endovenös termisk ablation av ytanvenöst system som använder radiofrekvens eller laserenergi har blivit den föredragna metoden att behandlaytlig venös insufficiens. Den stora saphenousvein (GSV) är den vanligaste källan till ytligvenös återflöde, som förekommer hos upp till 70% av patienterna som presenterarmed symptomatiska åderbråck och venös insufficiens.1,2 andra mindre vanliga källor till ytlig venösreflux i denna patientpopulation inkluderar small saphenousvein (SSV) och anterior accessory great saphenousvein (AAGSV).
SSV representerar den näst vanligaste källan tillytlig venös insufficiens, som förekommer hos upp till 18% avpatienter. Behandling av SSV har granskats i entidigare fråga om endovaskulär idag.3 isolerad AAGSVreflux förekommer hos cirka 10% av patienterna med symtomatiskaåderbråck och ytlig venös insufficiens.4,5 en ny granskning av patienter som behandlats vid vår institutionmed endovenös laserterapi (EVLT) överensstämmer med denna uppskattning.5 Dessutom är AAGSV också en källa tillåterkommande åderbråck och saphenofemoral korsning(SFJ) inkompetens efter ligering och strippning avgsv.6
anatomi
AAGSV börjar vid den främre distala till mitten av lårenoch kurser mot SFJ över den främre proximalahöga. AAGSV ligger vanligtvis utanför saphenousfascia och dränerar den främre och laterala låret. En nyligen kadaverisk studie av SFJ: s bifloder avslöjadenärvaron av AAGSV i endast 51% av fallen.7 dessutom befanns AAGSV, när den var närvarande, rinna direkt in i GSV 1 till 2 cm proximalt till SFJ (Figur 1).
vid ljumsken är AAGSV ytlig mot den vanligafemorala venen och ligger lateralt mot GSV och medial tillden gemensamma femorala artären (Figur 2). GSV kan enkeltskiljas från AAGSV på venös duplex ultraljudsundersökning genom att följa venens gång frångroin till lår. GSV förblir medial och fortsätterUnder knäet, medan AAGSV har en kortare kursoch finns främre och laterala till GSV och terminervid mitten till distala låret.
den normala diametern för en kompetent AAGSV är vanligtvis3 mm eller mindre, men en återflöde AAGSV är ofta 5 mm i diametereller större.4,5 den genomsnittliga längden på AAGSV kan varieradär från 5 till 25 cm i längd och kan vara plågsammed flera dränerande bifloder.4,5
AAGSV inkompetens
venös duplex ultraljudsundersökning krävs för attnoggrant diagnostisera och karakterisera inkompetentaagsv. Bestämning av SFJ-och GSV-kompetens ocherkännande av anatomisk variation är också avgörande för diagnosen och behandling av ytlig venös insufficiens på grund av AAGSV.
vid Georgetown Vein Center från December 2006 tilljuni 2008 befanns totalt 313 lemmar hos 255 patienter ha ytlig venös insufficiens som involverade GSV, AAGSV och SSV genom venös Duplex ultraljudsundersökning.Förekomsten av isolerad aagsv-återflöde var 10% (31 limbsin 30 patienter). Incidensen av både AAGSV och GSVreflux var 1,6% (5 extremiteter hos 5 patienter).5
AAGSV är också en källa till återkommande återflöde och varicoseveins i låren hos patienter som tidigare har haft och strippat GSV.6 i vår studie, avpatienter med isolerad aagsv-insufficiens, 16 lemmar hos 16patienter (51,6%) hade återkommande åderbråck och tidigaregsv-behandling av den ipsilaterala lemmen. Sex patienter hade previousEVLT av GSV, och 10 patienter hade tidigare GSV ligationoch strippning. I en annan rapport, 36.6% av patienterna (12 av 33 patienter) med isolerad aagsv-reflux hade föregåendegsv-behandling, tre patienter hade genomgått EVLT ochnin-patienter hade genomgått ligering och strippning.4
inkompetens hos AAGSV producerar ofta varicositi främre och laterala låret. Patienter med aagsv-återflödehar ofta stora, symptomatiska varicositeter över främre och laterala låret (Figur 3).
behandling
endovenös termisk ablation av AAGSV liknar toGSV-behandling. Patienten är placerad liggande medknä något böjd och höften roteras externt. Efter hudförberedelse och drapering är den inkompetenta AAGSVBILDAS och punkteras under ultraljudsvägledning.Kanylering av AAGSV bör utföras vidden lägsta återflödespunkten, som vanligtvis befinns vara över den främre mitten av lårregionen. Ablationskatetern kan sedan varaplaceras i AAGSV. Vi rekommenderar att den termiska
ablationskatetern placeras 1 cm distalt mot GSV där AAGSV vanligtvis dräneras (Figur 1). Hos en patientmed både en inkompetent AAGSV och GSV genomgåendesamtidig behandling av båda venerna bör en separat ablationskateter också placeras i GSV. Infiltrering avtumescent bedövningsmedel bör fortsätta på ett liknande sätt somutförs under ablation av GSV.
efter adekvat infiltration av tumescentanestetik bör termalablation påbörjas som utförs för GSV.Den genomsnittliga längden på aagsv behandlad i vår serie avpatienter var 14,3 cm (intervall, 5-22 cm; n = 36).5 i anotherreport var den genomsnittliga längden på AAGSV behandlad av EVLT 19 cm (intervall, 14-24 cm; n = 33).4
hos en patient som genomgår ablation av både AAGSV ochgsv, bör varje ven ableras sekventiellt. Ordningen i vilken varje ven är ablaterad är inte viktig, Även om viföredrar att ablatera AAGSV först följt av GSV medlaserenergi.
