Botox behandling av kronisk refraktär ryggsmärta

studier indikerar att ett specifikt behandlingsprotokoll med botulinumneurotoxin a kan ge en varaktig minskning av kronisk, refraktär ryggsmärta hos cirka 50% av sådana patienter.

Lågryggsmärta är den andra orsaken till läkarnas kontorsbesök i Usa, andra bara för luftvägsinfektioner.1 kronisk lågryggsmärta är en stor hälsofråga som utmanar den praktiserande läkaren mer än någonsin tidigare, särskilt sedan det senaste tillbakadragandet av flera Cox 2-hämmare från marknaden på grund av oacceptabla biverkningar.

i den här artikeln diskuterar författaren erfarenhet av botulinumtoxin A (Botox-Allergan Inc) vid behandling av kronisk, eldfast ryggsmärta. Två studier, som beskrivs nedan, indikerar smärtlindring hos 50% av patienterna som behandlas med detta protokoll. Behandlingsprotokollet beskrivs i detalj efter studieresultaten.

följande två studier är de enda prospektiva studierna som har utvärderat effekten av botulinumtoxin A vid kronisk, eldfast ryggsmärta:

en randomiserad, placebokontrollerad, dubbelblind studie2

Mellan åren 1998 och 2000 genomförde författaren en randomiserad, placebokontrollerad dubbelblind studie på 31 vuxna patienter med kronisk (>sex månader), ensidig ryggsmärta. Denna studie genomfördes baserat på rapporterade mänskliga observationer och djurdata som indikerade en analgetisk effekt för Botox. I synnerhet hade flera randomiserade, blinda studier av mänskliga försökspersoner visat att injektion av Botox i nackmusklerna signifikant minskade nacksmärta.3-5 nya djurdata har också föreslagit en mängd smärtstillande funktioner för Botox inklusive:

1. minskning av muskelspasmer på grund av blockering av acetylkolinfrisättning från presynaptiska vesiklar,
2. minskad frisättning av smärtneurotransmittorer (substans P och bradykinin) från dorsala rotganglier,6
3. minskning av muskelspindelutsläpp som leder till minskad central sensibilisering,7 och
4. minskad urladdning av sympatiska neuroner8 eventuellt avbryter rollen av sympatiskt nervsystem för att upprätthålla kronisk smärta.

i författarens studie bedömdes nivån av smärta och dess inflytande på det dagliga livet hos varje patient med hjälp av visual analog scale (VAS) och Oswestry Low Back Pain Questionnaire (OLBPQ). Värden dokumenterades vid baslinjen, 3 veckor och 2 månader efter Botox-injektion.

studie 1 resultat: Resultaten tolkades som ett signifikant svar om det antingen var en 50% eller mer minskning av smärtintensiteten avbildad av VAS, eller en tvåstegs eller mer förbättring av minst en funktion (sittande, stående, gå, etc) i OLBPQ utöver förbättringen av en smärtuppsättning. Observera att OLBPQ har 10 delmängder, var och en med sex steg som sträcker sig från normal funktion till total dysfunktion. Den totala injicerade dosen var 200 enheter / patient. Detaljerna om Botox-beredning och injektionsteknik—liknande i både blindade och prospektiva studier—presenteras i slutet av denna artikel.

tjugoåtta av 31 patienter slutförde tvåmånadersbedömningen. Vid två månader hade 9 av 15 (60%) patienter i botox-gruppen en signifikant minskning av smärtintensitet (VAS) jämfört med 2 av 16 (18, 8%) i kontrollgruppen (saltlösning) (p=0, 011). En förbättring av det dagliga livet (OLBPQ) noterades hos 10 av 15 (66%) av Botox-gruppen mot 3 av 16 (18, 8%) i saltlösningsgruppen (P=0, 009). Ingen patient upplevde biverkningar.

prospektiv 14-månadersstudie som utvärderar fördelar och säkerhet vid upprepad Botox-behandling av paraspinala muskler vid kronisk, eldfast ryggsmärta

denna prospektiva långsiktiga studie började 2002 och, som den första studien, genomfördes vid Walter Reed Army Medial Center, Washington, DC. Planen för denna studie och dess första sex månaders resultat (med bedömning efter andra behandlingen) beskrivs i ett tidigare meddelande.9 i korthet bedömdes effekten av Botox på kronisk ryggsmärta (> 6 månader) hos 75 patienter. Tekniken för Botox-administrering liknade den ovannämnda blindade studien (se nedan). Alla patienter hade en MR för att utesluta en patologi som krävde akut kirurgisk ingrepp. Var och en av följande betygsskalor användes vid baslinjen och vid 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 och 14 månader:

• smärtintensitet: VAS (visuell analog skala)
• smärtfrekvens: PIQ (Pain impact questionnaire)
• aktiviteter i det dagliga livet OLBPQ (Oswestry low back pain questionnaire)
• patientens uppfattning om förändring PIQ

Botox injicerades efter baslinjeutvärderingen och med fyra månaders intervall. Men om patienten var en responder och vid fyra månader rapporterade fortsatt signifikant smärtlindring, var behandlingen uppskjuten i två månader i avvaktan på resultaten av nästa utvärdering.

studie 2 resultat. Ett signifikant initialt svar (efter en månad) noterades hos 39 av 75 patienter (53%). Av 39 svarare slutförde 33 uppföljningen av 12 månader. En av de 33 blev en icke-responder efter den andra injektionen. De återstående 32 fortsatte ett gynnsamt svar med upprepade behandlingar under en period av 12 månader.

en Students t-test användes för att bedöma den statistiska skillnaden mellan medel vid baslinjen och följande behandlingar. Skillnaden var statistiskt signifikant (P

hos 33% av de svarande, det initiala svaret på Botox varade mer än 4 månader. Hos en patient resulterade en enda behandling i varaktig lindring i 12 månader. Tre patienter upplevde biverkningar. I alla tre var det en mild influensaliknande reaktion som varade från 2-5 dagar.

