Ett utmanande fall av inhemskt förvärvad spetälska i södra Usa

Abstrakt

Hansens sjukdom (HD) är sällsynt i USA, men ett stadigt antal fall diagnostiseras årligen, särskilt i södra områden där armadillos är närvarande. Utmaningar associerade med erythema nodosum leprosum (ENL), en komplikation av multibacillär spetälska, kräver nya regimer. Vi presenterar ett fall av en man med motstridiga ENL från HD sannolikt förvärvats i USA. Han krävde en kombination av 4 läkemedel för att kontrollera kronisk enl.

Hansens sjukdom (HD), eller spetälska, är en infektionssjukdom orsakad av Mycobacterium leprae. Påverkar nerverna, huden, ögonen och nässlemhinnan, det har potential att leda till allvarlig funktionshinder och nervskada om behandlingen försenas . I USA rapporterades 178 nya fall 2015 . Intressant nog har det skett en ökning av HD i söder, främst i Florida, sedan 2016 . Denna sjukdom kan behandlas genom kombinationsantibiotikabehandling; emellertid kvarstår betydande utmaningar. Spetälskreaktioner av typ 1 och typ 2 kan orsaka allvarliga immunmedierade episoder . Detta fall kommer att fokusera på behandling för typ 2–reaktioner (erythema nodosum leprosum ), ett systemiskt immunkomplexmedierat syndrom, som kan vara motstridigt och resistent mot behandling.

fall

en 43-årig, tidigare frisk man presenterad med en 1-årig historia av erytematösa lesioner på benen, som sedan spred sig till hans bagage och andra extremiteter. Han föddes i USA, tillbringade tid i Tyskland som barn och reste en gång till Bahamas som ung vuxen. Han växte upp i Florida och har varit i Georgien för den sista 19 år. Patienten kände till en vän till familjen med HS men var aldrig i kontakt med henne. Han är snickare av handel och arbetar ofta utomhus.

vid presentationen rapporterade patienten känslor av enstaka parastesier i höger kalv. Vid undersökning hade han spridda, hyperpigmenterade, makulopapulära lesioner på extremiteterna och ryggen (Figur 1). Den vänstra fotleden hade minskad känsla över en hypopigmenterad hudskada, men intakt känsla noterades över händer och fötter. Hudbiopsin visade perineural infiltrat, och många syrafasta baciller i makrofager noterades på Fite i överensstämmelse med lepromatös spetälska. Han startades på multidrugterapi (MDT), som inkluderade clofazimin, rifampin och dapson. Han fick också en 1-månaders prednison avsmalning för svullna vrister och oro för möjlig typ 1-reaktion.

även om hans nervsymtom och hudskador förbättrades på MDT, 2 månader senare presenterade patienten diffusa ömma hudknutor (Figur 2), svullna leder och feber, i överensstämmelse med typ 2-reaktion eller ENL. Han behandlades initialt med prednison vid 40 mg dagligen (Tabell 1), senare avsmalnande till 20 mg dagligen, men krävde upprepade skurar på 30-40 mg dagligen. Patienten var tveksam till att prova talidomid på grund av biverkningarna. Efter en diskussion om potentiella alternativ tillsattes metotrexat till prednison, och i slutändan ökades dosen till 20 mg per vecka. Det var initial förbättring, men han hade sedan återkommande enl-fläckar (smärtsamma knölar, feber, ledvärk och svullnad) på denna regim (Tabell 1). Vid den tidpunkten ordinerades talidomid vid 100 mg/d och metotrexat avbröts, eftersom det inte verkade ha haft någon signifikant eller ihållande effekt på symtomen. Prednison fortsatte och avvänjdes initialt till 15 mg/d med tillsats av talidomid. Trötthet begränsade emellertid titreringen av talidomid >100 mg / d, och med periodiska enl-fläckar var en dos av prednison 15 mg dagligen ohållbar; han kunde aldrig avvika under 20 mg prednison / d för >3 månader i taget. Senast 4 år efter diagnos av enl tillsattes metotrexat vid 10 mg/wk till talidomid vid 50 mg/d och 100 mg/d klofazimin (för antiinflammatoriska egenskaper) samt minskande doser av prednison. Han har gjort framsteg och har haft färre enl-fläckar.

