trots dess prevalens i hanterad vårdpraxis är depression fortfarande en av de mest underkända och underbehandlade sjukdomarna som utmanar det amerikanska hälsovårdssystemet. Resultat från National Comorbidity Survey Replication uppskattar att inte mer än 21,6% av patienterna med egentlig depression under ett visst år får adekvat behandling.1 den kroniska karaktären av depression i kombination med den eskalerande svårighetsgraden hos patienter som är otillräckligt behandlade kan leda till försämrade resultat och stigande kostnader för både vårdgivare och arbetsgivare. Ytterligare förvärrar dessa försämrade resultat och stigande kostnader är de frekventa comorbiditeterna i samband med depression, inklusive ångest, sömnlöshet och hjärt-kärlsjukdom. Situationen är ännu mer alarmerande hos patienter med behandlingsresistent depression (TRD) som ständigt byter mediciner, bara för att uppleva återkommande episoder. Särskilt med dessa patienter är en logisk, stegvis metod för administrering av vård absolut nödvändig, särskilt en där det finns en evidensbaserad progression genom en serie antidepressiva läkemedel i kombination med grundlig uppföljning för att säkerställa att terapi effektivt levereras och tas emot.
en sådan algoritm beskrivs därefter, baserat på det väletablerade och accepterade behandlingsmålet för remission i kombination med nyare och mer innovativa koncept, såsom patientstöd och samarbetsinsatser. Denna algoritm utvecklades med hjälp av publicerade försöksdata tillsammans med konsensus uttalanden från en panel av väl respekterade vårdpersonal med betydande klinisk erfarenhet. Inte bara en serie sterila stegredigeringar vid valet av antidepressiva läkemedel, fokuserar följande stegterapialgoritm på administrering av kvalitetsvård för patienter med depression. Terapi som levereras på detta sätt, noggrant och med konstant fokus på resultat, är det mest lovande sättet på vilket TRD-cykeln kan brytas. Denna vårdnivå är nödvändig för att förbättra livskvaliteten för patienter med hanterad vård och hejda de stigande sjukvårdskostnaderna i samband med kronisk depression.
allmänna Behandlingsöverväganden
vanlig vård för depression är relativt enkel på sin lägsta nivå och består vanligtvis av ett föreskrivet antidepressivt medel, psykoterapi eller båda. Men med tanke på sjukdomens alltmer hotande natur när den inte behandlas tillräckligt har det skett ett skifte i behandlingsparadigmet mot mer grundlig och aggressiv terapi. Den allmänt accepterade uppfattningen under de senaste åren har varit att patienter med depressiv sjukdom bör vägledas genom 3 allmänt accepterade faser av antidepressiv medicinbehandling, som kulminerar i kännetecknet för antidepressiv terapi, remission.4 Kupfer introducerade först 3-fasmodellen för depressionsbehandling, som representerar en grundlig och kontinuerlig kurs av farmakoterapi som efterliknar behandlingsparadigmerna för många andra kroniska tillstånd.2
behandlingen börjar med den akuta fasen för en patient som har diagnostiserats med en stor depressiv episod (Figur 1).2,4 det primära målet med behandlingen i den akuta fasen är att uppnå ett svar genom medicinering eller psykoterapi, så småningom kulminerade i remission.2 första linjens läkemedel som vanligtvis används vid behandling av depression inkluderar selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), som har rimlig effekt och en relativt låg frekvens av biverkningar. Det finns ett antal agenter i denna klass tillgängliga som generika. Ett svar identifieras generellt som signifikant förbättring av depressiva symtom (även om kvarvarande symtom fortfarande kan vara närvarande), medan remission kännetecknas av fullständigt återställande av normal kapacitet för psykosocial och yrkesfunktion (utan kvarvarande symtom).2 Vanliga depressionsscreeningsåtgärder kvantifierar denna frånvaro av kvarvarande symtom på ett liknande sätt: 17-punkt Hamilton Rating Scale för Depression (HAM-D17) använder en poäng på =7 som tröskelvärde för remission; 9-post Patient Health Questionnaire (PHQ-9) använder en poäng på = 5; och den snabba inventeringen av depressiv Symptomologi, självrapport (QIDS-SR) använder också en poäng på =5.