nyare djurstudier

bland dessa studier är Cui et al10s arbete av särskilt intresse. Dessa utredare studerade effekten av Botox förbehandling på formalinmodellen av smärta. Injektion av formalin i en råtta tass ger ett två-topp smärtrespons: den första är relaterad till irritation av C-fibrer och den andra (mer intensiv) på grund av inflammation och ackumulering av glutamat. Förbehandling av tassen med Botox en vecka före injektion av formalin minskade den inflammatoriska smärtan signifikant på ett dosrelaterat sätt och minskade ackumuleringen av glutamat. Figur 1 visar effekten av förbehandling med saltlösning och två doser Botox på inflammatorisk smärta orsakad av formalininjektion.

behandlingsprotokoll

botulinumtoxin A framställdes genom att kombinera vakuumtorkad BoNT-A med konserveringsfri 0,9% saltlösning till en koncentration av 100 enheter/ml. Injektioner gjordes med användning av en 1 cc-tuberkulinspruta, ensidigt eller bilateralt baserat på det övervägande mönstret för smärtfördelning.

det första injektionsstället som valdes var på vertebral nivå av mest intensiv smärta (definierad av patienten och läkaren med djupt fingertryck). Efterföljande injektionsställen utvidgades till minst en (och ofta två) nivåer över och under smärtplatsen. Således injicerades de flesta patienter på fem ställen i para-spinala muskler mellan L1 till S1 vertebrala nivåer (se Figur 2). Det rationella för denna metod är att täcka längden på para-spinalmusklerna så mycket som möjligt eftersom ytliga recti-muskler är långa och sträcker sig över flera ryggradsnivåer. Vidare är det känt att hos patienter med ryggsmärta kan smärtkällan vara belägen några segment högre än nivån av upplevd smärta. När smärtområdet förlängdes i sidled administrerades ytterligare en injektion (samma dos) på samma nivå till en mer lateral aspekt av para-spinalmusklerna.

hos tunna patienter, med liten fettvävnad i ryggen, användes en nål i en tum med penetration till nålnavet för att leverera hela platsdosen i ett depå. Hos patienter med mer riklig fettvävnad i ryggen användes en 1,5 tums nål och läkemedlet injicerades på djupet av 1 eller 1,5 tum. Injektioner utfördes utan elektromyografisk vägledning. Dosen per injektionsställe var 50 enheter (40 enheter för mycket tunna patienter). Den totala dosen per session varierade från 200 till 500 enheter beroende på förekomsten av ensidig eller bilateral smärta. Orsakerna till att inte överstiga 500 enheter i bilateral smärta (300 ensidig smärta) är dubbla: säkerhet (dvs. för att minimera eventuella CNS-effekter som kan ha resulterat från spridning av toxinet till ryggmärgen genom nervrötter) och för att undvika antikroppsbildning efter upprepade behandlingar som har kopplats till administrering av stora doser per session och korta intervall mellan injektionerna.

slutsats

i författarens erfarenhet har behandling av ryggsmärta med botulinumtoxin A visat sig lindra ryggsmärta hos ungefär hälften av patienterna. Resultaten av långsiktig uppföljning indikerar att 90% av de svarande fortsätter att svara under en period av 12 månader. Biverkningarna är få, milda och övergående. Framgången kan vila helt på metodik som täcker hela lågryggområdet och använder en tillräcklig dos per plats för att utöva maximal effekt.

för närvarande är denna behandling off-label och inte FDA godkänd. På grund av den höga kostnaden för Botox bör detta tillvägagångssätt reserveras för eldfasta patienter och endast utföras av läkare med betydande skicklighet och erfarenhet av Botox-behandling av myofasciala smärtssyndrom.n

• 1. Deyo R och Phillips W. låg ryggsmärta: en primärvårdsutmaning. Ryggrad. 1996. 21;2826-2832.
• 2. Foster L, Clapp L, Erickson M och Jabbari B. botulinumtoxin A och kronisk ryggsmärta. Neurology. 2001. 56: 1290-1293.
• 3. Tsui JK, Eisen A, Stoessl AJ, et al. Dubbelblind studie av botulinumtoxin i spasmodisk torticollis. Lancet. 1986. 2: 245-247
• 4. Jankovic J, Schwartz K, Donovan DT. Botulinumtoxininjektioner för cervikal dystoni. Neurology. 1990;40:277-80.
• 5 – Freund BJ och Schwartz M. Behandling av whiplashassocierad nacksmärta med botulinumtoxin-A: En pilotstudie. J Reumatol. 2000. 27:481-4.
• 6. Welch MJ, Purkiss JR och Foster KA. Känslighet hos embryonala råtta dorsala rot ganglia neuroner till Clostridium botulinum neurotoxiner. Toxicon. 2000. 38: 245-258
• 7. Fillipi GM, Errico P, Santarelli R, et al. Botulinum ett toxin effekter på råtta käftmuskel spindlar. Acta Otolaryngol. 1993. 113:400-404.
• 8. Rand MJ och valfångare RC. Försämring av sympatisk överföring av botulinumtoxin. Natur. 1965. 206:588-591.
• 9. Ney J, Diffazio M, Sichani, Monahi W, Foster L och Jabbari B. behandling av kronisk ryggsmärta med successiv behandling med botulinumtoxin A över sex månader. Clin J Smärta. Augusti 2005 (I Press).
• 10. Cui M, Khanijou S, Rubino J och Aoki kr.. Subkutan administrering av botulinumtoxin A minskar formalininducerad smärta. Smärta. 2004. 107: 125-33