bioresorberbara ställningar

artikel, Se p 1895 och p 1904

bioresorberbara ställningar (BRSs) utformades för att minska biverkningar relaterade till permanenta metallstentar genom att tillhandahålla tidsmässigt mekaniskt stöd och efterföljande fullständig resorption. BRS-hypotesen byggdes på antagandet att frånvaron av metallisk Burning skulle underlätta fullständig återställning av vasomotion, inducera luminalförstoring och plackbörda minskning och, viktigast, mildra lesionsrelaterade händelser jämfört med permanenta metalliska läkemedelseluterande stenter (DESs). Även om totalt 8 BRSs har gått in i klinisk utvärdering är Absorb BVS den enda som testades omfattande. För ett decennium sedan rapporterade Ormiston et al1 resultaten av den första-i-människa-absorberande kohorten en studie med Absorber BVS 1.0 polymera BRSs. Förstärkning av den mekaniska prestandan och förlängning av dess mekaniska integritet under en längre tid ledde till andra generationens Absorb BVS 1.1, som godkändes i Europa 2011 och därefter i USA 2016. Hittills har Absorber BVS jämförts med nyare generation metalliska everolimus-eluerande stentar i 10 000 patienter från 9 randomiserade kontrollerade studier som täcker ett brett spektrum av patientundergrupper (dvs. all-comer population, 2 ST-segmenthöjd hjärtinfarkt,3 komplexa lesioner4). Den initiala förväntan om att vara i nivå med metallisk DES före fullständig nedbrytning uppfylldes inte. En detaljerad syntes på patientnivå inklusive 3389 studiedeltagare med uppföljning på 3 år (dvs. före fullständig nedbrytning) rapporterade en ökad risk för målkärlsinfarkt och mållesionsrevaskularisering (TLR) och om risker för enhetstrombos som inträffar tidigt och sent efter enhetsimplantation.5 Dessa resultat bekräftades av en stor all-comers-studie vid en uppföljning av 3 år.2 även om risken för TLR därefter förbättrades mycket genom en rigorös implementering av alla lärdomar (t.ex. att undvika små kärl och tillämpa BVS-specifika implantationsprotokoll med rutinmässig predilatation och postdilatation) i ABSORB IV-trial6 och COMPARE-absorber trial4 (absorbera Bioresorberbar byggnadsställning vs Xience metallisk Stent för förebyggande av restenos hos patienter med hög Risk för restenos) fortsatte oron för enhetstrombos. Det är en besvikelse att andra profetior utöver den misslyckade begränsningen av enhetsrelaterade händelser inte kunde bekräftas. Vasoreaktivitet var inte annorlunda mellan Absorb BVS och den metalliska motsvarigheten vid 3 år,7 och i samma studie var sen lumenförstoring begränsad till 25% av lesionerna8 och till 6, 4% i ABSORB Japan-studien.9

de ökade riskerna för enhetstrombos kan hänföras till olika BVS-specifika egenskaper, inklusive mindre radiell kraft, expansionsgränser, tjockare stag, begränsad biokompatibilitet av poly-l-mjölksyra och den omfattande tiden fram till nedbrytning, vilket leder till nya resorptionsrelaterade felmekanismer såsom demontering av byggnadsställningar (figur).10,11

metalliska BRSs skiljer sig från polymera byggnadsställningar i mekaniska egenskaper med den potentiella fördelen av förbättrad radiell kraft, bättre biokompatibilitet och snabbare bioresorption. Under 2007 testades den första magnesiumbaserade BRS (AMS, Biotronik, B Exceptlach, Schweiz) i PROGRESS AMS-studien (klinisk prestanda och angiografiska resultat av koronarstentning med absorberbara Metallstenter).12 flera enhetsiterationer på ryggradsdesign, radiell kraft och läkemedelspolymerbeläggning ledde till utvecklingen av andra generationens läkemedelseluterande bioresorberbara magnesiumställning (Magmaris, Biotronik). Magmaris godkändes i Europa (2016) på grundval av BIOSOLVE II-studien (BIOTRONIKS-säkerhet och klinisk prestanda för den första läkemedelseluerande generationens absorberbara metallstent hos patienter med de Novo–lesioner i infödda kranskärl-II) resultat.13 Till skillnad från Absorb BVS hade Magmaris inte undersökts i en enda randomiserad kontrollerad studie fram till idag, vilket begränsade insikter i dess kliniska prestanda.