det rekommenderas att den akuta behandlingsfasen i allmänhet varar i minst 6 till 12 veckor.2 Det är viktigt att notera att om en patients symtom förbättras under denna fas men inte återgår till normala funktionella nivåer, bör behandlingsförloppet modifieras mot den aggressiva (dvs. maximal dosering av det primära medlet) i ett försök att uppnå remission.4 Detta gäller av flera skäl inklusive, men inte begränsat till, ökad självmordsrisk, nedsatt funktion, nedsatt arbetsproduktivitet och ökad risk för återfall.5 Paykel et al fann att patienter med kvarvarande symtom har en återfallsfrekvens på 76% jämfört med en återfallsfrekvens på 25% för patienter som når remission.6
Efter att remission har uppnåtts och fysiska och emotionella funktioner har återställts börjar fortsättningsfasen av behandlingen. Vid denna tidpunkt i behandlingsprocessen är huvudmålet att förhindra återfall, definierat som en regression av patientens tillstånd till mindre än optimal fysisk och psykologisk status, eller, helt enkelt, en återkomst av depressiva symtom. Återfall kan inträffa innan remission uppnås; fortsättningsfasen börjar dock inte förrän remission har uppnåtts.2 den minsta rekommenderade behandlingstiden i fortsättningsfasen är 4 till 9 månader.2
underhållsfasen av behandlingen är i huvudsak långvarig hantering av depressiv sjukdom. I denna fas fortsätter behandlingen med det önskade målet att förhindra återfall av en depressiv episod. Återfall, som återfall, kännetecknas av en regression av patientens tillstånd eller en återkomst av depressiva symtom. Återfall anses dock endast ha inträffat efter återhämtning har uppnåtts. Underhållsfasen av behandlingen kan fortsätta på obestämd tid, beroende på individens risk för återfall, men rekommenderas vanligtvis att fortsätta i 12 månader för den första episoden av depression.
remission överväganden: Med tanke på depressionens kroniska och progressiva karaktär är uppnåendet av remission avgörande för att förutsäga framtida resultat i svårighetsgraden av sjukdomen eller i uppkomsten av nya depressiva episoder. Nuvarande data förutsäger en större än 50% sannolikhet att en individ som har haft 1 episod av depression kommer att uppleva en andra episod inom 5 år. Efter en andra episod av depression ökar sannolikheten för återfall till ungefär 70%. Risken för återfall är större än 90% efter att en patient har en tredje episod av depression.7-9 specifikt inkluderar riskerna för att inte uppnå och upprätthålla remission en större risk för återfall eller återfall, mer kroniska och behandlingsresistenta depressiva episoder och en kortare varaktighet mellan depressiva episoder.4 i en 2-årig studie observerade Spijker et al att längre varaktighet (>12 veckor) av den tidigare depressiva episoden minskade sannolikheten för återhämtning med 37%.10 analys av longitudinella data från ett primärvårdsprov visade att långsiktig prognos (dvs sannolikheten för remission vid 6 månader och därefter) var starkt relaterad till remissionsstatus vid 3 månader, med kortvarig remission som en prediktor för långvarig remission.11
P
betydelsen av remission för att förutsäga resultat vid depression är också påvisbar när det gäller förekomsten av kvarvarande symtom hos patienter som inte är kvar. I National Institute of Mental Health ’ s Collaborative Depression Study hade patienter med kvarvarande subthreshold depressiva symtom under återhämtning (dvs. nonremitting) signifikant svårare och kroniska framtida sjukdomskurser än de utan kvarvarande symtom (dvs. remittering). På samma sätt upplevde de med kvarvarande symtom ett återfall mer än 3 gånger snabbare (<.0001) och hade fler återfall, kortare brunnsintervall och färre symptomfria veckor under uppföljning än asymptomatiska patienter.8 i en liknande analys av Judd et al rapporterade forskare att patienter som visade kvarvarande symtom under återhämtning upplevde ett återfall mer än 3 gånger snabbare än patienter som var asymptomatiska.12
