proceduri de Sling
operațiile de Sling sunt unele dintre cele mai vechi proceduri anti-incontinență efectuate. Ei au evoluat dintr-o încercare de a sprijini atât uretrași recrea sau mări tonul sfincterului uretral pierdut la rănire sau atrofie. Aceste proceduri sunt concepute pentru a îngusta uretra, pentru a oferi suport uretral, pentru a crește presiunea de închidere uretrală (UCP) prin compresie externă și pentru a restabili unghiul uretrovezic posterior.7 conceptul conform căruia procedurile de sling cresc UCP a fost numit recentîn cauză, deoarece unele studii de urmărire nu au reușit să arate o creștere semnificativă.8,9 deși nu există un pacient tipic atunci când vine vorba de tratarea incontinenței urinare, mulți uroginecologi rezervă proceduri de sling pentru paciențicare au avut anterior proceduri anti-incontinență nereușite. Acești pacienți sunt adesea grav incontinenți și nu prezintă mobilitate uretrală în timpul creșterii presiunii intraabdominale. Lorucp este în general scăzut (< 20 cm H2O) și au presiuni scăzute ale punctelor de scurgere Valsalva (< 60 cmH2O). Acestea sunt criteriile de diagnostic general acceptate pentru intrinsecedeficit de sincter.
procedura modernă de sling a evoluat dintr-o operație descrisă de Giordanoin 1907, în care clapele musculare gracilis au fost transplantate în apropierea theuretrei. În 1917, chirurgii Goebell, Frankenheim și Stoeckel s-au dezvoltatO procedură de sling folosind mușchiul pyramidalis cu fascia rectus atașată. Afterthe burțile musculare au fost disecate liber la nivelulsimfiză, capetele au fost trecute în spatele osului pubian și suturate mai josuretra. Gâtul vezical a fost, de asemenea, complicat. Anii 1930 au văzut scăderea curelelor musculofasciale și apariția curelelor compuse doar din fascia. În 1942, Aldridge a descris o operație care seamănă foarte multO variantă a procedurii de sling încă efectuată astăzi. El a disecatbenzi bilaterale de fascia rectus din aspectul anterior almușchi, lăsând porțiunile mediale atașate la mușchi. Benzile fasciei au fost apoi tunelate prin mușchi, trecute în spatele limfizei și suturate sub uretra. Anii care au urmat au adusutilizarea materialelor sintetice pentru curele și utilizarea podurilor de suturăși curele de patch-uri.10 curele curente sunt de obicei compuse din fascia, fie donortisut cadaveric, fie țesut recoltat de la pacient în momentul operației.
ratele de vindecare cu proceduri de sling sunt raportate a fi de 70% până la 95%.11,12 rezultatele sunt similare indiferent de tipul de material sling utilizat. Variabilitatea apare din diferențele de tehnică, definiția vindecării și lungimea urmăririi. Deși rapoartele privind ratele de vindecare sunt abundente, documentarea complicațiilor precoce și tardive este slabă. În plusla riscurile de hemoragie, infecție și rănire a organelor locale, unatrebuie să ia în considerare efectul procedurii asupra anulării. Există un risc de 2% până la 30% de disfuncție severă de anulare sau retenție.13 această estimare se bazează în primul rând pe observație și are nevoie de studii suplimentare. Instabilitatea detrusorului și diverse simptome iritante ale vezicii urinarecum ar fi frecvența și urgența apar oriunde de la 2% la 50% din pacienți.14 din păcate, este dificil să se prevadă care pacienți vor avea acesteacomplicații. Aceste simptome se diminuează adesea cu timpul și de obicei potsă fie tratate farmacologic. Complicațiile mai puțin frecvente includ eroziuneadin Materialul sling (mai frecvent cu curele sintetice), fistulasau formarea tractului sinusal, leziuni nervoase sau prindere și abscessformation. După cum sa menționat anterior, din cauza ratei percepute mai mari de complicații potențiale, mulți chirurgi pelvieni continuă să efectueze o uretropexie retropubică ca anti-incontinență primară.
