över 20 års erfarenhet av aortahomograft vid aortaklaffbyte under akut infektiv endokardit aug

introduktion

Aortahomografter har föreslagits som det bästa ventilsubstitutet för aortaklaffbyte (AVR) vid akut infektiv endokardit (AIE) i aortaklaffen, på grund av deras inneboende resistens mot infektion , särskilt i närvaro av periannulär abscess. Icke desto mindre har interventionens komplexitet, minskad tillgänglighet och, inte sist, oro för strukturell försämring över tid begränsat deras utbredda utnyttjande.

syftet med denna studie var att utvärdera över 20 års erfarenhet av aorta homograft implantation hos patienter med akut aorta endokardit med särskild uppmärksamhet på prediktorer för långvarig överlevnad och homograft reoperation.

material och metoder

mellan januari 1990 och December 2014 genomgick 363 patienter en aortaklaffoperation för AIE vid St Luc ’ s Hospital i Bryssel: 290 av dem (79,9%) genomgick en AVR (214 biologisk ventil, 71 mekanisk protes och 5 autograft) och 73 (20,1%) en aortaklaffreparation. En aortahomograft implanterades hos 112 (38, 6%) patienter som representerar studiekohorten. Den kirurgiska indikationen och valet av aortaklaffbyte diskuterades tillsammans av vårt kirurgiska team. De flesta homografter implanterades av två kirurger (Gebrine El Khoury och Jean Rubay) under studieperioden. Vår grupps allmänna tillvägagångssätt kan beskrivas enligt följande. När endokardit inducerade begränsad och lokaliserad lesion på normal cusp (t. ex. och ingen förkalkad degeneration) reparerades ventilen i allmänhet med perikardiell lapp. Biologiska och mekaniska ventiler gynnades i allmänhet, i funktion av patientens ålder, i fall av begränsad infektion i ventilen eller i fall av abscess när aortahomograft inte var tillgängligt. Aortahomografter föredrogs i de flesta infödda och protetiska endokardit där infektion sträckte sig bortom ventilen mot aorta ring och omgivande hjärtstruktur.

patienternas egenskaper och operativa data

demografiska egenskaper hos studiepatienterna sammanfattas i Tabell 1. Fyrtiosex patienter (41, 1%) hade infektion på en protesventilendokardit (PVE) och 66 (58, 9%) på den infödda aortaklaffen endokardit (NVE). Patienter med en PVE var äldre än de med en NVE (64,6 kg 1,5 mot 54,2 kg 1,7, P < 0,001), hade en högre förekomst av abscess (65,2 mot 43,9%, P = 0,03) och högre förekomst av samtidiga procedurer (40,9 mot 20,0%, P = 0.02), och den vanligaste tekniken för homograftimplantation var den fristående roten (86,9 vs 50,8%, P < 0,001). Vid preoperativ hjärtekobedömning hade 45 patienter (40,1%) en diagnos av abscess. Vid kirurgi hittades emellertid en abscess hos 59 (62,7%) patienter, 65,2% (n = 30) av PVE och 43,9% (n = 29) av NVE.

A causative organism was identified in 101 patients (90.2%), whereas 10 patients (8.9%) hade negativa blodkulturer.

diagnosen infektiv endokardit baserades på kliniska, echografiska och biologiska fynd enligt de reviderade Dukes kriterier . Kirurgi indikerades enligt de mest uppdaterade riktlinjerna för American Heart Association/American College of Cardiology (ACC/AHA) i varje ögonblick; brådskande operation övervägdes för patienter med hjärt-eller septisk chock, svår ventiluppblåsning, stora och mobila vegetationer, periannulär abscess, progressiv hjärtsvikt, systemisk emboli eller resistens mot antibiotikabehandling. Andelen av de olika indikationerna för drift illustreras i Tabell 1.

