Burning mouth syndrome (stomatodynia)

Inledning

ett nyligen publicerat papper av en forskargrupp från University of Kentucky har kastat nytt ljus på patofysiologin för burning mouth syndrome (BMS), en gåtfull sjukdom som orsakar kronisk smärta i de intra-orala mjukvävnaderna.1 forskarna använde funktionell magnetisk resonansavbildning (fMRI) för att visa att patienter med BMS har ett specifikt kvalitativt och kvantitativt mönster av hjärnaktivering, vilket leder till en netto hjärnhypo-aktivitet. Deras resultat tyder på att BMS-patienter kan ha nedsatt hjärnnätverksdynamik som är nödvändig för nedåtgående hämning, vilket leder till minskad hämmande kontroll av sensorisk upplevelse; som en konsekvens kan de uppleva intra-oral proprioception som brännande smärta.1 Dessa resultat kan ha betydande klinisk relevans; patofysiologin för BMS har varit dåligt förstådd och orsakat svårigheter att tillhandahålla effektiva terapier. Men vad exakt är BMS?

Definition

BMS är synonymt med stomatodyni, oral dysestesi, glossodyni, glossopyros och stomatopyros. International Association for the Study of Pain and International Headache Society definierar det som en’ distinkt nosologisk enhet’, inklusive’alla former av brännande känsla i munnen, inklusive klagomål som beskrivs som stickande känsla eller smärta, i samband med en munslemhinna som verkar kliniskt normal i frånvaro av lokala eller systemiska sjukdomar eller förändringar’.2-5 många systemiska och lokala störningar kan orsaka en brännande känsla lokaliserad vid munslemhinnan, men’ sann ’ idiopatisk BMS definieras som en brännande smärta i tungan eller annat munslemhinnemembran i frånvaro av kliniska och laboratorieavvikelser.2-6 i korthet tillämpas termen på de patienter med kronisk oral smärta eller brännande känsla i munnen som verkar vara medicinskt oförklarlig på grund av frånvaron av uppenbara synliga skador eller relevanta systemiska störningar.6

smärtan hos BMS är vanligtvis måttlig till intensiv, och som i andra kroniska smärtssyndrom, förknippade med störningar i patienternas normala sociala relationer.7,, 8 två senaste recensioner, baserade på olika utvalda populationer och inklusionskriterier, har rapporterat att BMS-prevalensen kan sträcka sig från 0.7% till 4.6%,9 vilket tyder på att det kan finnas miljoner människor med detta tillstånd, vilket leder till en betydande social och ekonomisk börda. Epidemiologiska data för BMS bör dock läsas med försiktighet. Strikta diagnostiska kriterier har sällan antagits och med tanke på det stora antalet olika lokala och systemiska störningar som kan orsaka brännande känsla i munnen kan detta ha lett till en överskattning av förekomsten av BMS.

patientegenskaper

BMS verkar vara vanligare hos medelålders och äldre kvinnor (medelålder 50-60 år), med ett förhållande mellan kvinnor och män som varierar från 3:1 till 16:1,9-11 dess patogenetiska mekanismer och etiologiska faktorer är i stort sett okända. Vissa forskare har föreslagit att sjukdomen kan vara en manifestation av somatisering, 10,, 12-14 medan andra har rapporterat att det är närmare relaterat till neuropatisk smärta än att somatoforma kroniska smärtssyndrom.15-18 majoriteten av studierna har avslöjat en mängd olika psykosociala egenskaper och personlighetsstörningar hos BMS-patienter, såsom alexitymiska egenskaper, cancerophobia, somatisering, obsession-tvång, personlig känslighet, fientlighet, psykotism och social isolering, 7-13,, 19-21 samt signifikant högre negativa tidiga livserfarenheter och högre medelvärde för ångest och depression,jämfört med lämpliga kontroller.19-21 Men som med andra kroniska smärtssyndrom skiljer dessa fynd inte mellan orsak och effekt.

möjliga mekanismer

neurofysiologiska och avbildningsstudier har föreslagit att en dysfunktion av den nigrostriatala dopaminerga vägen kan spela en roll i patofysiologin hos BMS.15-17 Det har också föreslagits att BMS kan representera en form av oral smärtfantom på grund av skador på smakvägar (t.ex. chorda tympani nerv) som interagerar med tungans somatosensoriska system, och att särskilt intensiva symtom uppträder hos genetiskt predisponerade individer definierade som ’supertasters’.22 på senare tid fann en studie av en liten grupp patienter med BMS en lägre densitet av epitelnervfibrer och axonal degeneration vid biopsi i de främre två tredjedelarna av tungan,18 vilket tyder på att BMS orsakas av en trigeminal sensorisk neuropati med liten fiber. Sammantaget verkar dessa fynd lyfta fram en perifer och / eller central neuropatisk mekanism,1 men är osannolikt att klargöra syndromets natur definitivt. Liknande neurotransmittorförändringar ses i psykiatriska tillstånd såsom allvarlig depression, 23 och dopaminerg funktion i både nigrostriatala och mesolimbiska dopaminvägar har visat sig förbättras av placebosvaret, vilket indikerar att den psykologiska statusen för tro och positiv förväntan kan starkt påverka dopaminfunktionen i både dorsala och ventrala striatumer.24,, 25