operații retropubice
ambele operații descrise în această secțiune au ca scop comun identificarea țesuturilor periuretrale puternice în apropierea gâtului veziculei și suturarea acestor țesuturi la o structură de susținere atașată pubisului. Acest lucru servește pentru a readuce gâtul vezicii urinare la o alocare intra-abdominală, astfel încât să vadă aceleași presiuni transmurale ca vezica urinara. S-a demonstrat că presiunea de închidere uretrală crește și scade după aceste proceduri și, prin urmare, nu se crede că joacă un rol în mecanismul lor de realizare a continenței.15,16
MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ
în 1949, Marshall a raportat observația empirică că suturarea țesuturilor periuretrale la osul pubian a atenuat incontinența urinară de stres după examinarea unui pacient cu incontinență iatrogenă după rezecția vezicală a gâtului.17 descrierea originală a solicitat sutura cromică numărul 1, dar atât procedurile MMK, cât și cele Burch sunt acum efectuate în mod obișnuit cu permanentsutures. Accesul la spațiul retropubic se obține așa cum este descris. Gâtul vezicii urinare este identificat prin plasarea mâinii nedominante învaginul și palparea bulbului Foley cu indexul și degetele mijlocii. În timp ce ridicând degetele vaginale, se folosește un Disector Kittnerpentru a plasa contratracția pe țesutul gras care acoperă periuretralfascia (Fig. 2A inserție). O mișcare blândă de măturare curăță cu ușurință grăsimea, dezvăluind fascia albă de mai jos. Această disecție permite chirurgului să iabucăți bune de țesut și favorizează aderarea țesutului periuretralla partea din spate a simfizei. Ridicarea degetului vaginal permiteoperatorul să plaseze o cifră opt, cu grosime completă (excluzând epiteliul vaginal, dacă este posibil) mușcătura țesutului (a se vedeainset din Fig. 2B). O singură sutură este plasată pe ambele părți ale joncțiunii uretroveziceîn acest mod. Fiecare sutură este apoi fixată pe periostul saufibrocartilajul osului pubian în așa fel încât gâtul vezicaleste abia adus în contact cu simfiza pubiană (Fig. 3). Leziunea vezicii urinare și a ureterelor este exclusă cu cistoscopie, suprapubictelescopie sau cistotomie intenționată. Deoarece eficiența postoperatorie este imprevizibilă, un cateter suprapubic este metoda preferată de drenaj al vezicii urinare.
Fig. 2. A. Burch colposuspension. Vezica urinară este mobilizată ușor spre opuslateral folosind bastoane de burete. Peretele vaginal anterior este înălțat dedegetul mijlociu al mâinii nedominante a chirurgului. Poziția suturilor trebuie să fie de cel puțin 2 cm lateral față de uretră proximală și gâtul vezicii urinare. XS marchează plasarea ideală a colposuspensionsutures Burch. Inserție: peretele vaginal anterior din partea dreaptă este înălțat de un deget vaginal. Un disector Kittner este trecut pe partea de susdin deget, mobilizând grăsimea medial. B. Burch colposuspension. Suturile au fost plasate corespunzător pe fiecarelaterale ale uretrei proximale și ale gâtului vezicii urinare. Figura-opt mușcăturisunt luate prin vagin. Se folosesc suturi cu două brațe, astfel încât capătul fiecărei suturi să poată fi adus prin ligamentul ipsilateralCooper, permițând astfel suturile să fie legate deasupra ligamentului. Insertie: Detaliu al suturii fiind plasat peste chirurgdegetul vaginal. Sutura trebuie să includă o grosime deplinăvaginal, excluzând epiteliul. (Ms Baggish, Karram MM,: Atlasof anatomie pelvină și chirurgie ginecologică. New York, Harcourt, 2001.)
Fig. 3. Procedura Marshall-Marchetti-Krantz. O sutură este plasatăbilateral la nivelul gâtului vezicii urinare și apoi în periostul simfizei pubiene. (Ms Baggish, Karram MM,: Atlas de anatomie pelvină și chirurgie ginecologică. New York, Harcourt, 2001.)
Burch COLPOSUSPENSION
procedura Burch a fost descrisă în 1962 după ce inițiatorul procedurii nu a putut găsi periostul adecvat la un pacient vârstnicîn care încerca să efectueze o procedură MMK.18 spațiul retropubic este introdus și pregătit conform descrierii pentru procedura MMK. Două suturi permanente sunt plasate pe fielaterale ale gâtului vezicii urinare. Suturile proximale sunt plasate la 2 cm lateralla gâtul vezicii urinare, iar suturile distale sunt plasate la 2 cm lateralla treimea proximală a uretrei (vezi Fig. 2A). Capetele fiecărei suturi sunt apoi trecute prin ligamentul lui Cooper fie prin utilizarea unui ac Mayo curbat, fie prin utilizarea unui viitor cu brațe duble. Odată ce toate suturile sunt plasate, chirurgul ridică vaginul în timp ce un asistent leagă suturile în jos cu nodurile ontop a ligamentului lui Cooper (vezi Fig. 2B). Suturile distale sunt legate mai întâi. Când este complet, chirurgul ar trebuisă poată trece cu ușurință două degete între osul pubian și theuretra. Podurile de sutură nu sunt problematice și sunt frecvent prezente. Se recomandă evaluarea anintravesicală pentru a se asigura că nu s-au produs leziuni vezicale sau ureterale.