återfall av ventilinfektion har klassificerats enligt 2015 European Society of Cardiology (ESC) riktlinjer för hantering av infektiv endokardit (återfall avser en upprepad episod av endokardit orsakad av samma mikroorganism, medan reinfektion är en ny episod orsakad av en annan mikroorganism).

operativa tekniker

de flesta operationerna utfördes genom en median sternotomi, standard kardiopulmonal bypass och en varm blodkardioplegi; kall kardioplegi användes hos 23 patienter (20,5%) och särskilt under den allra första perioden av studien (fram till slutet av 1999).

huvudmålet med operationen var att helt avlägsna alla infekterade vävnader och att rekonstruera de skadade hjärtstrukturerna. Subkoronär implantation och cylinderinklusionstekniker användes mest under den första perioden av studien och när ingen abscess komplicerade operationen; när en abscess var närvarande var den valda tekniken den fristående rotimplantationen.

Homografts var alla kryokonserverade och tillhandahålls av Europeiska Homograftbanken (EHB, Bryssel, Belgien).

uppföljning

de kliniska uppföljningsdata samlades in genom ett frågeformulär som skickades till alla patienter. När frågeformuläret inte returnerades eller var ofullständigt gjordes telefonkontakt med patienten eller den hänvisande läkaren. Efterföljande sjukhusvistelse och rutinbesöksdata samlades in från sjukhusregister och kardiologers rapporter. Uppföljningstiden beräknades antingen till döden eller till den sista verifierade kontakten med patienten. Uppföljningstiden för ventilrelaterade händelser beräknades till den sista giltiga bedömningen av dessa komplikationer och patienterna censurerades vid dödsfallet. Fullständigheten av uppföljningen beräknades enligt Clark et al. och var 93,5%. Mediantiden för uppföljningen i denna serie är 7,8 år (IQR 4,7–17,6) och den kumulativa uppföljningen är 782,5 patientår. Morbiditet och dödlighet rapporterades enligt 2008 Society of Thoracic Surgeons / American Association for Thoracic Surgery / European Association for Cardio-Thoracic Surgery riktlinjer . Tidig dödlighet definierades som varje död som inträffade under sjukhusvistelse eller under de första 30 dagarna efter operationen, medan någon annan död ansågs vara en sen död. Kliniska resultat av intresse var tidig och sen död, ventilreoperation, återkommande infektiv endokardit och ventilrelaterade tromboemboliska och blödningshändelser.

statistisk analys

alla kontinuerliga variabler fördelades normalt efter verifiering med Shapiro-Wilk-testet och rapporterades som medelvärdet för SD för 2 kg. Kategoriska variabler rapporterades som proportioner. Överlevnad uppskattades med en Kaplan–Meier estimator. En proportionell riskmodell (Cox regression) byggdes för att identifiera signifikanta prediktorer för tidig och sen död. Variabler som var signifikanta i den univariabla analysen inkluderades i en multivariabel modell tillsammans med kliniska meningsfulla (såsom ålder och kön även om de var signifikanta eller inte vid univariable test). Studentens t-test användes för att detektera signifikanta skillnader mellan grupper för kontinuerliga variabler och DB 2 eller Fishers exakta tester (när en eller flera av cellerna hade ett förväntat antal på 5 eller mindre) för analys av proportioner.

resultaten ansågs statistiskt signifikanta vid ett två-tailed P-värde av 0,05. Alla analyser utfördes med STATA 11.2 (StataCorp LP, College Station, TX, USA).

resultat

tidig morbiditet och mortalitet

Elva patienter (9.8%) krävde återundersökning av bröstet för blödning under den omedelbara postoperativa perioden, medan 1 patient (0,9%) krävde akut bypass-ympning för koronar ischemiska komplikationer. Förutom de 2 patienter som hade preoperativt fullständigt atrioventrikulärt (A-V) block, hade 11 patienter (9,8%) en postoperativ diagnos av fullständigt A-V-block och genomgick en permanent pacemakerimplantation inom 30 dagar.

