Sialolithe du canal de Wharton de taille inhabituelle: Un rapport de cas avec une revue de la littérature

Table 1

Unusually sized sialoliths reported in literature.

Figure 1

Figure 2

3. Discussion

La sialolithiase est une maladie rare à prédilection masculine. La maladie peut survenir à tout âge, mais elle apparaît plus fréquemment entre la troisième et la sixième décennie de la vie. Les glandes sous-maxillaires sont plus fréquemment touchées que les parotides, le canal étant un site plus fréquent d’apparition de sialolithe.

Selon Harrison et al. la formation du noyau de sialolithe dans les glandes sous-maxillaires est secondaire à la sialadénite et est liée à la durée des symptômes de la sialadénite. Selon eux, lors d’une sialadénite sous-maxillaire chronique, des gonflements inflammatoires conduiraient à l’obstruction partielle d’un grand canal avec stagnation du matériau sécrétoire riche en calcium. Cela formerait un noyau calcifié et plus tard, lorsque cela se développerait, il deviendrait un sialolithe.

La figure 5 montre des signes et symptômes qui comprennent un gonflement, une asymétrie anatomique, une fluctuation de la taille, une apparition généralement rapide et une résolution partielle sur une à plusieurs heures, un gonflement glandulaire résiduel, une diminution du flux salivaire par rapport à la glande controlatérale, une douleur qui s’intensifie pendant les repas ou lorsque le flux salivaire est stimulé, un gonflement et un érythème de la papille sous-maxillaire pour les calculs distaux, et une suppuration inhabituelle ou une cellulite localisée.

Radiographiquement, il peut être vu comme une structure radio-opaque, qui peut être homogène, ou avec une structure stratifiée. Certains peuvent également être radiolucents. Comme on le voit dans le tableau 1, chacun d’entre eux est survenu chez des patients de sexe masculin; à l’exception d’un cas, tous les sialolithes de grande taille étaient situés dans le canal sous-maxillaire (94,4%) et seul un cas isolé a été trouvé avec le canal de Stensen de la glande salivaire parotide.

Plusieurs facteurs semblent être impliqués dans l’incidence plus élevée de la glande sous-maxillaire par rapport à la parotide.(1) Le canal sous-maxillaire a un diamètre plus large et plus long que le canal de Stensen.(2) Le flux salivaire dans la glande sous-maxillaire est contre la gravité.(3) La sécrétion salivaire sous-maxillaire est plus alcaline que le pH de la salive parotide.(4) La salive sous-maxillaire contient une plus grande quantité de protéines mucines alors que la salive parotide est entièrement séreuse.(5) La teneur en calcium et en phosphate dans la salive sous-maxillaire est plus élevée que dans les autres glandes.

On pense généralement que les sialolithes partent de la rétention de la salive dans le canal salivaire. Les dernières études avec sialoendoscopie ont révélé plus de chances de rétention de salive dans le canal sous-maxillaire. Le revêtement du conduit vu endoscopiquement est blanc et avasculaire, et le conduit pourrait lui-même provoquer une obstruction partielle.

Au cours de la sialoendoscopie, des caractéristiques spéciales ont été trouvées dans la lumière et la paroi du conduit par Yu et al. . Une structure spéciale est un mécanisme semblable à un sphincter ou une structure semblable à un muscle. Cela a une fonction valvulaire et peut empêcher le corps étranger de pénétrer dans le canal, situé sur la face antérieure du canal sous-maxillaire, ce qui peut être lié à la formation de sialolithe dans la glande sous-maxillaire.

Marchal et coll. a rapporté les résultats de l’examen de 120 glandes sous-maxillaires et le sphincter était situé dans les 3 premiers mm du canal de Wharton. Une autre structure spéciale est une structure en forme de bassin dans la glande sous-maxillaire, qui se développe dans la région du hile lors de la sialoendoscopie. On l’appelle aussi zone pelvienne ou zone de coma. Il peut ralentir l’écoulement de la salive et faire couler les sédiments de la substance inorganique et induire la formation progressive d’un sialolithe s’il existe un nidus tel qu’un bouchon de mucus ou un corps étranger.

La figure 6 montre les options de traitement pour les patients atteints de calculs salivaires, notamment l’ablation par la cavité buccale, la sialoendoscopie interventionnelle et la résection de la glande. Le choix du traitement dépend du site, de la taille, de la forme, du nombre et de la qualité des pierres.

3.1. Ablation chirurgicale des calculs salivaires du canal sous-maxillaire

3.1.1. Procédure d’ablation intra-orale

. Le but de cette procédure est de disséquer le conduit de Wharton, de l’isoler, puis d’enlever la pierre. Plutôt que de rechercher aveuglément les tissus mous mobiles pour l’immobilisation de la pierre de la partie du plancher buccal et du conduit à exposer, on limite les limites de la pierre antéro-postérieure. Cela se fait par la mise en place de deux sutures profondes, une antérieure et une postérieure à la calcification. Il existe une option pour rendre la suture radio opaque en imprégnant la suture avec de l’huile iodée pour la vue dans la radiographie occlusale afin que les sutures puissent être placées avec précision.

