CHICAGO – en diagnos av autoimmun hepatit kräver inte nödvändigtvis terapi.
snarare bör ett beslut om terapi baseras på sjukdomens naturhistoria, sade Dr.Bruce Luxon vid ett symposium sponsrat av American College of Rheumatology.
patienter för vilka behandling är obligatorisk är de med aspartataminotransferas (AST) nivåer större än 10 gånger den övre gränsen för normal eller 5 gånger den övre gränsen för normal plus gammaglobulinnivåer större än dubbelt den övre gränsen för normal. Data från 1970-talet visade att patienter med dessa sjukdomsegenskaper hade en 6-månaders dödlighet på 60%, säger Dr.Luxon, professor och ordförande för Institutionen för internmedicin vid Georgetown University, Washington.
På samma sätt behövs behandling när en biopsi visar” överbryggande ” – eller multilobulär nekros, eftersom studier har visat att progression till cirros förekommer hos mer än 80% av sådana patienter och 5 års dödlighet är cirka 45%.
” däremot finns det en grupp patienter vars AST och var ganska normala eller mycket nära normala . Dessa människor hade en förväntad livslängd på 10 år större än 80%”, sa han och noterade att dessa patienter i allmänhet inte behöver behandling.
cirrotiska patienter med signifikant inflammation, å andra sidan, kan dra nytta av en 3-6 månaders studie av terapi för att sakta ner progressionen, sade han och tillade: ”Det är verkligen ett beslut för en hepatolog att göra.”
hos dem som kommer att behandlas förblir prednison grunden för behandlingen, som den har gjort i 50 år, noterade han.
det ges initialt i en hög dos på 60 mg under den första veckan (eller 30 mg plus 50 mg azatioprin, vilket vanligtvis ges för att möjliggöra sänkning av prednisondosen). Prednison sänks till 40 mg i vecka 2 (respektive 20 mg och 50 mg prednison respektive azatioprin) och till 30 mg i vecka 3 och 4 (respektive 15 mg och 50 mg prednison respektive azatioprin).
efter vecka 4 förblir dosen 20 mg (respektive 10 mg och 50 mg prednison respektive azatioprin) tills den kliniska slutpunkten uppnås.
användning av kombinationsterapin är förknippad med en mycket lägre förekomst av kortikosteroidrelaterade biverkningar (10% mot 44%), men inte alla patienter kan tolerera azatioprin. Det är bra att ge prednison monoterapi hos sådana patienter, sa han.
de typiska biverkningarna av steroidterapi kan uppstå, inklusive viktökning, oönskad hårväxt, akne och – viktigare – bensjukdom.
”du vill verkligen se till att de är på kalcium och D-vitamin”, sa han och noterade bisfosfonater, snarare än kontroversiell östrogenbyte, ordineras vanligtvis också.
azatioprin biverkningar kan inkludera gastrointestinala störningar, läkemedelsinducerad hepatit i sällsynta fall och cancer i mycket sällsynta fall.
effekten av behandlingen bör utvärderas på biokemisk eller histologisk basis. Men kom ihåg att medan ett misslyckande med att normalisera leverenzymer antyder kvarvarande sjukdom, kommer ungefär hälften av dem som har normalisering fortfarande att ha betydande leverfibros och inflammation vid biopsi. ”Så det räcker inte att bara normalisera transaminaser,” sa han.
eftersom biopsiförbättring ligger bakom biokemisk förbättring med cirka 6 månader, är en upprepad biopsi vid den tiden motiverad.
dessa seriella biopsier, som är viktiga vid denna sjukdom, kan också förutsäga om en patient kan tas bort från behandlingen, sa han.
patienter med normal leverbiopsi vid uppföljning har bara cirka 15% -20% risk för återfall, så det är rimligt att ta bort dem, noterade han.
omvänt kommer de med gränssnitt hepatit och inflammation vid uppföljningsbiopsi att återfalla cirka 90% av tiden och kräva pågående behandling.
i de flesta fall kan autoimmun hepatit kontrolleras, även om pågående behandling kan krävas. Cirka 65% av patienterna kommer att klara sig inom 18 månader, medan endast cirka 10% av patienterna kommer att misslyckas med behandlingen helt och hållet – och dessa patienter har vanligtvis andra bidragande faktorer, såsom överdriven alkoholanvändning, samtidig virusinfektion som hepatit B eller C eller ett överlappningssyndrom.
ytterligare 10% av patienterna tolererar inte behandling.
bland dem som behöver behandling på obestämd tid på grund av återfall kan underhållsbehandling med 7, 5 mg/dag prednison och 2 mg per kg/dag azatioprin vara effektiv för att upprätthålla kontrollen. I en studie hanterades 85% av patienterna som återföll effektivt med denna strategi vid en genomsnittlig uppföljning av 149 månader, noterade Dr.Luxon.
dessa patienter har i allmänhet överlevnad som liknar ålders-och könsmatchade kontroller, så även om de måste stanna kvar på dessa låga doser av behandling för livet, är behandlingen ganska effektiv.