epidemisk depression uppträder vid en tidpunkt då fältet mental hälsa verkar mycket robust. Det finns fler mentalvårdspersonal som behandlar fler människor än någonsin tidigare i historien: psykiatriker, kliniska psykologer, licensierade socialarbetare, rådgivare och terapeuter av alla slag. Vi har en kraftfull” terapeutisk arsenal ” av droger för att göra oss lyckligare, lugnare och renare. När jag bläddrar igenom läkemedelsannonserna som tar så mycket plats i psykiatriska tidskrifter får jag en känsla av att vi alla borde ha stor känslomässig hälsa. Depression och ångest bör vara lika fullständigt erövrad som smittkoppor och polio. Men fler av oss än någonsin är missnöjda och upplever inte optimalt känslomässigt välbefinnande. Vad är fel med den här bilden? Varför kan det stora företaget för professionell mental hälsa inte hjälpa oss att må bättre?
Jag vill att du ska överväga möjligheten att de grundläggande antagandena om vanlig psykiatrisk medicin är föråldrade och inte längre tjänar oss bra. Dessa antaganden utgör den biomedicinska modellen för mental hälsa och dominerar hela fältet.
1977 publicerade tidskriften Science en provocerande artikel med titeln ” behovet av en ny medicinsk Modell: en utmaning för biomedicin.”Jag anser att det är ett landmärke i medicinsk filosofi och den intellektuella grunden för dagens integrativa medicin. Författaren George L. Engel, M. D., var professor i psykiatri vid University of Rochester (New York) School of Medicine. Fast besluten att övervinna det begränsande inflytandet av kartesisk dualism, som tilldelar sinne och kropp till separata världar, förutsåg Engel medicinska studenter i det framtida lärandet att hälsa och sjukdom är resultatet av en interaktion mellan biologiska, psykologiska, sociala och beteendemässiga faktorer, inte bara från biologiska faktorer. Han födde området psykosomatisk medicin och ägnade mycket av sin karriär åt att bredda vår förståelse av sjukdom. Han var särskilt intresserad av mental hälsa.
George Engel dog 1999 med sin vision i stort sett orealiserad. Faktum är att området för psykosomatisk medicin slutade ånga någon gång före hans död och kunde aldrig utmana biologisk medicin.
sjukdom är ett mycket upprörande fenomen, och människor genom historien har kommit med en mängd olika trossystem för att förklara det, från gudarnas vrede till besittning av andar till disharmoni med naturens krafter. Den dominerande sjukdomsmodellen i vår tid är biomedicinsk, byggd på en grund av molekylärbiologi. Som Engel förklarar, ” det förutsätter att sjukdomen helt redovisas av avvikelser från normen för mätbara biologiska (somatiska) variabler. Det lämnar inget utrymme inom ramen för sjukdomens sociala, psykologiska och beteendemässiga dimensioner. Den biomedicinska modellen kräver inte bara att sjukdomen behandlas som en enhet oberoende av socialt beteende, det kräver också att beteendeavvikelser förklaras på grundval av oordnade somatiska (biokemiska eller neurofysiologiska) processer. Således omfattar den biomedicinska modellen både reduktionism, den filosofiska uppfattningen att komplexa fenomen i slutändan härrör från en enda primärprincipoch kropp-själ-dualism.”
Engel fortsätter med att säga, ”den biomedicinska modellen har . . . bli en kulturell imperativ, dess begränsningar lätt förbises. I korthet har den nu förvärvat status som en dogma. . . . Biologisk dogma kräver att all sjukdom, inklusive ’mental’ sjukdom, konceptualiseras i termer av störning av underliggande fysiska mekanismer.”Han föreslog ett alternativ: en biopsykosocial modell för hälsa och sjukdom.