30-dagars mortalitet för hela kohorten var 13,4% (95% CI 7,7–21,1%; n = 15). Åtta patienter av 59 med en abscess dog tidigt efter operationen och svarade för en 30-dagars dödsrisk på 13, 6% (95% CI 6, 0-24, 9%) i närvaro av en abscess. Å andra sidan dog 7 av 53 patienter utan abscess tidigt för en risk för dödsfall på 13, 2% (95% CI 5, 4-25, 3%). Skillnaden i 30-dagars mortalitet mellan dessa två grupper var inte statistiskt signifikant (P = 0,9). På samma sätt dog 9 av 46 patienter med PVE tidigt efter operationen och svarade för en 30-dagars dödsrisk på 17, 4% i närvaro av PVE. I gruppen av NVE dog 6 av 66 patienter tidigt för en 30-dagars risk för dödsfall på 9, 1%. På samma sätt var skillnaden i tidig dödlighet mellan dessa två grupper inte statistiskt signifikant (P = 0,15). Vid univariabel Cox-regressionsanalys var ingen av ålder, kön, PVE, närvaro av en abscess, teknik för homograftimplantation, associerade procedurer och orsakande patogen signifikanta prediktorer för tidig död.

sen mortalitet

två patienter förlorades för uppföljning; därför var 95 patienter (84,8%) tillgängliga för långtidsanalys.

den sena mortaliteten för hela kohorten var 28,4% (n = 27); en hjärtdöd diagnostiserades hos 11 patienter (40,7%). Den totala långsiktiga överlevnaden var därför 80,1% (95% CI 71.3–86.4%), 73.9% (95% CI 64.5–81.3%), 63.6% (95% ki 52,4-72,8%) och 53,8% (95% ki 40,6–65,3%) vid 1, 5, 10 respektive 15 år.

vid univariabel Cox-regressionsanalys av hela kohorten var endast ålder en signifikant prediktor för sen död (HR 1,04, 95% CI 1,02–1,07, P = 0,01), medan abscess, kvinnligt kön, orsakande patogen och protesventil endokardit inte var.

men med tanke på endast patienter som överlevde den perioperativa perioden var abscess en signifikant riskfaktor för sen dödlighet. Icke desto mindre hittades en högre andel kvinnor och protesventil i abscessgruppen jämfört med no-abscessgruppen (29,4 mot 7%, P = 0,004 respektive 47,1 mot 28,2%, P = 0,05). Därför, efter justering för ålder, kön och protesventil, var abscess associerad med en HR på 3,2 av sen död (95% CI 1,3–8,1, P = 0,01).

Aortahomograftreoperationer

sen reoperation inträffade hos 16 patienter (16.8%) vid en mediantid på 11,6 år (IQR 8,3–14,5) efter den första operationen. Reoperation behövdes i 14 fall (87,5%) för strukturell ventildegenerering (SVD; 3 stenos och 11 regurgitationer) och i 2 fall (12,5%) för en ny episod av endokardit. Ingen patient dog vid reoperation.

Vid Cox-regressionsanalys var ung ålder en signifikant riskfaktor för reintervention (HR 0,96, 95% CI 0,92–0,99, P = 0,02), medan närvaron av abscess, PVE, tekniken för implantation av homograft, associerade procedurer, kön och återfall av endokardit inte var.

återfall av endokardit

en ny episod av endokardit inträffade hos 5 patienter (5,3%): 1 på mitralventilen, 3 på aortaventilen och 1 på båda. Fyra fall var återinfektion och 1 var ett återfall (MRSA-infektion). Tre av de 5 patienterna behövde reoperation, 1 behandlades medicinskt och 1 dog av septisk chock utan operation.

tromboemboliska och hemorragiska händelser

under uppföljningen fick 7 patienter (7, 3%) en ischemisk stroke, medan 2 (2, 1%) hade transitorisk ischemisk attack. Dessutom hade 2 patienter (2, 1%) en hemorragisk stroke och 2 (2, 1%) patienter hade en perifer blödning. Frekvensen av arteriell emboli och större blödning kombinerad var 1,7% per patientår.