au fost descrise și abordările laparoscopice ale procedurii Burch. Studiile retrospective și observaționale sugerează că ratele de vindecare sunt similare cu procedurile deschise.19 au fost publicate trei studii prospective care compară aceste două tehnici. Burtonin 1994 și Su în 1997 au considerat că abordarea deschisă este superioară (97% față de 73% și, respectiv, 96% față de 80%).20,21 Fatthy și asociații au raportat rate de vindecare similare pentru procedura deschisă comparativ cu o abordare laparoscopică modificată urmată-până la 18 luni (85% vs. 88%) și a găsit mai puțină morbiditateși o ședere mai scurtă în spital în grupul laparoscopic.22 Din păcate, este dificil să se facă comparații între abordările deschise și cele laparoscopice secundare unei multitudini de variații tehnice (pe lângă abordarea actuală) față de procedura tradițională.
ratele de vindecare pentru procedurile retropubice sunt similare, de la 65% la 90%, la 1 până la 10 ani.23,24 într-adevăr, studiul prospectiv randomizat unic care a comparat Burchwith procedurile MMK nu a găsit nicio diferență semnificativă în rata de vindecare.23 aceste proceduri au trecut testul timpului și există date privind rata de succes pe termen lung. Acest lucru este valabil mai ales pentru procedura Burch, careeste mai studiat dintre cele două operații. Se pare că, în timpul orelor suplimentare, Rata de vindecare a suspensiilor retropubice scade constant de la 90% la 1 an la aproximativ 70% cu 10 ani postoperator, înainte de atingerea unui platou de la 65% la 70% la pacienții care au fost urmăriți mai mult de 20 de ani.24 complicațiile procedurilor retropubice sunt similare cu procedurile de slingcu unele diferențe de incidență. Deoarece este nevoie de mai multă disecție pentru procedurile retropubice în comparație cu procedurile de sling, s-ar anticipa o incidență mai mare a complicațiilor infecțioase și hemoragice, dar fără griji cu privire la eroziuni și formarea tractului sinusal. Riscul instabilității detrusorului de novo este raportat de la 5% la 27%, dar Alcalayși asociații au raportat pacienți cu urmărire de 10 ani cu o incidență de 14%. Ei au raportat, de asemenea, disfuncția voiding în 22%.25 o complicație unică pentru suspensiile retropubice este aparițiaosteită pubis, care apare în până la 2.5% dintre pacienții supușiprocedura MMK. Studii pe termen lung ale procedurii Burchau arătat o incidență semnificativă a formării prolapsului. Rectocele au fost observate la 11% până la 25% și enterocele la 4% până la 10% din pacienți au urmat 10 până la 20 de ani.24
repararea Paravaginală
o discuție despre repararea paravaginală este inclusă aici, deoarece este procedura aretropubică. Nu trebuie considerată o anti-incontinență primarăoperațiune. Scopul acestei operațiuni este de a repara un anumit defect anatomic: separarea uneia sau a ambelor părți ale hamacului endopelvicfascial care se introduce în mod normal la arcus tendineus fasciaepelvis (linia albă) la peretele lateral pelvin. În trecut, a fost folosit ca mijloc de tratare a incontinenței de stres.26 deși va face unele femei continent, probabil prin ridicarea gâtului vezicii urinare, nu produce un rezultat durabil. După cum au arătat Colombo și colegii, procedura Burch este clar superioară pentru tratamentul incontinenței.27 la pacienții care prezintă defecte paravaginale cu cistocel rezultat asociat cu incontinența de stres, a fost descrisă o procedură numită paravaginal plus. În această procedură, defectele paravaginale sunt reparatedupă cum este descris în paragraful următor, și Burch colposuspension suturesunt plasate așa cum este descris anterior (Fig. 4). Pentru a efectua reparația paravaginală abdominală, se obține accesspațiul retropubic așa cum a fost descris anterior. Coloana vertebrală ischială șitrebuie identificată fascia arcus tendineus atașată. Defectele paravaginaletipic sunt ușor evidente ca o porțiune detașată a vaginuluide la linia albă (Fig. 5A și 5C). Folosind mâna nedominantă, chirurgul ridică sulcusul anterolateralvaginal pe partea defectului. O grosime completă (excluzândepiteliul) figura opt muscatura de țesut vaginaleste luată cu sutură permanentă în apropierea vârfului vaginal și apoi fixatăla linia albă sau fascia mușchiului intern obturator de 1 până la 2 cmdin coloana vertebrală ischială. Acest lucru este legat. Apoi, procedând distal, treisau patru suturi similare sunt plasate astfel încât sutura finalăeste cât mai aproape posibil de ramul pubian (vezi Fig. 5B).