skillnader i depression svårighetsgrad är också associerade med variabla resultat i komorbida tillstånd. Till exempel, i en studie av hjärtpatienter med depression av Penninx et al, rapporterade forskare att den relativa risken för efterföljande hjärtdödlighet var 1,6 (95% konfidensintervall, 1,0-2,7) för personer med mindre depression jämfört med 3,0 (95% konfidensintervall, 1.1-7. 8) för dem med egentlig depression.13
remission överväganden: ekonomiska
individer med återkommande depression tenderar att utnyttja mer vårdresurser. I en analys av Greenberg et al, anställda med sannolikt TRD använde mer än dubbelt så många medicinska tjänster som TRD-osannolika anställda.14 forskare rapporterade att den genomsnittliga årliga kostnaden för TRD-sannolika anställda var $14 490 per anställd, medan kostnaden för deprimerade men TRD-osannolika anställda var $6665 per anställd jämfört med en kostnad på $4043 per anställd från ett slumpmässigt urval av patienter utan en bekräftad diagnos av depression. Simon et al rapporterade liknande resultat, vilket visar att patienter med ihållande depression hade nästan dubbelt så många årliga sjukvårdskostnader för dem som hade uppnått remission (Figur 2).15
P
P
de allt vanligare och allvarliga depressionsepisoderna som observeras när remission inte uppnås översätts också till minskad funktion på arbetsplatsen och har i slutändan ekonomiska konsekvenser. Simon et al rapporterade att patienter med större klinisk förbättring (remitterad vs förbättrad, men inte remitterad eller ihållande) hade färre missade arbetsdagar på grund av sjukdom (<.001) och var mer benägna att behålla betald anställning (= .007).15 på samma sätt observerade Druss et al att oddsen för missat arbete på grund av hälsoproblem var dubbelt så höga för anställda med depressiva symtom under en 2-årsperiod än de utan depressiva symtom. På samma sätt var oddsen för minskad effektivitet på jobbet 7 gånger högre bland patienter som visade depressiva symtom jämfört med patienter som inte visade depressiva symtom.16 den beräknade kostnaden för depression i USA år 2000 var 83 miljarder dollar per år. Av detta berodde 62% på förlorad arbetsproduktivitet, medan endast 31% berodde på direkta medicinska kostnader.17
byta antidepressiva terapier
TRD är ett kroniskt och progressivt sjukdomstillstånd som utgör ett signifikant problem för både patienter och kliniker. TRD kännetecknas av ett icke-svar på terapi eller ett partiellt svar på terapi där depressiva symtom minskar i svårighetsgrad men fortfarande kvarstår. Med andra ord kännetecknas TRD av frånvaron av remission i depressiva symtom trots behandling. Det kliniska förloppet av TRD kan arrangeras enligt behandlingshistoria, som föreslagits av Thase et al.18 5-stegs systemet beställs i följd enligt följande: steg i, misslyckande av minst 1 adekvat studie av 1 huvudklass av antidepressiva medel; steg II, misslyckande av minst 2 adekvata studier av minst 2 tydligt olika klasser av antidepressiva medel; steg III, steg II-resistens plus misslyckande av en adekvat studie av en tricyklisk antidepressiv eller monoaminoxidashämmare; steg IV, steg III-resistens plus misslyckande av en adekvat studie av en monoaminoxidashämmare och tricykliska antidepressiva medel; och steg V, steg IV-resistens plus misslyckande av en kurs av bilateral elektrokonvulsiv terapi. Dessa stadier av resistens kan också användas som ett ramverk på vilket en stegterapialgoritm kan byggas, med försök med olika behandlingsalternativ som anges stegvis.
