacientul nostru, acest lucru nu a fost cazul, cu încercări de regimuri care economisesc steroizi (mai întâi metotrexat și apoi talidomidă) zădărnicite de simptome recalcitrante și efecte secundare.

studiile dedicate care investighează terapia multidrog pentru ENL lipsesc; cu toate acestea, au fost utilizate câteva combinații de 2 medicamente și au fost inițial încercate în cazul prezentat. Un studiu care a comparat talidomida și prednisonul cu clofazimina și prednisonul la pacienții cu Len cronic a arătat că talidomida și prednisonul au fost mai eficiente în tratarea reacțiilor recurente de tip 2 . Datorită efectelor adverse pe termen lung ale steroizilor, totuși, este esențial să se reducă prednisonul la niveluri mai scăzute, extinzându-se pentru noi rachete de semnalizare ENL, după cum este necesar. Cu toate acestea, aceasta a fost o provocare, deoarece pacientul nostru nu a putut controla erupțiile cutanate <20 mg pe zi de prednison, efectele sedative ale talidomidei limitând utilizarea la doze mai mari.

metotrexatul, a cărui eficacitate în ENL rezistentă la tratament este încă studiată, are, de asemenea, proprietăți antiinflamatorii și se crede că suprimă răspunsurile imune . Un studiu recent a urmărit evoluția bolii la 9 pacienți cu Len sever care nu au răspuns la tratamentul cu clofazimină și prednisolon. Cu o combinație de tratament cu metotrexat și prednison timp de 30-36 luni, pacienții au prezentat o îmbunătățire treptată, dar constantă, care a dus la remisiunea susținută a ENL mult timp după încheierea studiului . Cu toate acestea, pacientul nostru nu a răspuns la 20 mg săptămânal de metotrexat combinat cu prednison. Este important de reținut că talidomida nu a făcut parte din aceste scheme de tratament precoce. Cu toate acestea, în cazul terapiei combinate, s-a înregistrat o îmbunătățire semnificativă cu 4 medicamente: prednison, talidomidă, metotrexat și clofazimină, toate la doze mici. Acest lucru ar sprijini utilizarea mai multor medicamente atât pentru a controla mai bine simptomele, cât și pentru a reduce riscul de evenimente adverse grave, dar trebuie făcute studii mai formale pentru a compara regimurile. Utilizarea altor tratamente, cum ar fi azatioprina, infliximabul și etanerceptul, a fost raportată și poate fi importantă în situațiile în care talidomida este fie restricționată, fie nu este bine reglementată .

factorii de risc epidemiologici ai pacientului au fost, de asemenea, o parte interesantă a acestui caz. El a negat orice reședință străină sau călătorii internaționale semnificative; prin urmare, probabil că a dobândit HD prin rezervorul armadillo. El raportează că nu are contact direct cu Armadillo decât să-i vadă pe proprietatea sa. Deși există încă mulți factori necunoscuți cu privire la transmiterea acestei boli, cea mai acceptată cale este de la persoană la persoană prin picături nazale. Armadillo-urile care sunt infectate în mod natural cu bacteriile au fost, de asemenea, rezervoare dovedite, cu transmitere potențială prin sol sau ameoba cu viață liberă . Cazurile care sunt considerate a fi interne sunt cele mai frecvente în Florida și din Texas în Georgia .

pacientul care trăiește pe terenuri locuite de armadillo indică o posibilitate mai mare de expunere indirectă la M. leprae . Deoarece tâmplăria este o profesie care necesită expunere frecventă la praful și solul din casă, întrebarea dacă aceste vocații prezintă un risc crescut pentru boala Hansen în zonele cu incidență în creștere prezintă un subiect interesant de studiu ulterior.

mulțumiri

dorim să mulțumim clinicienilor și personalului Programului Național de boală Hansen care au sprijinit îngrijirea clinică a acestui pacient prin consiliere și consultare de specialitate.

potențiale conflicte de interese. Toți autorii: nu au fost raportate conflicte de interese. Toți autorii au depus formularul ICMJE pentru dezvăluirea potențialelor conflicte de interese. Conflictele pe care editorii le consideră relevante pentru conținutul manuscrisului au fost dezvăluite.

consimțământ. Pacientul descris în acest caz și-a dat consimțământul complet, semnat și informat pentru a descrie tratamentul său medical și pentru a folosi fotografii deidentificate ale pielii sale.

contribuțiile autorului. S. M. și J. K. F. au contribuit în mod egal la scrierea și editarea manuscrisului.