diskussion

trots framstegen inom medicinsk behandling kräver aie av aortaklaffen ofta ett kirurgiskt tillvägagångssätt, särskilt vid extravalvulär involvering av infektionsprocessen . Kirurgisk behandling i detta sammanhang påverkas fortfarande av hög dödlighet och sjuklighet, särskilt hos patienter med protetisk ventilinfektion . Dessutom förblir risken för återfall en oroande komplikation , varierande mellan 2 och 6% . På grund av deras naturliga motståndskraft mot infektion anses homografter av olika författare Vara den optimala ventilsubstitutet , medan andra tror att protesventiler, vare sig xenografter eller mekaniska ventiler , ger jämförbara eller bättre resultat än allografter . Hittills har litteraturen inte visat någon signifikant skillnad mellan homograft, biologisk och mekanisk protes , och även ESC 2015-riktlinjerna föreslår inte något universellt tillvägagångssätt .

vår studie visar att, trots interventionens höga komplexitet och den höga förekomsten av periannulär abscess, tidig dödlighet efter AVR med homograft vid akut infektiv aorta endokardit (AIAE) liknar den med biologisk eller mekanisk protes som rapporterats i andra serier . Klieverik et al. hittade en lägre 30-dagars dödlighet, men deras kohort var yngre, med en lägre förekomst av perivalvulär abscess och inkluderade inte protesventil endokardit. Intressant nog hittade vi ingen signifikant skillnad i 30-dagars dödlighet mellan NVE och PVE. Därför , även om PVE vanligtvis anses ha högre risk för tidig död, var användningen av homograft enligt vår erfarenhet associerad med en liknande perioperativ risk i båda grupperna.dessutom var de viktigaste postoperativa komplikationerna i vår serie bröstutforskning för blödning och permanent pacemakerimplantation för fullständigt A-V-block, på samma sätt som resultaten av Perrotta et al. utan några skillnader mellan PVE och NVE.

det är också intressant att se att i vår serie LED ingen patient infektivt återfall under de första 30 postoperativa dagarna och endast 5 patienter presenterade infektionsåterfall under uppföljningen, varav endast 1 var ett återfall. Med en frihet från återfall på över 95% vid 10 år har vi observerat en signifikant lägre återfallshastighet än serier med utbredd användning av mekaniska proteser och stentade xenografter . Dessa resultat bekräftar vår nuvarande strategi för hantering av akut aorta endokardit. Även om vi inte ändrade de allmänna tillåtna indikationerna för operation, tror vi att timing är avgörande. När indikationen för operation har bekräftats bör operationen inte försenas ytterligare. Anledningen till en tidig operation är främst att minska komplikationerna på grund av infektionen (hemodynamisk destabilisering, septisk chock på grund av den höga förekomsten av abscess och plötslig död orsakad av avslutat A-V-block). Uppenbarligen är kirurgi mycket utmanande i denna akuta fas med tanke på vävnadens bräcklighet (fortfarande infekterad) och den extravalvulära och extrakardiella lokaliseringen. Under dessa omständigheter är risken för perioperativ kontaminering och postoperativ spridning betydande. Det är tillåtet av vissa författare att i den här inställningen är det viktigaste steget den radikala debrideringen och den fullständiga excisionen av den infekterade vävnaden, medan valet av protes spelar en mindre roll . Om vi faktiskt anser att AIE ofta är förknippad med perifer septisk embolisering, ett tillstånd som kan orsaka en ihållande bakteriemi och ett tidigt infektivt återfall efter det kirurgiska ingreppet, kunde vi logiskt hitta i homograft en bra allierad för att bekämpa ihållande infektion.

