En enkel guide till Procidentia – O&G Magazine

Procidentia hänvisar till fullständig prolaps utöver nivån på hymen distalt så livmodern (eller vaginalvalvet om livmodern är frånvarande) sticker permanent ut ur slidan.

Bäckenorganprolaps (POP) definieras som den symptomatiska nedstigningen av en eller flera av: den främre vaginalväggen, den bakre vaginalväggen och spetsen av slidan (livmoderhalsen/livmodern) eller valvet (manschetten) efter hysterektomi, enligt International Continence Society (ICS) definition och standardiseringsnomenklatur 2009. I praktiken hänvisar det till en kaudal förskjutning av de kvinnliga bäckenorganen som ett resultat av försvagning av bärande vävnader i vagina och livmoder, vilket resulterar i extrudering av bäckenorganen till könsorganet. Det har funnits ett antal metoder som används för att kvantifiera graden av svårighetsgrad av POP, men endast ett system har validerats för Reproducerbarhet mellan och inom observatören, vilket är POP quantification (POP-Q) ICS-kvantifieringssystem.

skandinaviska studier med asymptomatiska kvinnor inbjudna för bedömning rapporterade att 55 procent av kvinnorna i åldrarna 40-49 år hade, vid undersökning, POP av högre än grad två i minst ett fack.1 av kvinnor mellan 50 och 79 år i Women ’ s Health Initiative (WHI) – studien hade 41 procent POP, med 34 procent som hade en cystocele, 19 procent en rectocele och 12 procent visade sig ha livmoderprolaps. Studier från USA, som tittar på operationer för POP, föreslår att en av nio kvinnor kommer att kräva en operation vid 80 års ålder. Men eftersom många kvinnor inte söker medicinsk bedömning är det mycket troligt att sjukdomsbördan i befolkningen underskattas.

viktiga riskfaktorer inkluderar paritet, eftersom förekomsten av POP ökar med ökande paritet: upp till 80 procent av kvinnor som har haft fyra eller fler vaginala leveranser kommer att ha POP.1 hos de kvinnor som kunde aktivera bäckenbottenmusklerna tillräckligt minskade denna förekomst med nästan 50 procent. Användning av pincett för leverans ökar också risken avsevärt, med andra mindre viktiga faktorer som arbetets varaktighet, användning av episiotomi, födelsevikt och tidigare hysterektomi. Det finns rasvariationer, med studier från USA som rapporterar att asiatiska kvinnor har en högre förekomst och Afrikanska kvinnor har en lägre förekomst.3

stödmekanismerna i livmodern och vagina är fortfarande inte helt förstådda, men relaterar till en komplex interaktion mellan fascial integritet och ligamentiska anslutningar till benstrukturer. Endopelvic fascia omger slidan, men det finns fortfarande kontroverser om det finns distinkta lager eller utrymmen eller om vaginalslemhinnan och muscularis smälter samman eller interdigiterar med kollagen och elastin submukosalt. Denna strumpliknande vävnad samlas sedan med cervikal manschett kraniellt för att integreras med uterosakrala och kardinalband samt i sidled till den underliggande levatorani-muskeln som fäster vid den bågformiga linjen i levator fasciae-bäckenet, som löper från ischial ryggrad till pubic-införandet av puborectalis. Caudally ansluter fascia till perinealmembranet och perineal muskulatur. Stödet från de urogenitala organen har separerats i tre olika nivåer: Nivå 1 är det uterosakrala/kardinala komplexet kraniellt, nivå 2 endopelvic fascia som omger de övre två tredjedelarna av slidan och nivå 3 den nedre tredjedelen av slidan när den fäster vid levatorani och perinealmembran.4 i verkligheten är detta ett integrerat stödsystem med flera potentiella områden för störningar eller svaghet.5 bakom detta är en sekundär stödmekanism för levator ani-muskeln, och i synnerhet puborectalis ’sling’ som verkar för att stödja slidan vid nivån av levator-hiatusen, och vars störning är vanlig efter vaginal förlossning6, som predisponerar för POP i senare liv.7

en noggrann historia av urin -, tarm-och koitalsymtom är viktigt för att optimera patientcentrerade resultat. Det finns ett antal validerade frågeformulär för detta, till exempel Australian pelvic floor questionnaire.8 undersökning måste kvantifiera POP och annan associerad urogenital svaghet. De undersökningar som krävs med procidentia är få, men renal ultraljud och mid-stream urinanalys kan vara viktigt, på grund av potential för kinkning av urinledarna leder med följd hydronefros och urin stasis på grund av ofullständig tömning. Dessutom har vissa författare föreslagit urodynamiska undersökningar före operation för att hjälpa till att identifiera ockult stressinkontinens och att försöka förutsäga de kvinnor med underliggande tömningsdysfunktion. Bedömning av POP är till stor del klinisk, förstärkt av avbildningsmetoder som ultraljud och Mr. För praktiska ändamål, även om sådana undersökningar kan vara användbara för en forskningsaspekter, de är vanligtvis inte motiverat.

