vad är perineal hernias?
Perineal hernias finns i vänster eller höger perineal region. De förekommer sekundärt till svaghet och separation av bäckenmembranet. Denna förlust av stöd möjliggör avvikelse i ändtarmen såväl som möjlig herniation av urinblåsan, prostata, tarmarna eller andra kaudala bukorgan. De primära stödmusklerna i bäckenmembranet är levatorani, coccygeus och yttre analfinkter. Den vanligaste platsen för en perineal bråck är mellan levatorani, inre obturator och yttre analfinktermuskler.
Perineal anatomi
hos hundar är perineummarginalerna de tredje caudala ryggkotorna dorsalt, de sakrotuberösa ligamenten i sidled och ischialbågen ventralt. Levator ani är en fläktformad muskel, den dorsala aspekten fäster vid den sjunde kaudala ryggkotan, fasciala band ansluter till den yttre analfinkteren och ventralt ansluter en del till perinealkroppen. Coccygeus muskeln är en remmuskel och är lateral och kranial till levator ani. Den härstammar från ischiumets ryggrad och fäster vid de tvärgående processerna i den andra till femte caudala ryggkotan dorsalt. Den yttre analfinkteren omger analkanalen. Även om det inte är en del av bäckenmembranet, spelar den inre obturatormuskeln, fläkthuggad muskel på dorsalaspekten av ischialbordet, en viktig roll vid reparation. Det sacrotuberösa ligamentet är ett fibröst band som sträcker sig från den ischiatiska tuberositeten till sakrummet och första kaudala ryggkotorna. Katter har inte ett sacrotuberous ligament. Viktiga nerver i området är den kaudala rektala nerven, en gren av pudendalnerven.
vem får perineal bråck?
prevalensen hos hundar är från 0,1% till 0,4% och 83-93% av dessa fall är intakta äldre hanhundar. Oftast ses det hos hundar i åldrarna 7-13 år. Rasförutsättningar inkluderar Pekingese, Boston Terriers, Corgis, boxare, pudlar, Bouviers och Old Englsh Sheepdogs. Blandade raser påverkas också ofta. Kortstjärtade hundar kan vara överrepresenterade på grund av svagheten i bäckenmembranet.
varför händer perineal hernias?
det finns en mängd olika teorier om varför dessa kan inträffa men det finns ingen definitiv anledning. Rektala abnormiteter inklusive rektal avvikelse, rektal dilatation och rektal divertikulum anses vanligtvis vara sekundära till bråckbildning som apposed till en bakomliggande orsak. I en nyligen genomförd studie hade 100% av hundar med perinealbråck rektal avvikelse, 40% hade sann rektal dilatation.
androgener har föreslagits att spela en roll på grund av att de flesta av dessa patienter är intakta hanhundar. I en retrospektiv studie hade hundar som inte kastrerades vid tidpunkten för perineal bråckkirurgi en 2,7 gånger större risk för återfall av bråck än de som kastrerades. Andra studier har visat att kastrering minskar återfallsfrekvensen med 23-43%. En tanke om resonemanget bakom detta är att testiklar hos äldre hundar kan utsöndra östrogen som kan orsaka relaxion av bäckendiaphgram. Tester som utvärderar nivåerna av testosteron och östradiol-17b har dock visat liknande koncentrationer hos intakta och kastrerade hanhundar. En andra teori är relaterad till androgenreceptornummer i bäckenmembranet. I en studie var antalet androgenreceptorer lägre i kvantitet och känslighet hos hundar med perineal bråck än hos kastrerade och kontroll intakta hundar. Betydelsen av detta resultat är inte känt.
det diskuteras också könsvariationer i bäckendiaphgramregionen. Kvinnor har större, bredare och starkare levator ani muskler som har en längre fäst utrymme och större sacrotuberous ligament. Detta innebär att bukhålan slutar mer kraniellt hos kvinnor vilket gör dem mindre benägna att herniation.
