När Steven L. Cohn, MD, FACP, frågade Internal Medicine 2014-deltagare om perioperativ hantering av orala antikoagulantia visade publikens svarssystem jämnt antal läkare som valde 3 olika svar.
Även om det bara fanns 1 korrekt svar, blev Dr.Cohn, professor i medicin och medicinsk chef för UHealth Preoperative Assessment Center vid University of Miami, inte förvånad över resultaten. ”Alla verkar vara förvirrade”, sa han trots att de nyare orala antikoagulantia har funnits på marknaden i flera år.
” detta är något du behöver komma till rätta med. Du kommer att se dem mer och mer, ” han sa. Förutom att ge deltagarna en snabb primer på nyare orala antikoagulantia, Dr. Cohns session” Perioperativ Medicin ” granskade warfarinhantering (inklusive överbryggning) och överväganden med steroid -, hjärt -, diabetiska och lungläkemedel.
” det finns 2 tankeskolor om hur man hanterar dessa mediciner. Den första är Fortsätt allt, med så minimal störning som möjligt för patientens vanliga behandling … Den motsatta tankeskolan är ’ Låt oss inte ge dem något om de inte behöver det.’ … Endera är acceptabel. Det är upp till dig,” sa Dr.Cohn.
ångra antikoagulation
förutom sin filosofi bör blödningsrisken för operationen och farmakokinetiken för de nyare orala antikoagulantia övervägas vid perioperativ hantering.
Dabigatran, rivaroxaban och apixaban är alla snabbverkande läkemedel. ”Inom ett par timmar efter att ha tagit p-piller, är patienten antikoagulerad”, säger Dr.Cohn. ”Halveringstiderna är likartade, kanske lite kortare för rivaroxaban, men det finns en skillnad i deras metabolism och njurclearance.”
av 3 är dabigatran den mest drabbade av njurfunktionen, och apixaban är minst. Dabigatran, till skillnad från de andra, är dialyserbar. Men ” det finns verkligen ingen sann reverseringsagent eller motgift. De studerar 4-faktor PCC och arbetar med specifika antikroppar, men för det mesta kommer du inte att vända dessa läkemedel snabbt”, säger Dr.Cohn.
trots drogernas skillnader är deras perioperativa hantering liknande. ”Generellt … du stoppar dem minst en dag innan för låg blödningsrisk och normal njurfunktion, lägger till en extra dag för nedsatt njurfunktion, lägger till en extra dag om du vill ha mindre blödningseffekt eller ingen blödningseffekt”, säger Dr.Cohn.
om blödning är ett särskilt stort problem kan drogerna stoppas en annan dag tidigare, sa han. Så, till exempel, hos en patient med kreatininclearance under 50 mL/min som genomgår ett neurokirurgiskt förfarande, kunde det orala antikoagulanten stoppas 3 till 4 dagar före operationen.
även med så mycket tid av drogen finns det inget behov av heparinbryggning. ”Jag tror inte att någon någonsin ska överbryggas på dessa droger”, säger Dr.Cohn. ”Om du stoppar det den extra dagen eller 2 innan, beror det på att du är orolig för att läkemedlet fortfarande kommer att vara runt, så det finns ingen anledning att överbrygga patienten.”
Warfarin
Om å andra sidan en kirurgisk patient är på warfarin och med hög risk för blodpropp rekommenderas överbryggning, enligt American College of Chest Physicians riktlinjer som Dr.Cohn diskuterade. Hög risk inkluderar mekaniska ventilpatienter med mitralventiler, äldre aortaventiler eller stroke under de senaste 6 månaderna; förmaksflimmer patienter med stroke under de senaste 3 månaderna eller en CHADS2-poäng på 5 eller 6; och patienter vars venösa tromboembolism antingen är nyligen (inom 3 månader) eller till följd av svår trombofili.
patienter med måttlig risk bör överbryggas eller inte ”från fall till fall”, enligt Dr.Cohn och riktlinjerna. Om du överbryggar, ”heparin med låg molekylvikt föredras framför ofraktionerat heparin av kostnadseffektiva skäl-patienten behöver inte vara på sjukhuset”, sa han.