Fig. 4. Paravaginal plus. La pacienții cu defecte paravaginale și stres urinarincontinență, defectele paravaginale sunt reparate și apoi sunt plasate colposuspensii Burch. (Ms Baggish, Karram MM,: Atlas de anatomie pelvină și chirurgie ginecologică. New York, Harcourt, 2001.)
Fig. 5. A. defect Paravaginal. Defectele bilaterale sunt ilustrate. B. Repararea defectelor paravaginale retropubice. Defectele sunt reparate prin plasareaprima sutură doar distală de coloana vertebrală ischială și lucrând la simfiza. C. defect Paravaginal. Sunt ilustrate patru descoperiri anatomice potențiale la pacienții cu defecte paravaginale. Toate duc la o cădere devagin cu fascia sa subiacentă din peretele lateral lateral pelvin. (Ms Baggish, Karram MM,: Atlas de anatomie pelvină și chirurgie ginecologică. New York, Harcourt, 2001.)
sfincter Artificial
utilizarea unui sfincter artificial pentru tratarea incontinenței de stres urinarpoate fi adecvată în unele cazuri de pierdere severă a urinei. Este un dispozitiv implantabil care ocluzionează uretra, dar poate fi deschis voluntar, permițând pacientului să-și golească vezica. Din cauza tehnicădificultăți întâmpinate în plasarea unui astfel de dispozitiv și destul de limitatpiscina de pacienți adecvați, acest mijloc de tratament nu a câștigatacceptare largă.sfincterele urinare artificiale au fost utilizate pentru prima dată în 1972. Mai multe modificări au dus la dispozitive avansate constând dintr-o manșetă, un balon de reglare a presiunii și o pompă de control (Fig. 6). Manșeta este plasată în jurul gâtului vezicii urinare, iar balonul estefixat în spațiul retropubic. Pompa este plasată subcutanat înuna dintre labiile majore (Fig. 7). Manșeta este în mod normal în starea activată, în care este umflată, astfelstoarcerea gâtului vezicii urinare închisă. Balonul vede schimbăriîn presiunea intra-abdominală și reglează treptat presiuneaaplicată pe manșetă. Când pacientul trebuie să se golească, ea stoarcepompa situată în labiul ei, care dezactivează manșeta. Manșeta începe automat să se umfle, dar durează 3 minute pentru a face acest lucru, permițând pacientului să se golească.
Fig. 6. AMS 800 sfincter urinar artificial. Există un mic buton de controlpompa pentru activarea și dezactivarea dispozitivului . (Walters MD, Karram MM,: Uroginecologie și Chirurgie pelviană reconstructivă, ediția a 2-a. St Louis, Mosby, 1999.)
natura complexă a dispozitivului face ca pacienții nemotivați și nedextericicandidați săraci pentru această intervenție. Alte contraindicații includsupraactivitate la scară largă care nu poate fi controlată cu medicamentesau biofeedback și reflux vezicoureteral de grad înalt. Există, de asemeneariscul de infecție, eroziune și funcționarea defectuoasă a dispozitivului. Ratele de succes pe termen scurt cu sfincterul artificial sunt raportate a fi de 68% până la 100%, dar ratele de complicații mecanice sunt la fel de mari ca 21%.14,28 în plus, femeile par a fi mai susceptibile la eroziuni cu această procedură decât bărbații, cu până la 56% dintre femei care se confruntă cu această complicație, comparativ cu 23% la bărbați.29 o serie recentă de 68 de femei care au fost urmărite timp de o medie de 12 ani au raportat o rată globală de continență de 81%, dar numai 25 (37%) au avut dispozitivul original încă în vigoare, 17% au avut dispozitivul înlocuit pentru defecțiuni mecanice și 46% au avut dispozitivul eliminat pentru infecția eroziunii.30