Il existe une caractéristique anatomique qui peut être utilisée pour circonscrire le conduit. La plica sublingualis, qui est une crête élevée de la membrane muqueuse, est causée par la projection orale de la glande sublinguale et est située dans le plancher de la bouche le long de la bordure latérale de la langue postérieure au frein lingual. Il est étroitement rapproché de l’évolution antéro-postérieure du conduit et est situé dans un plan directement au-dessus ou légèrement latéral de la voie du conduit de Wharton.

La deuxième caractéristique anatomique est le parcours du conduit qui monte progressivement en se dirigeant vers l’avant de la glande jusqu’à son orifice ; la profondeur à laquelle la suture doit être placée peut être facilement estimée.

Après la mise en place de la suture antérieure, la suture postérieure est étroitement liée pour éviter le glissement de la pierre vers l’arrière. Les sutures doivent être d’une longueur suffisante pour qu’il soit possible de les saisir manuellement, soulevant ainsi le site opératoire et le rendant tendu. Une pression extra-orale supplémentaire sous le plancher de la bouche contribue à l’élévation de la zone à explorer chirurgicalement. La suture combinée à la pression extra-orale facilitera une dissection plus précise et plus simple de la zone.

La règle cardinale dans le retrait du sialolithe du conduit de Wharton est que, parce que le sialolithe est situé dans le canal, il ne peut jamais être perdu si le conduit est d’abord localisé et suffisamment isolé. La coupe directe des pierres dans la partie longitudinale du conduit est mal conseillée car elle peut entraîner la macération du conduit rendant la sialodochoplastie impossible et peut entraîner une fuite salivaire ou une sténose.

Il existe également des possibilités de perte de portions de sialolithe dans les tissus environnants, entraînant une infection. Les situations où la procédure de coupe est non seulement acceptable mais également recommandée sont (1) lorsque le sialolithe est présent au niveau de l’orifice canalaire – dans cette situation, une incision sur la pierre facilitera l’extirpation de la pierre et permettra en même temps une sialodochoplastie, qui se fait en suturant les parois du canal exposées à leur muqueuse adjacente respective après l’insertion d’une sonde lacrymale dans la lumière du canal; (2) lorsqu’il y a une grosse pierre dans la glande sous—maxillaire, en poussant la glande vers le haut et vers l’avant , résultant en la projection de la proéminence de la pierre intra-orale. L’incision à travers la muqueuse sus-jacente entraînera la projection de la proéminence de la pierre par voie intraorale. L’incision à travers la muqueuse entraînera la sortie de la pierre car la glande est probablement grossièrement fibrotique et non fonctionnelle et aucun autre traitement ne sera probablement nécessaire.Après avoir identifié et isolé le conduit de Wharton et examiné la structure anatomique significative, une première incision est pratiquée antérieurement dans la zone confinée de la suture. Au fur et à mesure que le conduit monte vers l’avant, le mouvement du sialolithe se fera dans une direction antéro-supérieure de sorte que le tiers antérieur soit relativement proche de la muqueuse superficielle. Le canal adjacent à la surface médiale de la glande sublinguale dont la projection supérieure se manifeste par la plica-sublinguale surélevée. Une incision de 2 cm est réalisée médialement et parallèlement à la plica s’étendant de la cuspide à la deuxième région bicuspide. Si elle est pratiquée latéralement, la dissection pour localiser le canal perforerait et blesserait la glande sublinguale, ce qui augmenterait le risque d’une ranula orale induite par l’iatrogénie. l’attention doit être portée médialement à la deuxième molaire au milieu du canal jusqu’au nerf lingual traversant. Une insertion préincision d’une sonde lacrymale dans le conduit ou une dissection émoussée soigneuse des tissus avec un hémostat de moustique incurvé réussira. Portez la dissection avec seulement de légères déviations médialement ou latéralement. Les sutures de rétraction peuvent être placées à travers l’aspect latéral des tissus muqueux incisés et attachées aux dents adjacentes. Pour les pierres situées en arrière, l’incision de la muqueuse est étendue en arrière et le conduit exposé jusqu’à ce qu’un renflement soit observé. Suivez le conduit vers l’arrière et identifiez et protégez le nerf lingual lorsqu’il passe sous le conduit de Wharton. Placer un hémostat incurvé inférieur à celui-ci isole la pierre. Une incision longitudinale à travers la paroi du conduit supérieur recouvrant le sialolithe entraînera son évacuation. La perméabilité du conduit est vérifiée en insérant une sonde lacrymale de bonne taille, qui est ensuite suivie d’une irrigation intra-canalaire saline et d’une traite de la glande impliquée pour éliminer les petits fragments de pierre résiduels ou les bouchons de mucus.