Efter operationen kan du ofta sätta patienten tillbaka på warfarin. ”Vi har backat på postop-sidan, vad gäller överbryggning med fulldos antikoagulation hos dessa patienter. Du börjar warfarin antingen natten de har operationen eller nästa natt. Det finns ingen anledning att vänta flera dagar, eftersom det kommer att ta minst 3 dagar eller mer för en patient att komma till en terapeutisk nivå”, säger Dr.Cohn. Patientens internationella normaliserade förhållande (INR) bör kontrolleras dagligen tills det är tillbaka upp till 2.
om en warfarinpatient behöver akut operation, är färskfryst plasma och intravenöst K-vitamin alternativ. Alternativt kan du ”använda antingen 3-eller 4-faktor PCC, och i sällsynta fall, endast om livshotande blödning, skulle du överväga att använda aktiverad faktor 7”, säger Dr.Cohn.
brådskande fall, till exempel höftfrakturpatienter, kan ha lite mer tid för att vända antikoagulation före operationen. ”Här kan du ge en låg dos oral vitamin K, vanligtvis 1 till 2 mg. För de flesta patienter, åtminstone patienter utan leversjukdom, bör du kunna släppa INR från det terapeutiska intervallet (2 till 2,5) ner till mindre än 1,5 på 24 timmar”, sa han.
oavsett om en patient är på warfarin eller en ny antikoagulant, oavsett om hans operation är brådskande eller valfri, är kommunikation avgörande för perioperativ medicinhantering. ”Du måste berätta för kirurgen och anestesiologen: det här är vad jag planerar att göra, så här planerar jag att göra det, det här är vad tidsramen kommer att bli”, säger Dr.Cohn.
blodtryck och glukos
anestesiologer kan ha starka åsikter om några av de andra medicinerna som du diskuterar om du ska sluta före operationen, till exempel angiotensinkonverterande enzym (ACE)-hämmare.
”dessa läkemedel har funnits sedan 1980-talet, och i 25 år när jag var i New York slutade jag nästan aldrig ACE-hämmare på någon, visste aldrig om någon som hade eldfast hypotoni, och anestesiologerna var inte oroliga”, säger Dr.Cohn. ”Men sedan de kom till Miami är den nuvarande känslan bland anestesiologer att de inte vill ta en chans och de vill inte ha patienterna på dem, såvida de inte har hjärtsvikt eller kranskärlssjukdom, eller om inte deras blodtryck är okontrollerat.”
det finns inga bevis för att fortsatta ACE-hämmare negativt påverkar hjärtinfarkt eller dödsfall, men många kliniker stoppar dem och angiotensinreceptorblockerare, dagen för operationen för att vara säker, sa Dr.Cohn.
diuretika kan också gå åt båda hållen, med begränsade bevis som visar att det inte spelar någon roll om du fortsätter eller slutar operationsdagen. ”Om patienten har varit på det kroniskt i minst flera veckor eller mer, har de uppnått ett stabilt tillstånd, och om de tar en dos, kommer de inte plötsligt att torka upp och bli hypovolemiska och hypokalemiska”, sa han.
Perioperativ hantering av diabetesbehandlingar varierar också. Även om många läkare minskar basinsulin på operationsdagen, kan det inte vara nödvändigt. ”Om patienten har lämplig dos basinsulin, oavsett om de äter eller inte äter, bör de inte bli hypoglykemiska nästa morgon. Bara om de inte kommer att äta länge, om de ska opereras på eftermiddagen, om de har svår njursjukdom eller är i dialys, eller om de har haft episoder av hypoglykemi skulle jag minska den insulindosen,” sa Dr.Cohn.
Metformin hade traditionellt stoppats 48 timmar före operationen, men det borde vara bra att stoppa det, liksom andra orala diabetesläkemedel, på morgonen av operationen, rådde Dr.Cohn.