två artiklar i detta nummer av cirkulation har länge väntat eftersom de sätter kursen för BRS-teknikens framtid. Först rapporterar Kereiakes et al10 de 5-åriga kliniska uppföljningsresultaten från den väl genomförda ABSORB III-studien, som slumpmässigt tilldelade 2008 patienter som genomgick perkutan koronarintervention till antingen Absorb BVS eller everolimus-eluerande stent. Nyckelfrågan var om Absorb BVS kan minska kardiovaskulära händelser utöver fullständig nedbrytning av enheten. Vid 5 år visade Absorb BVS lika prestanda i termer av den primära slutpunkten för mållesionsfel (17,5% mot 15,2%; P=0,15), och det fanns ingen skillnad i ischemi-driven TLR (9,5% mot 8,0%; P=0,27). Absorb BVS-behandlade patienter fortsatte dock att visa sämre målkärlsinfarkt (10,4% mot 7,5%; P = 0,04) och enhetstrombos (2,5% mot 1,1%; P=0,03). Det var viktigt att det fanns tidsberoende effekter i enhetsrelaterade händelser. De relativa riskerna för mållesionssvikt och stenttrombos förändrades riktningsmässigt, i överensstämmelse med ”borderline” P-värden för interaktion (mållesionssvikt, P=0,052; stenttrombos, P=0,056). Med andra ord, absorbera BVS inducerad skada under den tidiga tidsperioden (0–3år) och visade liknande resultat under de följande 2 åren. Det är lugnande för alla Absorb BVS-behandlade patienter att de ökade riskerna för ischemiska komplikationer verkar upphöra efter 3 år med förbehållet att 42,8% fortsatte dubbel trombocythämmande behandling fram till 5 år. Trots de uppmuntrande resultaten fortsatte målfartygsinfarkt (årstakt, 0,9% 0,9%) och TLR (årstakt, 1,35% 1,35%) att inträffa och var mycket jämförbara med de för metalliska everolimus-eluerande stentar. Detta utmanar utan tvekan den grundläggande profetian om BRS-teknik, och olika förklaringar kan gälla. För det första kan heterogen resorptionskinetik vara närvarande in vivo, vilket resulterar i uthållighet av byggnadsställningsmaterial bortom 3-årstidpunkten, som tidigare visat.14 det vänstra neointimala skiktet som separerar blodflödet från den gamla underliggande placken kan inte nödvändigtvis omvandlas till ett ”gyllene rör” men ger möjligen reservoaren för neoatherosklerosbildning,15 hypotetiskt accelererad av poly-l-laktidinducerad endoteldysfunktion. Vid vissa tillfällen kan det neointimala skiktet vara för tunt för att skydda mot progression av den underliggande placken, som enligt tidigare seriella intravaskulära ultraljudsdata krymper i endast 8% av lesionerna.8 sist, metalliskt DESs är inte förknippat med stadigt pågående komplikationsrisker; snarare dämpar riskerna över tiden, som tidigare visats i en 10-årig uppföljningsstudie.16 Det är sant att vissa långsiktiga komplikationer endast är relaterade till persistent metall eller polymer (t.ex. kronisk inflammation som inducerar sen förvärvad malapposition, dvs en nidus för stenttrombos), men detta blir alltmer sällsynt med den senaste generationen DESs.

de nuvarande ABSORB III-data är begränsade till 1322 BRS-behandlade lesioner, och det återstår att visa om en syntes av mer långsiktiga studier och eventuellt mer utökade uppföljningar kommer att visa bevis på nytta efter 3 år, vilket inte kan uteslutas på grundval av den lovande riktningsförändringen i relativa faror och den uppmuntrande kursen av tid-till-händelse-kurvorna i ABSORB III, inklusive hjärtdöd. Oberoende av sådana resultat behövs emellertid först viktiga byggnadsställningar för att uppnå lika säkerhets-och effektivitetsprofiler inom tidsperioden för enhetsresorption.

