frivilligt intag av läkemedel med självmordsintention är vanligare hos patienter med epilepsi eller psykiatriska störningar än i den allmänna befolkningen.1 På detta sätt är läkemedel som föreskrivs för dessa tillstånd mottagliga för att orsaka förgiftning.
lamotrigin, ett bredspektrum antiepileptiskt läkemedel (AED), är godkänt för behandling av epilepsi (både i monoterapi och i polyterapi) och även bipolär sjukdom, på grund av dess verkan som humörstabilisator.1 Det används ofta på grund av dess goda tolerans.1 men med tanke på dess höga toxicitetsindex jämfört med andra AED,2 Vi måste vara bekanta med dess farmakologiska profil och andra möjliga biverkningar.
Vi presenterar fallet med en 38-årig man med personlig historia av arteriell hypertoni och migrän. Under föregående och ett halvt år hade patienten upplevt plötsliga episoder av medvetslöshet utan prodrom eller onormala rörelser. En hjärnmagnetisk resonansbildningsskanning och långsiktig video-EEG avslöjade inga patologiska fynd, trots de observerade kliniska händelserna. Han fick dock behandling med lamotrigin vid 150 mg/12 timmar, med begränsad följsamhet till behandlingen. Han presenterade ingen historia av att använda eller missbruka droger.
dessa episoder ledde till medicinsk ledighet från arbetet, och med tanke på det ökande antalet händelser och möjligheten att behöva sluta arbeta permanent försökte patienten självmord genom att ta lamotrigin (total dos på cirka 1000 mg). Hans familj hittade honom på golvet, nästan medvetslös, och han överfördes till sjukhus.
vid ankomsten, 8 timmar efter den sista gången han sågs utan symtom, presenterade han arteriella blodtrycksvärden på 148/70, takykardi vid 110 BPM, syremättnad på 95%, axillär temperatur på 36,2 kg C och en blodsockernivå på 182 mg/dL. Kanterna på tungan bitades och patienten presenterade illamående och kräkningar. Neurologisk undersökning avslöjade somnolens, bradypsykia och partiell orientering; en Glasgow Coma Scale-poäng på 13 poäng( ögonöppning: 3; verbalt svar: 4; motoriskt svar: 6); reaktiva, milt miotiska elever; dysartri utan språkförändringar och begripligt tal; förmåga att följa instruktioner; inga synfältförändringar; och vertikal nystagmus i alla blickpositioner, med en horisontell komponent. Han presenterade inga begränsningar när de utför yttre ögonrörelser eller inblandning av andra kranialnerver, och visade bevarad muskulär balans och känslighet i armar och ben; ataxi främst påverkar de övre extremiteterna; generaliserad hyperreflexi med spontan och ihållande bilateral ankel klonus och bilaterala Hoffman tecken; bilateral flexor plantar reflex; och ingen nackstyvhet eller annat tecken på meningeal involvering. Patienten presenterade också mild förtryckande huvudvärk av parietal övervägande. Den allmänna undersökningen identifierade inga andra avvikelser.
Nödstudier avslöjade metabolisk acidos, med laktat vid 8,9 mmol/L; isolerad leukocytos (21700celler / mm3); normal njur-och leverfunktion; kalcium-och magnesiumjoner inom normala nivåer; och normala urinalysresultat, med negativa resultat i urintoxikologitestet. En CT-skanning i hjärnan och EEG-studien vid baslinjen gav inga patologiska resultat, och en ländryggspunktur avslöjade ett öppningstryck på 22, 5cmh2o och cerebrospinalvätska utan förändringar.i väntan på resultat för koncentrationen av lamotrigin i blodet (prov extraherat 8-12 timmar efter intag) började vi vätskeersättningsterapi för att främja renal utsöndring vid förgiftning och upprätthöll klinisk och hemodynamisk övervakning tills läkemedlet eliminerades. Telemetri visade inga förändringar i hjärtledning eller repolarisering och en isolerad episod av feber (37.8 C) utan infektionsfokus. Patienten förbättrades gradvis och förblev asymptomatisk efter 48 timmar. Resultaten för blod lamotrigin koncentration var 17,2 mg/L, vilket leder oss att diagnostisera metabolisk encefalopati sekundär till lamotrigin berusning.