det är ingen tvekan om att biomedicin under det senaste århundradet har avancerat vår kunskap om mänsklig biologi, men det verkliga testet av en vetenskaplig modell—måttet på dess överlägsenhet till ett alternativt trossystem—är huruvida det ökar vår förmåga att beskriva, förutsäga och kontrollera naturfenomen. I mina böcker om hälsa och läkning har jag skrivit en hel del om hur strikt tillämpning av den biomedicinska modellen faktiskt har gjort det svårare för oss att förstå och hantera vanliga sjukdomar. Till exempel har jag påpekat att det inte tar hänsyn till det faktum att många människor som är smittade med H. pylori aldrig utvecklar magsår eller har några symtom alls. De samexisterar med det på ett balanserat sätt. Att säga att H. pylori-infektion är starkt korrelerad med magsårssjukdom är korrekt. Att säga att det är den enda orsaken till sår ignorerar komplexiteten av orsakssamband och det möjliga inflytandet av känslor.1980 reviderade American Psychiatric Association radikalt Diagnostic and Statistical Manual-III (DSM-III) för att överensstämma med den biomedicinska modellen. Som en konsekvens gick psykiatrikernas roll från att vara underlättare av insikt hos patienter till att vara dispensrar av läkemedel för att modifiera hjärnkemi. Även om vissa psykiatriker fortfarande litar på samtalsterapi, av alla medicinska specialiteter, är yrket som helhet det mest dominerade och enligt min mening hobbled av blind tro på biomedicin. Psykiatriker förfördes lätt på grund av ett kollektivt mindervärdeskomplex med avseende på deras plats i den medicinska hierarkin. Fortfarande kallad häxläkare och krymper (från headshrinkers), har de själva en historia att ifrågasätta om de är riktiga läkare och om de behöver samma grundläggande medicinsk utbildning som kardiologer och kirurger. Med den spektakulära ökningen av biomedicin ökade deras obehag, och de ville inte bli kvar, de letade efter sätt att vara ännu mer biologiskt korrekta än sina kollegor i andra specialiteter. De såg sin biljett till acceptans inom det nya och snabbt utvecklande området psykofarmakologi-studien av läkemedlets effekt på mentala och emotionella störningar.
det är en bra satsning att för trettio år sedan hade inte en amerikan i tusen hört talas om serotonin eller några neurotransmittorer, för den delen. Idag, när du Google serotonin, visas cirka 11 miljoner resultat, och Amazon säljer nästan tre tusen böcker med ordet i titeln. ”Serotonin” är namnet på ett professionellt brottningslag och ett album av de brittiska rockarna The Mystery Jets. Du kan även förkunna din höst blues till vänner genom ett gratulationskort som läser, ” bladen och mina serotoninnivåer faller.”En en gång Obskyr neurokemisk har blivit popkulturvaluta, och ökande nivåer av denna känsla-bra förening har förvandlats till en offentlig besatthet.
inget av detta hände bara på egen hand. För att sälja antidepressiva läkemedel lanserade läkemedelstillverkare en obeveklig världsomspännande marknadsförings-och PR-kampanj som främjar serotonin som den destillerade biokemiska essensen av lycka. Meddelandet var att selektiva serotoninåterupptagshämmare—SSRI-ökar synaptiska nivåer av serotonin i hjärnan genom att sänka sin reabsorptionshastighet av presynaptiska neuroner, vilket slutar depression. Psykiatriker och andra läkare fick den tekniska versionen av detta meddelande, medan konsumenterna fick en förenklad, ofta reducerad till rallying cry ”Boost serotonin!”
det enda problemet är att det förmodligen inte är sant.liksom dopaminhypotesen om schizofreni och andra försök att tillskriva komplexa mentala fenomen till förenklade biokemiska orsaker är serotoninhypotesen av depression i bästa fall skakig. Flera studier har visat att sänkning av serotoninnivåerna inte påverkar humöret negativt. Faktum är att ett nytt läkemedel som kallas tianeptine—som säljs i Frankrike och andra europeiska länder under handelsnamnet Coaxil—har visat sig vara lika effektivt som Prozac. Tianeptin fungerar genom att sänka synaptisk serotonin. Som psykologprofessor Irving Kirsch vid University of Hull i England berättade Newsweek, ” om depression kan påverkas lika av läkemedel som ökar serotonin och av läkemedel som minskar det, är det svårt att föreställa sig hur fördelarna kan bero på deras kemiska aktivitet.”
det är faktiskt särskilt som bevis ackumuleras att SSRI i de flesta fall inte fungerar bättre än placebo för att öka humöret. Den första analysen, som publicerades 1998, tittade på trettioåtta tillverkarsponserade studier som inkluderade mer än tre tusen deprimerade patienter. Det fann försumbara skillnader i förbättring mellan de på drogerna och de på dummypiller. Minst 75 procent av nyttan av denna klass av antidepressiva medel verkade vara en placebo-effekt. Detta resultat har sedan dess bekräftats av annan forskning.