Sabate et al11 rapporterar den första randomiserade spanska multicenterstudien som jämför Magmaris med en bäst i klassen nyare generation sirolimus-eluerande stent bland 150 patienter med STEMI. In-device vasomotion (primär slutpunkt), sen lumenförlust (LLL) och kliniska resultat vid 12 månader bedömdes, och författarna bör gratuleras för att fylla ett viktigt kunskapsgap. Magmaris-behandlade lesioner överträffade oftare en genomsnittlig ökning av koronarlumen på 3% efter nitroglycerinadministrering vid 12 månader jämfört med sirolimus-eluerande stentgrupp (56, 5% mot 33, 8%; P=0, 010). I ABSORB II-studien observerades ingen skillnad i vasomotorisk reaktivitet 3 år efter BVS-implantation.7 förändringen i den genomsnittliga lumendiametern var numeriskt större med Magmaris (0,13 mm) jämfört med absorberande BVS (0,047 mm).7 Magmaris kan därför betraktas som den första BRS uppfyller en av profetiorna. Det är emellertid kliniskt tveksamt om patienter med STEMI med ofta begränsad livskraft i det tillförda myokardiet kan dra nytta av denna begränsade förbättring. Bekräftelse hos patienter med stabil kranskärlssjukdom är motiverad.

de positiva resultaten på vasoreaktivitet överskuggas av den nedslående angiografiska effekten av Magmaris som överlägset överträffar lumenförstärkningen genom vasodilatation. LLL uppgick till 0,61 0,55 mm i Magmaris-behandlade lesioner, vilket var 10 gånger högre jämfört med den metalliska motsvarigheten (0,06 0,21 mm; p=0,001). En LLL av 0.61 mm är kliniskt inte acceptabelt i nuvarande praxis eftersom det i slutändan översätts till en högre förekomst av framtida TLR, som visas i denna studie (16,2% mot 5,3%; P=0,030) och i en stor metaanalys inklusive DESs.17 LLL i den aktuella studien var högre än den som rapporterades i biosolve II-studien (LLL, 0,39 ml 0,27 mm vid 1 år), en studie som inkluderade lågriskpatienter med stabil eller instabil angina.13 i en jämförbar STEMI-studie jämfördes Absorb BVS med everolimus-eluerande stentar och resulterade i en 4-faldig lägre LLL jämfört med Magmaris (0,17 0,24 mm i kg).3 STEMI-lesioner består mestadels av lipidrika mjuka plack med lite kalcium, så expansion av en BRS bör inte vara ett problem. Följaktligen var den postprocedurala minsta lumendiametern endast minimalt olika mellan grupper (2,55 0,33 mm 0,69 0,39 mm; P=0,024), delvis förklarad av magmaris tjockare stag. Troliga mekanismer som förklarar den höga LLL förblir spekulativa i frånvaro av systematisk intrakoronär Avbildning i felfall, vilket bör bli obligatoriskt i pivotala enhetsstudier. I en ny optisk koherens tomografianalys med BIOSOLVE II-data framkom sen ställningsrekyl som den främsta drivkraften för Magmaris restenos snarare än neointimal hyperplasi (dvs. den typiska orsaken till absorbera BVS och metalliska stentar restenos).18 sen rekyl kan vara den direkta konsekvensen av en för tidig förlust av radiell styrka och verkar adresserbar genom enhetsmodifiering.

sammantaget förblir alltför många av profetiorna om BRS-teknik, inklusive minskning av sena händelser, ouppfyllda hittills. Klass IIIC-rekommendationen i de senaste riktlinjerna för European Society of Cardiology verkar rimlig eftersom nuvarande BRSS inte är redo för klinisk användning utanför väl utformade studier.19 tack vare absorber-programmet, MAGSTEMI-studien (Magnesiumbaserad Bioresorberbar byggnadsställning i ST-segmenthöjd hjärtinfarkt) och olika intrakoronära avbildningsundersökningar är de viktigaste begränsningarna väl karakteriserade och kräver uppmärksamhet för framtida enhetsiterationer. Nya BRSs måste överväga en mer optimerad nedbrytningsprofil med sweet spot mellan Absorb BVS (för omfattande) och Magmaris (för kort). Struts måste bli mycket tunnare och potentiellt mer biokompatibla för att möjliggöra snabb och fullständig neointimal inkapsling före biologisk nedbrytning utan vaskulit, och allt detta genom att upprätthålla eller till och med förbättra den radiella kraften och genom att noggrant följa dedikerade implantationsstrategier tillsammans med avbildning—en herculean, men inte omöjlig, uppgift för en framtid med BRS.

fotnoter