resultat.
det positiva dos-responsförhållandet som observerats med antidepressiv behandling dikterar att den maximalt tolererade dosen ska användas för att uppnå remission och förhindra återfall. Om en patient inte visar adekvat svar med ett visst antidepressivt medel efter 4 till 6 veckors behandling vid initialdosen eller efter 2 till 4 ytterligare veckor vid maximal dos, bör behandlingen justeras genom antingen behandlingssubstitution med ett annat antidepressivt medel, tillsats av ett annat antidepressivt medel till den aktuella behandlingen (dvs. kombinationsbehandling) eller tillsats av en annan förening till behandlingen för förstärkning.19 när man överväger behandlingssubstitution med ett annat antidepressivt medel är det viktigt att notera att uppgifterna inte är avgörande om ett alternativ i klassen (t.ex. från en SSRI till en annan SSRI) är lika effektivt som att välja ett medel från en annan antidepressiv klass. Istället verkar det som om att välja ett antidepressivt medel med en verkningsmekanism som skiljer sig från den misslyckade terapin är sannolikt det mest framgångsrika alternativet (t.ex. från en SSRI till en serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare). Som stöd för denna punkt genomförde Thase et al en dubbelblind switch-studie hos patienter med kronisk egentlig depression som inte svarade på 12 veckor av antingen sertralin eller imipraminbehandling.20 patienter fick det alternativa medlet (dvs. antingen sertralin eller imipramin) och >50% av de icke-svarande gynnades av omkopplaren, trots kroniciteten i deras tillstånd.
Ekonomi.
byte av antidepressiva klasser har också ekonomiska konsekvenser som bör beaktas när en förstahandsbehandling misslyckas. En skadeanalys presenterad av Kruzikas et al avslöjade att byte från ett misslyckat antidepressivt medel till ett annat medel med en annan verkningsmekanism (dvs. från en SSRI till en SNRI eller vice versa) resulterade i minskade totala sjukvårdskostnader, oavsett vilken läkemedelsklass som försöktes först.21 patienter som bytte från en SSRI till en SNRI upplevde emellertid en större genomsnittlig minskning av de totala kostnaderna, från $682 per månad till $549 per månad (~20%) än de som bytte från en SNRI till en SSRI ($663 per månad till $631 per månad, eller ~5%) (Figur 3).21
med hänsyn till dessa data presenterar dubbelverkande SNRI: er ett unikt alternativt behandlingsalternativ med bevisad effekt och tolerans när de vanligen föreskrivna SSRI: erna misslyckas i TRD. Den alternativa verkningsmekanismen för SNRI kan vara fördelaktig för att framkalla ett svar och uppnå remission hos patienter när medel som främst påverkar endast 1 neurotransmittor misslyckas.
Stegterapialgoritm
för att en algoritm ska fungera som ett pragmatiskt sätt att leverera terapi måste den ha flera viktiga egenskaper. Algoritmen ska vara flexibel, anpassningsbar, praktisk, evidensbaserad, kostnads-och resultatbaserad, enkel och automatiserad (t.ex. inget förhandsgodkännande för att hindra vård). De 2 huvudkomponenterna i modellen som föreslås här är screening och intervention (t.ex. läkemedelsbehandling, psykoterapi). Under hela den föreslagna stegterapialgoritmen bör det finnas interventioner som liknar de som används i samarbetsmodeller för att förbättra medicinsk vidhäftning och i slutändan också resultat.