efter ablation av AAGSV är ablationskateternavlägsnas och tryck appliceras på punkteringsstället för attuppnå hemostas. Länken tvättas med steril saltlösning och ett förband placeras över punkteringsplatsen. Länken ärsedan insvept med ett kompressionsbandage och patientenutladdas hem. Postprocedure compression therapybör fortsätta som rekommenderas för GSV-ablation.
resultat
termisk ablation av GSV med användning av både radiofrekvens och laserenergi har visat sig vara effektiv vid behandling av GSV-återflöde. Rekanaliseringsgraden har rapporterats ligga i intervallet 1,7% till 5,5%.8samma kan sägas om termisk ablation avaagsv.4,8 Rekanaliseringshastigheter för AAGSV tros vara < 1% i rapporter med minst 1 års uppföljning.4,8
i vår serie patienter behandlade med EVLT atGeorgetown University Hospital, totalt 36 Aagsvsvere ablated i 36 lemmar hos 35 patienter (30 kvinnor, 5 män;medelålder, 51,8 y). Fem patienter med återflöde av bådaaagsv och GSV genomgick samtidig ablation avbåda venerna. Mängden termisk laserenergi levereradtill AAGSV var 70 J / cm. CEAP klinisk klassificering (klinisk svårighetsgrad, etiologi eller orsak, anatomi och patofysiologi)var: C2, n = 20; C3, n = 6; C4, n = 6; C5, n = 2;och C6, n = 1. Samtidig flebektomi av symptomatiskvarikositeter utfördes inte. Postprocedure venousduplex ultraljud visade fullständig ablation av 100% oftreated AAGSVs vid 3, 6 och 9 månader.5
Vid 3 månader efter EVLT av AAGSV, efterföljande skleroterapi för kvarvarande symptomatiska åderbråck krävdes hos endast 11 av de 36 behandlade lemmarna hos 35 patienter(30,6%), varav ingen tillhörde undergruppen avpatienter som genomgick både AAGSV och GSV-ablation.Majoriteten av patienterna (70%) krävde inte ytterligarebehandling av deras lår åderbråck. Komplikationerinklusive djup ventrombos, flebit och cellulit sågs inte hos någon av de behandlade patienterna.5
i en annan rapport hade 33 patienter som genomgick EVLT av AAGSV ingen rekanalisering av den behandlade venen vid 1år.4 i motsats till våra resultat, mer än hälften av de behandladepatienter krävde ytterligare skleroterapi av restersymptomatiska åderbråck (20 av 33 patienter, 61%).Komplikationer var begränsade till två fall av postprocedurephlebitis.
slutsats
aagsv reflux är den tredje vanligaste orsaken till ytligvenös insufficiens. AAGSV är närvarande i ungefär50% av patienterna och valvulär inkompetens avaagsv är närvarande hos 10% av patienterna med ytlig återflöde.Upp till 50% av patienterna med aagsv-återflöde har haft tidigarebehandling av den ipsilaterala GSV. Endovenous thermalablation av den inkompetenta AAGSV är effektiv och isassocierad med minimala komplikationer.
James Laredo, MD, PhD, är biträdande Professor, Division ofvaskulär kirurgi, Institutionen för kirurgi vid GeorgetownUniversity Medical Center i Washington, DC. Han har avslöjat att han inte har något ekonomiskt intresse för någon produkt eller tillverkare som nämns här. Dr Laredo kan nås på (202) 444-2255; [email protected].
Byung B. Lee, MD, PhD, är klinisk Professor, Division ofvaskulär kirurgi, Institutionen för kirurgi vid GeorgetownUniversity Medical Center i Washington, DC. Han har avslöjat att han inte har något ekonomiskt intresse för någon produkt eller tillverkare som nämns här. Dr Lee kan nås på (202) 444-2255; [email protected].
Richard F. Neville, MD, är docent och chef för avdelningen för vaskulär kirurgi, Institutionen för kirurgi vidgeorgetown University Medical Center i Washington, DC. Han har avslöjat att han inte har något ekonomiskt intresse i någon productor-tillverkare som nämns här. Dr. Neville kan nås (202) 444-2255; [email protected].
- Myers KA, Ziegenbein RW, Zeng GH, et al. Duplex ultraljudsskanning för kroniskvenös sjukdom: mönster av venös återflöde. J Vasc Surg. 1995; 21: 605-612.
- Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K, et al. Var börjar venös återflöde? J Vasc Surg. 1997; 26: 736-742.
- Elias S, Khilnani N. behandla den lilla saphenösa venen. Endovasc Idag. 2008;7(8):60-64.
- Theivacumar NS, Darwood RJ, Gough MJ. Endovenös laserablation (Evla) av anterioraccessory great saphenous Vene (AAGSV): avskaffande av sapheno-femoral reflux med bevarandeav den stora saphenous venen. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009; 37: 477-481.
- Shin S, Lee BB, Deaton DH, et al. Endovenös laserablation av det främre tillbehöret störresafenös ven. Presenteras på: Föreningen för militär vaskulär kirurgi och Chesapeake VascularSociety 36: e årsmöte. Bethesda, MD; December 3-5, 2009.
- Garner JP, Heppell PS, Leopold PW. Den laterala tillbehör saphenous venen-en vanlig orsakav återkommande åderbråck. Ann R Coll Surg Engl. 2003;85:389-392.
- m U. R. D., Morandini L., Brenner E. venösa ventiler och större ytliga biflodernära saphenofemoral korsningen. J Vasc Surg. 2009; 49: 1562-1569.
- Almeida JI, Raines J. radiofrekvensablation och laserablation vid behandling av varicoseveins. Ann Vasc Surg. 2006; 20: 547-552.