behandling av exacerbationer
många patienter med CF kommer att uppleva en exacerbation utan ny organism eller uppenbar fällning. De flesta av dessa kommer att ha kronisk lunginfektion med gramnegativa organismer som p aeruginosa, Burkholderia cepacia complex eller Stenotrophomonas maltophilia. Många CF-kliniker kommer att behandla med anti-pseudomonala antibiotika under en exacerbation om patienten har haft tidigare lunginfektion med P aeruginosa, även om det antas att detta har utrotats. Andra patienter kan ha haft frekventa isolat av andra vanliga organismer såsom S aureus och bör behandlas enligt de senaste känsligheterna. Hanteringen av pulmonella exacerbationer hos patienter med kronisk p-aeruginosa utan någon uppenbar utfällningsfaktor presenterar emellertid ett antal dilemman:
-
om man ska ge intravenösa antibiotika.
-
om man ska använda ett intravenöst antibiotikum eller mer än ett.
-
vilka antibiotika att välja.
-
hur ofta och hur länge ska antibiotika administreras.
det finns bara en klass av anti-pseudomonala antibiotika som är aktiva Oralt—kinolonerna. Ciprofloxacin (tabell 2) är det vanligaste läkemedlet i denna klass i CF. En resistensgrad mot ciprofloxacin på 30% har rapporterats i stammar av p aeruginosa isolerade från patienter med CF i Storbritannien.32 om den orala vägen används, är det enda alternativet för administrering av ett andra antibiotikum i nebuliserad form (kolistin eller tobramycin). Valet av intravenösa antibiotika behöver inte kräva sjukhusinläggning. Liknande resultat kan uppnås med hem intravenös behandling förutsatt att lämpliga patienter väljs ut och adekvat samhällsstöd för patienter och familjer finns tillgängligt.33
många studier har visat förbättringar i symtom, Tvingad expiratorisk volym i 1 s, lungfunktion, träningskapacitet och markörer för inflammation efter behandling med intravenösa antibiotika. Ett antal andra ingrepp kan emellertid inträffa parallellt med antibiotika såsom intensifiering av luftvägsbehandlingar.
en liten studie har jämfört ett intravenöst Anti-pseudomonalt antibiotikum (ceftazidim) med placebo (båda grupperna fick fysioterapi och annan stödjande vård) för pulmonella exacerbationer av CF hos patienter över 12 år. Det var liten skillnad mellan de två grupperna i antalet patienter som bedömdes som ”förbättrade”, även om det fanns fler bortfall i placebogruppen.34 den enda andra studien för att jämföra ett intravenöst antibiotikum med placebo för exacerbationer (hos barn med CF) registrerade två dödsfall och färre patienter med förbättrad lungfunktion i placebogruppen.35
många patienter med CF som har fått flera antibiotikakurser kommer att utveckla problem med intravenös åtkomst, vilket gör intravenös antibiotikabehandling svår eller omöjlig. Under dessa omständigheter möjliggör den tidiga placeringen av en inbyggd intravenös åtkomstanordning intravenös behandling i tid. Dessa enheter kan dock leda till komplikationer (se nedan).