lamotrigin är ett fenyltriazinderivat som verkar genom att hämma spänningsstyrda kalcium-och natriumkanaler. Det minskar också neuronal glutamatfrisättning, vilket påverkar den serotonerga vägen och hämmar serotoninåterupptaget.1
den uppvisar en biotillgänglighet på 98% och når toppkoncentration (Cmax) inom 1-3 timmar efter intag.1 halveringstiden för lamotrigin är cirka 33 timmar (22-36h), med betydande variationer mellan individer3; halveringstiden kan minska med så mycket som 25% hos kroniskt behandlade patienter eftersom läkemedlet inducerar sin egen metabolism.1 under nedbrytningen genomgår den leverinaktivering, varvid metaboliten slutligen utsöndras av njurarna. Det rekommenderade terapeutiska intervallet för patienter med epilepsi är 1-4mg/L. Biverkningar är dock sällsynta hos patienter med koncentrationer
mg / L, och detta värde har föreslagits som den övre gränsen för det terapeutiska intervallet, beroende på svar.3
de huvudsakliga biverkningarna påverkar centrala nervsystemet och hjärt-kärlsystemet på grund av läkemedlets verkan på kanalerna som är ansvariga för att initiera och föröka handlingspotentialen i nerver och muskler. Dess hämning av serotoninåterupptag skulle förklara risken för serotoninsyndrom. Andra reaktioner inkluderar överkänslighetssyndrom med uttalat hudinvolvering. Dessa biverkningar har observerats vid koncentrationer från 15,5 mg / L, men utan någon tydlig korrelation mellan blod lamotrigin koncentration och klinisk toxicitet. Dessutom verkar de observerade koncentrationerna skilja sig åt hos patienter som tar samma mängd läkemedel3; vissa patienter kanske inte uppvisar toxiska effekter trots överdoseringen.1
de vanligaste neurologiska presentationerna är minskad medvetenhetsnivå och ataxi, följt av svindel, förvirring, agitation, dysartri, nystagmus, huvudvärk, kramper och andra fynd associerade med serotoninsyndrom. Hjärteffekter, som är mindre frekventa, inkluderar sinus takykardi och QRS och QTc-utvidgning, med efterföljande risk för arytmi.1 illamående, kräkningar och exantem är också vanliga.
När det gäller vår patient kan förändrad medvetenhetsnivå och ihållande spontan klonus betraktas som en del av ett serotoninsyndrom, som uppfyller Hunter-kriterierna för denna diagnos,4 förutom mjölksyraacidos, lätt feber utan uppenbar fokus och isolerad leukocytos, som normaliserades under de första 24 timmarna. Han presenterade också andra polymorfa neurologiska symtom, särskilt nystagmus, ataxi och dysartri. När det gäller hjärt manifestationer presenterade han bara självbegränsad sinus takykardi. Även om det inte bevittnades kan tungbiten och den begränsade reaktiviteten vid baslinjen ha associerats med ett anfall, vilket överensstämmer med den paroxysmala konvulsiva verkan av överdoser av vissa AED.1,3
vår behandling var uteslutande symptomatisk på grund av den tid som förflutit. Gastrointestinal dekontaminering är emellertid möjlig när patienter undersöks tidigt, även om tidigare skydd av luftvägarna är viktigt på grund av risken för minskad medvetenhetsnivå och förekomst av anfall. Andra behandlingar som används är alkalisering med natriumbikarbonat, intravenösa lipidemulsioner och till och med hemodialys, även om publicerad erfarenhet är begränsad.1,3
Sammanfattningsvis exemplifierar vårt fall den polymorfa presentationen av lamotriginförgiftning. På grund av det stora utbudet av neurologiska symtom och sambandet med serotoninsyndrom anser vi att det är ett bra exempel för att illustrera de negativa effekterna av ett ofta använt läkemedel som i avsaknad av misstanke kan vara livshotande.