… magsår och specifikt ett perforerat duodenalsår i den uteslutna magen eller tolvfingertarmen är en mycket sällsynt förekomst hos patienter som har genomgått RYGP. Väl över hundra tusen gastric bypass-procedurer utförs årligen i USA , men endast tjugo fall av perforerade duodenalsår har rapporterats i litteraturen ( Tabell 1) . Dessutom motsvarar de flesta av de rapporterade fallen de tidiga dagarna av gastrisk bypass när protonpumpshämmare (PPI) inte användes lika liberalt. Diagnosen av ett perforerat duodenalsår hos en RYGP-patient kan vara utmanande, och det finns variation i den kirurgiska behandlingen, särskilt när det gäller den möjliga rollen att ta bort magrester. Vi presenterar två fall av ett perforerat duodenalsår efter roux-en-Y gastric bypass och diskuterar hanteringen av dessa patienter. En 59-årig manlig turist presenterade för akutmottagningen med en dags historia av akut epigastrisk smärta som strålar ut till höger om buken och till ryggen. Han förnekade alla andra gastrointestinala symtom och nekade att ta några icke-steroida antiinflammatoriska medel (NSAID). Han gav en historia av en laparoskopisk roux-en-Y gastric bypass utförs 10 år tidigare i sitt hemland utan några kort eller lång sikt komplikationer. Han vägde 125 kg före RYGB (kroppsmassindex, BMI 37,7), och han led av högt blodtryck och typ 2 diabetes mellitus. Efter RYGB var hans vikt nadir nittio kilo, och hans comorbiditeter löstes. Fysisk undersökning avslöjade mild takykardi och ömhet i epigastrium utan tecken på peritonit. Hans vikt var nittiofem kilo, och laboratorietester var endast signifikanta för en förhöjd lipasnivå på 1 043 enheter/liter (normalt intervall 23-300 enheter/liter). Bröst-och bukdiagram visade inte fri luft. En datortomografi (CT) scan med oral och intravenös kontrast erhölls som visade några härdar av fri luft spårning längs falciform ligament, fri vätska i rätt paracolic rännan, och en utspänd och förtjockad gallblåsan (Figur 1). Det fanns ingen extravasation av kontrast och gastrojejunal anastomos verkade intakt. Med oro för en perforerad viscus i det uteslutna segmentet i magen eller tolvfingertarmen fattades beslutet för laparoskopisk undersökning. Inledande utforskning avslöjade bilious ascites som irri-gated och sugs. Noggrann inspektion av den första delen av duodenum avslöjade en 8 mm perforering som delvis förseglades av gallblåsans mediala vägg. Defekten stängdes laparoskopiskt och främst med användning av icke-absorberbara suturer och stöttades med omentum. Två stängda sugavlopp lämnades i det subhepatiska utrymmet bredvid tolvfingertarmen. Helicobacter pylori (H. pylori ) serologi var negativ. En hepatobiliär iminodiättiksyra (HIDA) – skanning erhölls postoperativt för att säkerställa att perforeringen förblev förseglad. Vid den fjärde postoperativa dagen hade patienten helt återhämtat sig och avloppet avlägsnades. Han sågs 1 vecka efter hans urladdning för en postoperativ kontroll varefter han återvände till sitt land. En 37-årig man med historia av laparoskopisk roux-en-Y gastrisk bypass 2002 vid en extern institution som presenterades för akutavdelningen med en vecka med gradvis ökande, skarp epigastrisk buksmärta, med en ny diffus kvalitet. Det var förknippat med strålning i ryggen och utveckling av illamående och kräkningar under 24 timmar före presentationen. Han förnekade feber, förstoppning, obstipation och NSAID-användning. Hans historia var signifikant för magsårssjukdom och gastrointestinal blödning från anastomotiska erosioner. Han konsumerade en flaska vin dagligen och hade två negativa övre endoskopier av sin magsäck och jejunum, den sista var sju månader före denna antagning. Vid examen förblev han sjukligt överviktig BMI 47; han var afebril och vitala tecken var inom normala gränser. Han hade en mjuk buk med mild epigastrisk ömhet och inga peritoneala tecken. Hans WBC var 9,3 med 79% neutrofiler. H. pylori serologi var negativ. Röntgenbilder i bröstet och buken visade inte pneumoperitoneum. En datortomografi (CT)-skanning avslöjade en markant distenderad, vätskefylld utesluten mage och ödem i den första delen av duodenum, jejunum och tvärgående kolon. Det fanns måttliga ascites och inga tecken på pneumoperitoneum, och den radiologiska diagnosen var enterit (Figur 2). Patienten blev hypotensiv, takykardisk och diapho – retic och utvecklade försämrad buk ömhet med bevakning strax efter CT-skanningen. Patienten optimerades snabbt i SICU med vätskeåterupplivning och vaso – pressorstöd och togs fram till operation för en undersökande laparotomi för misstänkt perforering av den uteslutna magen eller tolvfingertarmen. Ett laparoskopiskt tillvägagångssätt beaktades inte på grund av patientens hemodynamik. Vid operation uppstod en stor mängd bilious ascites vid öppning av buken. Den uteslutna magen utvidgades och det fanns en 2-centimeter, 50-procent circum – ferential duodenal defekt i den proximala andra delen av duodenum (Figur 3). Den omgivande vävnaden var mycket spröd och storleken på defekten gjorde primär eller patch stängning opraktiskt. Patientens hemodynamiska status var labil intraoperativt och ett beslut fattades för att tömma den uteslutna magen. Två 28 F silikonkatetrar placerades genom perforeringen: en Avancerade in i den uteslutna magen och den andra in i den tredje delen av tolvfingertarmen. Rören fästes vid kanten av perforeringen för att skapa en kontrollerad duodenal-kutan fistel. Ett matnings jejunostomirör placerades, liksom flera stängda sugavlopp. Vid den tredje postoperativa dagen kunde patienten extuberas och avvänjas av vasopressorer. Hans sjukhusvistelse komplicerades av en övre extremitet djup ven throm – bosis kräver antikoagulation, akut njursvikt som löstes utan dialys, och hög effekt biliär dränering från silikonkatetrar. Vid postoperativ dag 25 släpptes han ut och tolererade en lågfiberdiet på en oral protonpumpshämmare, antikoagulation och antibiotika. Vid den 8: e postoperativa veckan var fistelutgången försumbar. …