kombination Anti-pseudomonala antibiotika har rekommenderats på grund av oro för att monoterapi kan associeras med ökade nivåer av antibiotikaresistens.36 en systematisk genomgång av enkel kontra kombinations antibiotikabehandling fann att studier var av dålig kvalitet, och inga signifikanta skillnader kunde hittas i effekt eller säkerhet. Det fanns emellertid en icke-signifikant trend mot ökade nivåer av antibiotikaresistens vid 2-8 veckors uppföljning med singel jämfört med kombinationsantibiotikabehandling.37
där två antibiotika väljs bör de ha en annan verkningsmekanism (om möjligt). En kombination av antibiotika och aminoglykosider som är baserade på ett antibiotikum, används ofta. Det har nyligen varit intresse för möjligheten att studera effekterna av antibiotika när de används i kombination (synergitestning) och använda detta som en guide till valet av antibiotika. Detta kan vara av särskilt värde vid infektioner med multipliceringsresistent p aeruginosa. Detta har dock inte visat sig resultera i ett förbättrat kliniskt svar när resultaten av synergitestning utförd före förvärringen (i motsats till under förvärringen) används.38
där B cepacia-komplex har identifierats i andningsutsöndringar har antibiotika som meropenem och ceftazidim visat sig ha viss in vitro-aktivitet39 medan temocillin har visats (i en okontrollerad studie) ha någon klinisk fördel.40 Cotrimoxazol har också använts och kan ges oralt.41 för känsliga stammar av s aureus kan intravenös flukloxacillin (som kan kombineras med tobramycin) användas. För meticillinresistent s aureus (MRSA) är intravenös teikoplanin lämplig (en gång dagligen). För oral behandling kan antibiotikakänslighetsmönstret tillåta att doxycyklin används (vuxna och äldre barn) eller linezolid (ett dyrare alternativ). Medan användningen av dessa antibiotika kan förbättra symtomen, utrotas MRSA sällan. Stenotrophomonas maltophilia är en framväxande patogen i CF och har in vitro-känslighet för doxycyklin (vuxna och äldre barn) och kolistin. Intravenös kolistin är också effektivt mot de flesta stammar av multiresistent p aeruginosa (tabell 2).32
en stor randomiserad kontrollerad studie utförd på vuxna och barn har visat att den totala dagliga dosen av tobramycin kan administreras en gång dagligen snarare än i tre uppdelade doser som har varit vanligt i CF. Effekten var densamma i båda regimerna och det var mindre nefrotoxicitet vid behandling en gång dagligen hos barn.42 på liknande sätt antyder farmakokinetiken för ceftazidim att det skulle vara mer effektivt givet som en kontinuerlig infusion. Studier av kontinuerlig kontra intermittent ceftazidim har dock varit underpowered och har misslyckats med att visa någon skillnad mellan regimer.43 en minimitid för antibiotikabehandling på 10 dagar har rekommenderats.24 många centra ger 2 veckors behandling som rutin. Det finns inga belägg från randomiserade studier för den optimala behandlingstiden.
de flesta patienter med CF dör av andningssvikt.44 den första episoden av andningssvikt kan börja som en pulmonell exacerbation hos individer med svår sjukdom. Icke-invasiv ventilation kan vara till hjälp hos patienter med andningssvikt på kort sikt. Ventilation med endotrakeal intubation är förknippad med dåligt resultat när det används som en nödsituation, även om överlevnaden är bättre hos barn under 5 år.45 områden med svår bronkiektas kan utvecklas till en lungabscess som kräver långvarig antibiotikabehandling och till och med perkutan dränering (fig 3). Hos patienter med en inbyggd intravenös åtkomstanordning som utvecklar höga spikande feber medan de får intravenösa antibiotika, bör infektion av åtkomstanordningen övervägas. Candida är en av de allvarligaste patogenerna som finns under dessa omständigheter och kan behandlas med intravenöst amfotericin (tabell 2). Men även med lämplig antimykotisk behandling är det ofta nödvändigt att ta bort åtkomstanordningen.
lämplig användning av antibiotika är bara en del av det vårdpaket som behövs för patienter med CF som lider av en pulmonell exacerbation. En rad bröstfysioterapitekniker kan vara lämpliga, inklusive slagverk och postural dränering, positiva expiratoriska trycktekniker och ibland användningen av Fågelventilatorn. Patienter med CF kan bli kataboliska under en exacerbation och energibehovet kommer att ökas. Emellertid kan aptiten minskas och sväljas sputum kan leda till kräkningar, särskilt efter gastrostomi eller nasogastrisk matning. Den noggranna kombinationen av luftvägsclearance och en gradvis ökning av näringsstöd kan hjälpa till att övervinna detta problem. Den kortvariga användningen av orala steroider under en pulmonell exacerbation kan vara fördelaktig, men goda bevis saknas.