frågan om psykologisk vs organisk patogenes har ifrågasatts i många kroniska smärtstörningar, inklusive BMS. Med fördel av molekylära och Bildtekniker tyder emellertid en växande mängd bevis på att avvikelser i centrala och/eller perifera nervsystemet är närvarande hos patienter med kroniska symtom som traditionellt klassificerades som funktionella, psykosomatiska eller medicinskt oförklarliga. Därför, medan orsaken och patogenesen för BMS fortfarande är okänd, förlorar frågan om BMS bör betraktas som en neuropatisk sjukdom eller en somatoform smärtstörning relevans, eftersom psykologiska förändringar och fysiska symtom sannolikt kommer att betraktas som uttryck för samma patologiska CNS-abnormitet.6 resultaten av Albuquerque et al. verkar stödja detta koncept, eftersom mönster för hjärnaktivering som liknar de som finns hos BMS-patienter också är inblandade i behandlingen av ångest och andra nivåer av psykisk nöd.1 andra aspekter av denna forskning kommer att behöva förtydligas i framtida studier. Till exempel >50% av patienterna studerade av Albuquerque et al. hade smärtnivå vid det lägre värdet för att definiera smärta som orsak till betydande minskningar i livskvalitet,26 och det är inte känt om detta kan redogöra för specifika mönster av fMRI. Studien syftade också huvudsakligen till att observera förändringar i hjärnaktivitetsmönster hos patienter med BMS och försökte inte undersöka deras etiologi. Även om distinkta förändringar i centrala nervsystemet, inklusive minskad aktivering, vanligtvis uppstår som en följd av pågående smärta (central sensibilisering), har det också föreslagits att en funktionsförlust i nedåtgående hämmande serotonerga och noradrenerga vägar kan orsaka eller åtminstone bidra till kronisk smärta (förklarar effekten av serotonin och noradrenalin återupptagningsblockerande antidepressiva medel i vissa neuropatiska smärtssyndrom).27,, 28 framtida studier bör klargöra om kortikal dysfunktion är direkt ansvarig för vissa typer av kronisk (ansikts) smärta, som resultaten av Albuquerque et al. och andra verkar föreslå.28

behandlingar

under de senaste två decennierna har en mängd olika terapier för BMS föreslagits, inklusive bensodiazepiner, tricykliska antidepressiva medel, gabapentin, trazodon, selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), amisulprid, topisk capsaicin, alfa-liposyra och kognitiv beteendeterapi.4,, 7, 29 Variabla, oförutsägbara och ofta nedslående resultat har rapporterats, vilket leder till intrycket att BMS-terapi alltid är svår, ofta misslyckad och sällan helt effektiv.6,, 7 den låga metodologiska kvaliteten på många relevanta studier har fått vissa författare att dra slutsatsen att det hittills finns lite forskningsbevis för att ge tydlig, avgörande demonstration av effektiv intervention och behandling för BMS-patienter.4,, 29 ändå, även om de flesta tillgängliga studier representerar den svagaste formen av bevis, de kan anses vara relevanta, eftersom högkvalitativa forskningsbevis inte är tillgängliga.30

det är uppenbart att ytterligare högkvalitativa studier är motiverade för att ge evidensbaserat stöd för användningen av dessa behandlingar. Nyligen fann en multicenter, randomiserad, dubbelblind studie att topisk administrering av clonazepam förbättrade symtomen i två tredjedelar av en grupp med BMS,31 bekräftar resultaten rapporterade från tidigare öppna studier.32,, 33

detta är ett steg i rätt riktning, men få konsekventa data från försök stöder någon speciell intervention. BMS är fortfarande ett fascinerande om dåligt förstått tillstånd, kännetecknat av varierande definitioner, flera föreslagna orsaker och till stor del anekdotiska behandlingsbevis. Även om det verkar troligt att både neuropati och psykologi spelar viktiga roller i BMS, behövs ytterligare välplanerade studier om både aetiopatogenes och terapeutiska ingrepp.