ett stort problem för användningen av homograft är risken för ventildegeneration över tiden. I vår kohort var faktiskt den främsta orsaken till återintervention strukturell degeneration, vilket krävde operation vid en mediantid på över 10 år. Dessutom, frihet från reoperation på homograft för alla orsaker liknar den som rapporterats av Takkenberg et al. , även om endast 32% av patienterna i deras serie hade endokardit vid operationen. Yngre ålder vid operation var den enda prediktiva faktorn för återintervention i vår serie, uppenbarligen på grund av den längre livslängden hos unga patienter som utsätter sig för en högre risk för homograftdegenerering och återintervention. Men med tanke på säkerheten för reoperationen enligt vår erfarenhet och den långsiktiga risken för mekaniska proteser anser vi fortfarande homograft ett bra alternativ hos yngre patienter, särskilt i närvaro av en abscess. Ross-förfarandet är ett annat intressant alternativ hos sådana patienter med endokardit begränsad till aortaklaffen eftersom det förmodligen ger mer motstånd mot återfall än homograft och bättre hållbarhet. Detta alternativ rekommenderas dock inte vid ringformig förstörelse eftersom frånvaron av detta anatomiska stöd kan leda till en tidig dilatation av ventrikulär–aorta-korsningen, vilket leder till att autograften misslyckas över tiden.

När det gäller de långsiktiga resultaten, vår 10-och 15-års överlevnad, inklusive patienter som krävde reintervention på homograft, liknar den överlevnad som rapporterats i litteraturen och, om vi betraktar de patienter som överlevde efter de första 30 postoperativa dagarna, påverkas negativt av närvaron av en perivalvulär abscess (68,5 GHz 7,1% mot 79.2 8,0% vid 10 år, p-värde = 0,04), vilket också visas i tidigare rapporter . Ändå var närvaron av en abscess vid tidpunkten för interventionen inte en signifikant prediktor för tidig död. Detta kan uppmuntra oss, än en gång, att inte tveka att gå vidare till operation även hos patienter med extrem och nedslående endokardit. Vidare hittades ingen signifikant skillnad i överlevnad mellan patienter med tidigare AVR och de med inbyggd ventil vid operationstillfället (vid 5 år 77,6 7,6 mot 89,7 4,0% och vid 10 år 64,7 13,4 mot 72,9 6,7%, P = 0,8).

slutligen kan vi inte glömma att som beskrivet i litteraturen är känsligheten för preoperativ ekobedömning vid detektering av abscess under AIAE så låg som 80, 5% . Echo kan misslyckas vid tillstånd som hos patienter med protesventiler där bildkvaliteten kan begränsas av själva protesens skugga, vid mycket akut infektion när abscessen fortfarande är gjord av inflammatorisk vävnad utan ekografiska bevis på hålighet och hos patienter med främre septo-muskulär abscess. I sådana fall med närvaron av en odiagnostiserad abscess kan kirurgen möta ett oväntat och svårt operativt tillstånd där en homograft kan vara mer användbar än en enkel protesventil. Faktum är att homograft lättare kan passa in i en mycket inflammerad och ömtålig vävnad jämfört med stentade proteser, och den främre broschyren i mitralventilen som vanligtvis kommer med homograft kan också möjliggöra en lättare rekonstruktion av Mitro-aorta kontinuitet så småningom skadad av abscessen .

begränsningar

detta är en retrospektiv studie som täcker en lång period där viss selektionsförskjutning är oundviklig. Dessutom, bredvid otillgängligheten av vissa preoperativa data, har medicinsk behandling och tillvägagångssätt utvecklats under de två och ett halvt decennierna. I samma linje hanterades långvarig medicinsk behandling huvudsakligen av deras hänvisande läkare; därför kan skillnader i individuell behandling och brist på standardisering påverka långsiktiga resultat.

slutsats

i denna studie visade vi att användningen av aortahomograft vid akut aortaklaffendokardit är förknippad med en anmärkningsvärt låg risk för återfallande infektion och mycket acceptabel långsiktig överlevnad. Risken för reoperation på grund av SVD är signifikant efter ett decennium, särskilt hos unga patienter. Vi tror att aortahomograft är idealisk för rekonstruktion av aortaklaffen och hjärtstrukturer som skadas av infektionsprocessen och bör vara tillgängliga i operationsrummet, särskilt i detta tillstånd där preoperativ bedömning kan misslyckas med att upptäcka perivalvulär abscess.

bekräftelser

författarna tackar Corinne Coulon för hennes enastående arbete med data manager.

intressekonflikt: ingen deklarerad.