Figur 4 erbjuder en schematisk av medicineringsstegsterapialgoritmen som presenteras här för behandling av depression. Som Diagram, efter depression diagnostiseras och en patient ordineras ett första linjens medel (dvs en SSRI, bupropion eller mirtazapin) observeras patienten för förbättring av depressiva symtom under denna 4-till 6 – veckors akuta behandlingsfas. Baserat på det observerade resultatet av behandlingen (dvs. remission, svar >50%, svar <50%, eller biverkningar) med ett visst medel, kan 1 av 3 åtgärder vidtas av läkaren: fortsättning och övervakning, förstärkning och/eller dosökning, eller byte och/eller avbrytande. Fortsättning och övervakning är reserverade för de patienter som antingen uppnår remission eller uppnår ett svar >50%. Patienter i den senare av dessa 2 grupper anses ha gått in i 6-veckors till 9-månaders fortsättningsfas av behandlingen och kan också prövas på samma behandling med dosökning eller förstärkning med ett annat läkemedel. Remission är dock fortfarande målet för terapi för alla patienter som behandlas för depression, även de som fortsätter att ta sin nuvarande medicinering och övervakas, trots ett svar på endast >50%.
hos de patienter som uppnår ett svar <50% är förstärkning och/eller dosökning igen ett alternativ, tillsammans med byte och/eller avbrytande. För patienter som upplever oacceptabla biverkningar som tar det föreskrivna första linjemedlet är dock byte och / eller avbrytande det enda alternativet, enligt den stegterapialgoritm som kartlagts här. Efter byte och/eller avbrytande bestäms nästa åtgärd som ska vidtas av läkaren igen av resultatet (dvs remission, svar >50%, svar <50% eller biverkningar) av denna modifiering i terapi. Som tidigare nämnts förblir remission det önskade slutresultatet av terapi i denna algoritm, med observation och fortsättning av terapi att inträffa efter remission har uppnåtts. Denna observation och fortsättning av behandlingen sträcker sig från den punkt där remission uppnås under fortsättningsfasen till var som helst mellan 9 månader och 1 år–underhållsfasen av behandlingen. En mer detaljerad beskrivning av de enskilda stegen i algoritmen följer.
Screening.
vissa överväganden måste beaktas vid utveckling av en screeningmetod för en behandlingsalgoritm. Det primära målet i detta steg är att lokalisera och diagnostisera det största antalet riktade patienter på ett ekonomiskt sätt. Flera olika kriterier för att screena kan vara livskraftiga för en depressionsterapialgoritm: screening baserad på sjukdomshistoria, screening genom arbetsgivargruppen (hälsoprogram), screening baserad på comorbiditeter och screening baserad på mottaglig demografi (t.ex. kvinnor, äldre). Därefter måste ett lämpligt screeningsverktyg väljas. Helst bör samma verktyg som används för screening användas för att spåra resultat. I den sekvenserade behandlingsalgoritmen för att lindra Depression (STAR*D)-studien användes HAM-D17 och QIDS-SR vid baslinjen, under hela behandlingen och vid studiens utgång.22 man måste emellertid överväga att HAM-D17 ofta anses vara besvärlig och opraktisk i den kliniska miljön än för forskning. Även dessa skalor bedömer ofta inte tillräckligt fysiska symtom, såsom ryggvärk, smärta i benen och huvudvärk, vilket ofta orsakar frånvaro. Andra potentiella screeningverktyg inkluderar PHQ-9, Global Health Questionnaire, Beck Depression Inventory, Zung, Center for Epidemiological Studies Depression Rating Scale och skärm med två frågor.23 ytterligare ett verktyg-PHQ-2, som utvecklades från PHQ-9–ger ett annat alternativ med både korthet och specificitet.24
Intervention.