Relaxin kan också spela en roll i bråckutveckling. Den primära platsen för relaxin-syntes i hanhunden är prostatakörteln. Prostatiska cyster eller bråckfickor kan ha läckage av relaxin i kranialaspekten av bäckenmembranet vilket kan leda till försvagning av muskler och ligament i området. Studier har också funnit ett ökat uttryck av relaxinreceptorer i musklerna i bäckenmembranet hos hundar med perinealbråck. Ingen faktisk skillnad i relaxinkoncentrationerna har dock noterats mellan dessa grupper.
prostatisk sjukdom är också en sannolik bidragsgivare till dessa bråck. 25-59% av hundar med perineal hernias har prostatisk sjukdom. Den mest troliga anslutningen är att prostatisk sjukdom leder till ansträngning som sedan kan öka spänningen på bäckenmembranet. Om prostata förstoras rekommenderas det att kastrera vid operationen.
neurogen atrofi av levator ani-eller coccygeus-musklerna anses också starkt vara en underliggande fråga, nervskador skulle lokaliseras till muskelgrenarna i pudendalnerven eller sakral plexus. Hos hundar med perinealbråck finns det en hög förekomst av spontana potentialer på EMG-inspelningar av den yttre analsfinktern, levator ani och coccygeus muskler som stöder nervskador. Grov undersökning av levator ani hos hundar med perineal bråck tyder på en degenerativ process. Tenesmus kan applicera dragkraft på nerverna så att det förhindrar att jag anstränger min hjälp för att förhindra bråckbildning.
kliniska tecken på perineal bråck.
de vanligaste kliniska tecknen inkluderar perineal svullnad, ensidig eller bilateral, ansträngning för att defekera och förstoppning. Stranguria kan ses hos patienter med retroflexion av blåsan i bråckssäcken.
diagnos av perineal bråck.
diagnosen är baserad på rektal undersökning. De vanligaste resultaten är förlust av ett normalt bäckenmembran, avvikelse i ändtarmen och fekal impaktion i den regionen. Avlägsnande av fekalt material kan behövas för att fullt ut kunna palpera regionen. Abdominala röntgenbilder är viktiga för att bedöma prostatisk storlek såväl som blåsans plats och se till att det inte finns retroflexion i urinblåsan. Om det är oklart kan ett kontrastcystogram utföras för att diagnostisera blåsans plats. Abdominal ultraljud kan också användas för att bedöma blåsans plats, liksom platsen för andra peritoneala organ. Bråckssäcken kan också ultraljud för att bedöma för urinblåsan eller tarmslingor.
medicinsk behandling av perineal bråck.
enbart medicinsk behandling indikeras endast om det finns signficant sjukdom som förhindrar anestesi och kirurgi. Behandlingen består av en kombination av kosthantering, avföringsmjukgörare och evakuering av avföring efter behov med varmt vatten lavemang. Högfiberdieter med hög fuktighet hjälper till att möjliggöra normal avföring. Konservativ terapi är sällan framgångsrik på lång sikt.
kirurgisk behandling av perineal bråck.
det finns tre huvudsakliga kirurgiska alternativ för behandling. Före operationen kan det vara till hjälp att passera en urinkateter så att urinröret lätt kan identifieras. Om bråcken är bilateral rekommenderas reparation av båda sidor under samma anestetiska episod. De kirurgiska alternativen inkluderar primär herniorrhaphy, muskeltransposition eller rekonstruktion med protesimplantat.
traditionell herniorrhaphy görs genom att placera suturer mellan den yttre analfinkteren och områden av levator ani eller coccygeus muskler. Det sakrotuberösa ligamentet kan användas som en lateral komponent om de andra musklerna är för nedbrutna att använda.
det finns tre olika alternativ för muskeltransponering. Det vanligaste är intern obturator muskeltransposition (IOT), de andra alternativen är ytlig gluteal muskeltransposition och semitendonos muskeltransposition. IOT-klaffen är den vanligaste proceduren på grund av dess totala framgångsgrad och minskad komplikationsgrad.
implantat inkluderar polypropylennät, porcin tunntarms submukosa, porcin dermal kollagen och fasca lata. Den totala läkningshastigheten studeras mindre för dessa tekniker eftersom de används mindre ofta.
förutom bråckreparationen finns det några indikationer på en pexy-procedur. Om blåsan retroflexerades kan en cystopexi utföras. Målet med pexy är att förhindra framtida retroflexion av blåsan. Colopexy kan också utföras men detta är inte vanligt gjort.
totala komplikationsgraden för bråckreparation är 29-61%. IoT-komplikationsgraden har varierat från 20-46%. Återkommande priser med primär reparation är 10-46% och med IOT är 0-33%. De vanligaste kirurgiska komplikationerna är serom, infektion och incisional dehiscens. Postoperativa komplikationer i samband med själva bråcken är tenesmus, dyschezia, fekal impaktion, stranguria, hematochezia och urininkontinens. I en nyligen genomförd studie med IOT inträffade återfall hos 20,5% av hundarna med en 1 års återfall på 27,4%. Mediantiden till återfall var 28 dagar. Förekomsten av postoperativ tenesmus identifierades som en signifikant riskfaktor för utveckling av återfall.