den nya modellen
Jag har skrivit om möjliga orsaker till epidemisk depression i vårt samhälle, bland annat sådana livsstilsfaktorer som dieter som är höga i bearbetade livsmedel, brist på fysisk aktivitet, social isolering till följd av välstånd och förändrad hjärnaktivitet från informationsöverbelastning. I sitt smala fokus på molekylärbiologi misslyckas den biomedicinska modellen med att fånga något av detta, och utövare under dess stavning kan inte ge deprimerade patienter de råd de behöver för att ta itu med de komplexa orsakerna till deras problem. Allt de kan göra är att dispensera läkemedel som för de flesta patienter kan lika gärna vara sockerpiller.
i ett försök att ge mentalvårdspersonal fler och bättre alternativ sammankallade jag den första nationella konferensen om integrativ mental hälsa i mars 2010. Tillsammans med Victoria Maizes, M. D., verkställande direktör för Arizona Center for Integrative Medicine, bjöd jag in psykiatriker, psykologer, socialarbetare och andra vårdpersonal att delta i ett tre dagars evenemang i Phoenix för att ”lära sig att behandla sina patienter inom ett nytt paradigm för integrativ mentalvård som använder vetenskapligt beprövade alternativa metoder i kombination med droger och traditionell terapi för att ta itu med patienternas fysiska, psykologiska och andliga behov.”
på konferensens slutdag talade jag om misslyckandet med den biomedicinska modellen och de stora fördelarna med den nya integrativa modellen för mental hälsa. Jag citerade Albert Einstein om konceptuella modeller:
”att skapa en ny teori är inte som att förstöra en gammal ladugård och bygga en skyskrapa på sin plats. Det är snarare som att klättra på ett berg, få nya och bredare vyer, upptäcka oväntade kopplingar mellan vår utgångspunkt och dess rika miljö. Men den punkt från vilken vi började finns fortfarande och kan ses, även om den verkar mindre och utgör en liten del av vår breda syn som uppnåtts genom att behärska hindren på vår äventyrliga väg upp.”
den nya integrativa modellen för mental hälsa ignorerar inte hjärnbiokemi. Det tar hänsyn till korrelationer mellan obalanser i neurotransmittorer och humörstörningar. Det avvisar inte heller psykofarmakologi. Integrativa behandlingsplaner för depression, särskilt för svår depression, kan mycket väl omfatta medicinering, men mina kollegor och jag föredrar att prova andra metoder först och att använda antidepressiva läkemedel för kortvarig hantering av kriser snarare än att förlita sig på dem som långsiktiga lösningar.
i efterhand var det förmodligen ett nödvändigt steg i medicinsk utveckling att se människor som inget annat än summan av biokemiska interaktioner. Tidigare medicinska system saknade tekniken för att studera den biologiska grunden för människors hälsa med noggrannhet och precision. Nu har vi den tekniken, och vi har använt den väl för att få ovärderliga insikter om våra fysiska kroppar. Men det är omöjligt att återställa eller främja människors hälsa om vi inte börjar med en fullständig definition av en människa. En ofullständig definition kommer alltid att resultera i ofullständiga diagnoser och mindre än optimala behandlingar.
denna blogg är utdrag ur” psykoterapi vid korsningen ” av Andrew Weil. Den fullständiga versionen är tillgänglig i januari / februari 2012, är föräldrar föråldrade?: Konfrontera dilemman av 21-talets barnuppfostran.
Läs mer gratis artiklar som detta om psykofarmakologi.
vill du läsa fler artiklar som detta? Prenumerera på Psychotherapy Networker idag! >>
foto ~ ~ POS = TRUNC John B. Carnett
ämne: professionell utveckling /psykofarmakologi
taggar: alternative medicine | Andrew Weil | antidepressant | antidepressants | Arizona Center for Integrative Medicine | biomedical model | biomedicine | body and mind | clinical psychopharmacology | Diagnostic and Statistical Manual | dopamine | DSM | medication | medicine | mind and body | pills | prescription medication | psychopharmacological | serotonin | SSRI | ssris