Essential meds
mitt i all denna osäkerhet finns det vissa mediciner med bestämda rekommendationer. ”Det finns vissa mediciner som anses vara nödvändiga och måste alltid fortsättas. Dessa inkluderar hjärtmedicin, lungmedicin och steroider”, säger Dr.Cohn.
steroider bör inte bara fortsätta, men potentiellt ökas, om patienten har undertryckande av hypotalamus-hypofys-binjuraxeln. Detta kan ofta bedömas av den aktuella dosen prednison. ”Om du har varit på mindre än 5 mg per dag, om du tar alternativ dagbehandling 10 mg eller mindre, eller någon dos i mindre än 3 veckor, finns det förmodligen ingen undertryckning alls. Om du är på 20 mg eller mer 3 veckor eller mer, är axeln troligen undertryckt”, säger Dr.Cohn.
patienter i den tidigare kategorin behöver inte en stressdos steroid för mindre operation, medan de i den senare förmodligen gör det. Problemet är de mellanliggande patienterna. ”Du kan antingen ge dem empiriska steroider eller göra ett ACTH-stimuleringstest”, säger Dr.Cohn. Men det finns inga definitiva bevis på hur man ska agera på testresultaten. ”Det är allt teoretiskt, varför jag inte har gjort testet sedan 1984. Jag ger bara empiriska steroider, ” han sa.
hjärtmediciner
När det gäller hjärtmediciner visar forskning att betablockerare bör fortsätta under operationen. ”Det finns bevis för en rebound ischemi och rebound hypertension om det stoppas abrupt”, säger Dr.Cohn. Rekommendationer kräver också fortsatta statiner, men det diskuteras för närvarande om man ska starta betablockerare eller statiner profylaktiskt före operationen.
huruvida och när man ska stoppa aspirin är en annan knepig fråga. ”Detta beror på indikationen. Varför är patienten på aspirinet? Vilken typ av operation går de för?”sade Dr. Cohn. Patienter som nyligen har haft en hjärthändelse och de som genomgår procedurer med liten blödningsrisk, såsom kataraktoperation, bör fortsätta sin aspirin.
” i avsaknad av en ny händelse eller en koronarstent skulle jag säga att den kan stoppas, ” sa han. ”Det borde förmodligen stoppas, eftersom POISE 2-försöket visade att det inte fanns någon fördel med att fortsätta aspirin när det gäller att minska perioperativt hjärtinfarkt eller död, men det fanns en ökad risk för större blödningar.”
men du kanske inte behöver stoppa aspirin så långt i förväg som du tror, Dr. Säger Cohn. ”Rekommendationerna är att stoppa det 5 till 7 eller till och med 5 till 10 dagar innan, eftersom aspirin är en irreversibel trombocythämmare, och det är den tidsram du skulle behöva fylla på hela blodplättspoolen”, sa han. Men en patient behöver vanligtvis inte så många blodplättar för operation. Inom 3 dagar skulle han eller hon ha minst 50 000 blodplättar, vilket borde vara tillräckligt för de flesta operationer.
”om du ska stoppa det, 3 dagar innan är förmodligen OK, särskilt hos någon som du tycker är högre risk”, säger Dr.Cohn. ”Om du stoppar det för långt i förväg, mer än 2 veckor innan, finns det några bevis på att ett hyperkoagulerbart tillstånd orsakas av det tillbakadragandet, så gör det inte.”
patienter med läkemedelseluterande stenter bör hållas på trombocythämmande behandling under minst de första 12 månaderna, enligt de flesta rekommendationer. Om du måste ta av dem, fortsätt aspirin och sluta klopidogrel eller ticagrelor 5 dagar före operationen. ”Även om klopidogrel är en irreversibel trombocythämmare och ticagrelor är reversibel, är dessa rekommendationer,” noterade Dr.Cohn. Prasugrel ska stoppas 7 dagar innan.
minst en vecka före operationen är också den rekommenderade tiden att stoppa växtbaserade läkemedel, om du har chansen. ”Ibland frågar du inte ens, ibland frivilligt inte patienten, ibland tänker de inte ens på det som ett läkemedel”, säger Dr.Cohn.
i denna fråga och i allmänhet är perioperativ medicinhantering beroende av god kommunikation. ”Du måste ge tydliga instruktioner till patienten om vad du ska ta. Helst bör det skrivas ner – en lista över sina mediciner, som en medicinering försoning, och sedan, ’Ta’ ’Ta inte.'”
om patienten är på sjukhus ska de tydliga instruktionerna gå till sjuksköterskan. ”Det borde vara” NPO efter midnatt förutom … de mediciner du vill ge. Annars kan sjuksköterskorna säga att patienten är NPO, och patienten kommer inte att få sina nödvändiga mediciner innan de går till OR”, säger Dr.Cohn. ”Och om operationen är planerad innan morgonmedicinerna beror, ska de ta emot dem på samtal till OR.”