hantering kan vara icke-kirurgisk, med användning av pessarier, även om framgångsrik långvarig behandling kan vara svår. Användningen av pessarier ligger utanför ramen för denna artikel. Oavsett vilken behandling som väljs är rehabilitering av bäckenbotten med kontinensjuksköterskor eller sjukgymnaster utbildade i kvinnors bäckenhälsa ett viktigt komplement till att få ett framgångsrikt långsiktigt resultat. Ofta har kvinnor med procidentia dålig samordning av bäckenmuskelavslappning och sammandragning, associerad tarmdysfunktion och underliggande urininkontinens och detta komplexa spektrum av patologi bör hanteras som en ’global’ bäckenstörning. Viktminskning, rökning minskning och förbättring av tarmvanor, även om det inte visat sig förbättra resultatet, är viktigt att ta itu med före operationen.

kirurgiska alternativ: att spara eller inte?

detta är ett kontroversiellt område och det finns begränsat arbete för att föreslå livmoderbevarande ger någon fördel. Det finns en uppsjö av operationer med förespråkare som framhäver fördelarna med var och en baserat på personlig erfarenhet (bias) och begränsade kohortstudier, vanligtvis retrospektiva. Så definitiva rekommendationer för kirurgi är begränsade till större studier som sammanfattas i Cochrane review. Cochrane-översynen av 2013 skulle föreslå abdominal sacrocolpopexy, antingen genom öppen eller laparoskopisk teknik, kan erbjuda marginellt bättre resultat för livmoder-eller valvprolaps, främst när det gäller vaginal längd och sexuella resultat samt återkommande priser jämfört med totala vaginala nätimplantat. Driftstiderna var dock längre och det fanns en längre period innan en återgång till arbetet.

kirurgiska alternativ för procidentia inkluderar: vaginal hysterektomi med anterior och posterior traditionell kolporrhaphy; eller vaginal hysteropexi som använder uterosakral och kardinal ligamentkomplex; sacrospinous fixation; or abdominal or laparoscopic hysteropexy, with or without mesh.

Surgical options for vault prolapse include: abdominal or laparoscopic sacrocolpopexy, with or without mesh; sacrospinous fixation; McCall culdoplasty; uterosacral fixation – intra- or extra-peritoneal; ileo-coccygeal fixation; or vaginal mesh colpopexy with or without fixation to sacrospinous ligament using biological or synthetic polypropylene.

Colpocleisis is a surgical option for both procidentia and vault prolapse. Som vid alla operationer där livmodern är bevarad, bör en endometrial bedömning göras samtidigt.

bevis för syntetisk nätförstoring är närvarande för sacrocolpopexy och vaginal mesh Kit.9 med ökande oro för komplikationerna av nätförstärkt reparation vaginalt, främst som ett resultat av vaginal sammandragning, smärta och maskexponering postoperativt, har det skett ett drag tillbaka till nativ vävnadsreparation. Enkel vaginal hysterektomi med eller utan tillhörande främre och bakre vaginal reparation är förknippad med relativt dåligt långsiktigt resultat och logiskt, såvida inte Nivå 1-svaghet behandlas vid operationen, helt enkelt att ta bort livmodern om det inte är relaterat till förlängning av livmoderhalsen är lite meningsfullt.

Sacrospinous fixering med nålhållare och suturer, eller återanvändbara distributions-och infångningsanordningar och disponibla suturfångningsanordningar har gjort denna procedur lättare att utföra. Emellertid krävs signifikant lateral dissektion för att identifiera den del av det sakrospinösa ligamentet som är säkert att använda, vilket är ungefär 2 cm kranial och medial till ischial ryggraden. Risker inkluderar utplacering för djupt, vilket resulterar i skada på pudendalbunten eller sämre glutealkärl eller sciatic nerv. Skinksmärta kan vara en komplikation av denna procedur, men med nyare fångstanordningar verkar vara reducerade och begränsade i varaktighet. Ihållande svår smärta som varar mer än 48 timmar kan kräva frisättning av suturerna. Även om det traditionellt är ensidigt, på grund av oro för bindning och tältning av slidan, genomförs bilateral fixering alltmer med utmärkt höjd och kan göras utan smärtsam bindning. Långsiktiga resultat tyder på högre återfall, jämfört med sacrocolpopexy, och när de genomförs posteriort kan resultera i ökad de novo främre fack prolaps. Anterior fixering, även om det är tekniskt mer utmanande, kan förbättra detta resultat och vissa centra förespråkar en fyrpunktsfixering, som innehåller både främre och bakre nivå 1-Stöd för att övervinna detta.

Uterosakral fixering kan utföras vid tidpunkten för hysterektomi när anatomi är lättare att definiera eller med hjälp av plication för livmodersparande och vissa studier har föreslagit goda resultat.10,11 för valvprolaps kan intra-peritoneal fixering vara tekniskt utmanande och alla dessa procedurer löper en ökad risk för ureterisk skada. Extra-peritoneal fixering har också visat sig ha goda resultat och undviker att komma in i bukhålan.12

Ileococcygeal fixering är tekniskt lättare, men resulterar i lägre framgångsgrader. McCall, eller en modifierad McCall-procedur som använder uterosakrala ligament, är en relativt enkel procedur som resulterar i god anatomisk korrigering. Colpocleisis innebär permanent stängning av den denuderade främre och bakre vaginala slemhinnan, som syftar till att utplåna vaginalhålan. Den är lämplig för äldre och har relativt låg sjuklighet.Sammanfattningsvis beror den optimala kirurgiska behandlingen av procidentia på patientfokuserade resultat, inklusive önskan att upprätthålla samlag, önskan att hålla livmodern och historien om tidigare bäckenoperation. I detta skede krävs ytterligare studier för att klargöra den bästa behandlingen för denna sjukdom i slutstadiet.