behandling av populationen av patienter som diagnostiserats med depression bör gå utöver att bara administrera ett läkemedel och följa upp när receptet tar slut. I STAR * d-studien rekommenderades patienter besök vid 2, 4, 6, 9 och 12 veckor för att bedöma symtom och biverkningar.22 även om uppföljningsintervall så ofta som dessa kanske inte är nödvändiga för att bedöma svaret, bör 4 veckor vara den maximala tid som ska gå utan uppföljning för vuxna patienter. Alternativa åtgärder kan också användas för att samla in denna viktiga information, till exempel undersökningar via telefon eller Internet (t.ex. via e-post eller en webbplats). Som tidigare nämnts skulle det vara idealiskt att använda samma screeningverktyg och bedömningsverktyg, och QIDS-SR (information tillgänglig på: http://www.ids-qids.org) verkar vara det logiska valet, eftersom det är självadministrerat och tillåter patienter att rapportera framsteg via telefon eller e-post när kontorsbesök inte är ett genomförbart alternativ. Noggrann uppföljning är nödvändig för att avgöra om en given terapi eller en viss dos är effektiv och tolerabel, och det gör det möjligt för kliniker att justera eller byta farmakoterapi vid behov. En manual gavs till kliniker i STAR * D-studien för att ge rekommendationer om hur farmakoterapi bör justeras baserat på patienternas svar på QIDS-C (Clinician Rating) – undersökningen.22
det första steget i läkemedelsbehandlingskomponenten i patientintervention bör börja med en SSRI på grund av den beprövade effekten och relativt tolererbara biverkningsprofilen för SSRI jämfört med tricykliska antidepressiva medel, och eftersom många nu är tillgängliga som generika. Tiering bör användas för att välja ett andra medel, med agenter med olika verkningsmekanismer som primära val på grund av bristen på data som visar fördelen med en omkopplare inom klassen, som tidigare nämnts.19,20
det finns mycket debatt om hur lång tid som kan betraktas som en adekvat försök och misslyckande innan man byter till en annan terapi när det gäller effekt. Självklart, när biverkningar blir oacceptabla, är en omkopplare motiverad, men brist på önskat resultat är mer vagt. Åsikterna varierar beroende på hur lång tid det tar att vänta på adekvat svar på behandlingen, allt från 6 veckor till 6 månader. Som tidigare nämnts upplevde patienter med ihållande symtom i studien av Paykel et al en återfallsfrekvens på 76% mot 25% för dem som uppnådde fullständig remission utan kvarvarande symtom. Nittiofyra procent av dem i gruppen med hög återfall hade ihållande fysiska symtom.6 Greco et al fann att med SSRI-terapi når smärtsam fysisk symtomförbättring sitt maximum vid vecka 4.25 för att undvika en hög risk för återfall måste humörsymtom såväl som fysiska symtom riktas. Därför kan ett starkt fall göras för att överväga 4 veckor en adekvat försök för dem med tillhörande smärtsamma symtom.
incitament för vidhäftning är en annan nyckelkomponent i läkemedelsbehandlingsdelen av patientintervention och bör, när det är möjligt, administreras i form av kuponger eller kuponger för reducerade copays eller andra kostnadsbesparingar.
slutsats
behandling av depression till remission är en nyckelkomponent i adekvat vård på grund av de negativa konsekvenserna av återfall och återfall i depressiva episoder. För att ge denna adekvata vård måste beslutsfattare för hanterad vård administrera vård på ett logiskt och evidensbaserat sätt. En stegterapialgoritm ger ett sådant sätt på vilket behandling för depression kan levereras för att förbättra patientresultaten och minska eskalerande sjukvårdskostnader. Denna algoritm bör innehålla samma kliniska verktyg för både screening och bedömning för att hålla åtgärderna enhetliga under hela behandlingsprocessen. Tillsammans med frekventa uppföljningsbesök eller samtal för att bedöma framsteg och tolerans, kommer detta att göra det möjligt för kliniker att noggrant kartlägga patientresultat och justera läkemedelsbehandling på lämpligt sätt. SSRI är ett acceptabelt förstahandsmedel för behandling av okomplicerad depression på grund av deras effektivitet, tolerans och generiska status, men när behandlingen misslyckas bör en annan klass av antidepressiva medel försökas, särskilt hos patienter med TRD.