diskussion

kliniskt använder Ridley-Jopling-klassificeringen immunsvar mot infektionen och histopatologin för att klassificera HD i kategorier som spänner över tuberkuloid till lepromatös . Patienter med borderline och lepromatös sjukdom riskerar erytem nodosum leprosum, med upp till 50% som lider av denna komplikation. ENL kännetecknas av smärtsamma hudknutor, systemiska symtom som feber och ibland neurit . Talidomid anses allmänt vara den behandling som valts för ENL, men begränsad tillgänglighet, teratogenicitet och biverkningar begränsar ofta användningen . Kortikosteroider förskrivs därför ofta istället, men kräver ofta mycket höga doser och långvarig behandling, vilket ökar risken för potentiellt allvarliga biverkningar. Patienter som övergår från prednison till talidomid kan ofta avvika helt från prednison och fortsätta att kontrollera enl med enbart talidomid . Men i vår patient var detta inte fallet, med försök till steroidsparande regimer (första metotrexat och sedan talidomid) motverkade av motstridiga symtom och biverkningar.

dedikerade studier som undersöker multidrugterapi för ENL saknas; emellertid har vissa 2-läkemedelskombinationer använts och försökts initialt i det presenterade fallet. En studie som jämförde talidomid och prednison med klofazimin och prednison hos patienter med kronisk enl visade att talidomid med prednison var effektivare vid behandling av återkommande typ 2-reaktioner . På grund av de långsiktiga negativa effekterna av steroider, men det är av största vikt att avsmalna prednison till lägre nivåer, skala upp för nya enl facklor som behövs. Detta har dock varit en utmaning, eftersom vår patient inte kunde kontrollera fläckar på <20 mg per dag prednison, med sederande effekter av talidomidbegränsande användning vid högre doser.

metotrexat, vars effektivitet i behandlingsresistent ENL fortfarande studeras, har också antiinflammatoriska egenskaper och tros undertrycka immunsvar . En ny studie följde sjukdomsprogressionen hos 9 svåra enl-patienter som inte svarade på klofazimin-och prednisolonbehandling. Med en kombination av metotrexat och prednisonbehandling i 30-36 månader visade patienterna en gradvis men stadig förbättring som ledde till fortsatt remission av ENL långt efter studiens slutsats . Vår patient svarade dock inte på 20 mg varje vecka metotrexat i kombination med prednison. Det är viktigt att notera att talidomid inte var en del av dessa tidiga behandlingsregimer. Men med kombinationsbehandling har det skett en signifikant förbättring med 4 läkemedel: prednison, talidomid, metotrexat och klofazimin, alla i låga doser. Detta skulle stödja användningen av flera läkemedel för att både bättre kontrollera symtomen och minska risken för allvarliga biverkningar, men mer formella studier måste göras för att jämföra regimer. Användning av andra behandlingar, såsom azatioprin, infliximab och etanercept, har rapporterats och kan vara viktigt i situationer där talidomid antingen är begränsat eller inte välreglerat .

patientens epidemiologiska riskfaktorer var också en intressant del av detta fall. Han förnekade någon utländsk bosättning eller betydande internationella resor; därför förvärvade han sannolikt HD genom armadillo reservoir. Han rapporterar att han inte har någon direkt kontakt med armadillos förutom att se dem på sin egendom. Även om det fortfarande finns många okända faktorer om överföring av denna sjukdom, är den mest accepterade vägen person-till-person genom näsdroppar. Armadillos som är naturligt infekterade med bakterierna har också bevisats reservoarer, med potentiell överföring genom jord eller fritt levande ameoba . Fall som anses vara inhemska är vanligast i Florida och från Texas till Georgien .

patienten som bor på armadillo-bebodd Mark indikerar en större möjlighet till indirekt exponering för M. leprae . Eftersom Snickeri är ett yrke som kräver frekvent exponering för husdamm och jord, är frågan om dessa yrken utgör en ökad risk för Hansens sjukdom i områden med stigande förekomst ett intressant ämne för vidare studier.

bekräftelser

vi vill tacka kliniker och personal i National Hansens sjukdomsprogram som stödde den kliniska vården av denna patient genom expertråd och samråd.

potentiella intressekonflikter. Alla författare: inga rapporterade intressekonflikter. Alla författare har lämnat in ICMJE-formuläret för utlämnande av potentiella intressekonflikter. Konflikter som redaktörerna anser vara relevanta för innehållet i manuskriptet har avslöjats.

samtycke. Patienten som beskrivs i detta fall har gett fullständigt, undertecknat, informerat samtycke för att beskriva sin medicinska behandling och att använda avidentifierade fotografier av hans hud.

författare bidrag. S. M. och J. K. F. bidrog lika mycket till skrivandet och redigeringen av manuskriptet.