L’achèvement de la procédure peut se faire par une fermeture primaire ou une sialodochoplastie. Si la fermeture primaire est effectuée, ne suturez pas la paroi du conduit incisé, car cela augmentera le risque de sténose. Pour réduire l’ampleur du gonflement du plancher buccal dû à la fuite salivaire et à l’œdème post-chirurgical, une fermeture étanche des muqueuses est contre-indiquée et des drains chirurgicaux sont obligatoires. Un risque définitif pour cette procédure augmente la gravité de la condition préalable à la stase salivaire et également le risque de récidive. Cela peut être évité par une dochoplastie. Une nouvelle ouverture canalaire fabriquée est recommandée à n’importe quel endroit de la partie horizontale du conduit tant qu’elle est postérieure au sialolithe retiré. L’incision canalaire supérieure longitudinale est allongée vers l’arrière. Les marges sont réparties latéralement et chaque côté est suturé à leur muqueuse adjacente avec deux sutures fines résorbables. Si possible, une seule suture est ensuite placée à travers la paroi supérieure du conduit à l’extrémité proximale de l’incision canalaire longitudinale pour engager la muqueuse sus-jacente. La ligature du canal antérieur à la dochoplastie pour forcer l’écoulement salivaire à travers la nouvelle ouverture est facultative. Une dilatation périodique des conduits et des sialagogues assureront une nouvelle ouverture canalaire.

3.1.2. Lithotripsie

La lithotripsie par ondes de choc électrocorporelles est une ancienne technique utilisée comme technique non invasive. Marmary a signalé pour la première fois la fragmentation du sialolithe à l’aide d’ondes de choc en 1986. Les grandes machines à focalisation très large posaient un problème à cette époque, mais le développement de machines plus petites a conduit à des ondes finement focalisées, ce qui a amélioré l’efficacité de cette technique.

Iro et coll. a utilisé la lithotripsie par ondes de choc à l’aide d’un lithotripteur piézoélectrique pour traiter 35 pierres et a constaté que toutes les pierres étaient fragmentées mais ne présentaient que 40% de clairance. Étude de Yoshizaki et al. on ne trouve également que la désintégration de la pierre en boues. Avec le besoin d’un arsenal avancé et un résultat médiocre, cette technique ne semble pas être efficace comme méthode de gestion de routine viable. Au lieu de l’utiliser comme technique solo, une endoscopie interventionnelle adjuvante ou une intervention chirurgicale s’est avérée efficace dans le traitement des sialolithes.

3.1.3. Sialolithectomie au laser

Azaz et al. a rapporté une sialolithectomie à l’aide du laser Sharplan CO2 sur 47 patients et a constaté que le traitement avait d’excellents résultats avec presque aucun saignement, une effroi minimale et peu d’inconfort pendant la période de guérison. Mais il n’y a pas d’avantage supplémentaire par rapport à la gestion chirurgicale conventionnelle. Étant une procédure aveugle, avec l’étendue de la destruction des tissus inconnue et la nécessité d’un équipement spécialisé sans bénéfice clair et avec la possibilité d’effets délétères, cette procédure ne semble pas non plus être une technique réalisable pour l’élimination des sialolithes.

3.1.4. Sialoendoscopie interventionnelle

Le système endoscopique comprend une sialoendoscopie diagnostique et interventionnelle, un dilatateur papillaire, une pince, un panier métallique de préhension (3 à 6 fils) et un lithotripteur électrohydraulique. L’anesthésie locale se fait par bloc nerveux lingual et perfusion de 2% de lignocaïne à travers l’orifice. L’endoscope est rincé par intermittence avec une solution de chlorure de sodium à 0,9%. Cela dilate légèrement le conduit, nettoie la vue de l’endoscopiste et élimine le pus, les débris et le sang occasionnel.

Le dispositif est inséré par l’orifice du conduit de Wharton ou par une mini incision dans l’orifice ou la partie antérieure du conduit ; la papille est dilatée avec des dilatateurs de diamètre croissant. La première procédure est diagnostique et permet d’explorer à fond le système canalaire. Lorsque la pierre est située, une endoscopie interventionnelle est nécessaire. Les petites pierres rondes peuvent être enlevées par des fils ou des pinces. Les pierres plus grosses doivent être fragmentées puis enlevées par des fils ou des pinces. Lorsqu’il n’y a qu’une sténose, une dilatation par ballonnet du conduit peut être effectuée et si des bouchons de mucine sont présents, ils peuvent être enlevés à l’aide d’une pince ou lavés par lavage continu à travers l’endoscope. La sialoendoscopie interventionnelle et l’opération peuvent être utilisées conjointement pour traiter plusieurs pierres. Les résultats initiaux du traitement sont jugés satisfaisants, mais les résultats à long terme doivent encore être explorés.

3.1.5. Ablation de la glande sous-maxillaire

L’ablation de la glande n’est indiquée que lorsque de petites pierres sont présentes dans la partie verticale du canal depuis la zone de la virgule jusqu’au hile ou à l’intérieur de la glande elle-même qui ne sont pas accessibles chirurgicalement par voie intraorale et produisent des symptômes obstructifs. Avec la disponibilité de l’endoscope interventionnel, même cela peut être évité.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.