Abstrakt
bakgrund. Lokaliserad granulocytisk sarkom i livmoderhalsen i frånvaro av akut myelogen leukemi (AML) vid presentationen är mycket sällsynt, dess diagnos är ofta försenad, och dess prognos nästan alltid olycksbådande utvecklas till eldfast AML. Fall. Vi presenterar fallet med en 30-årig kvinna med vaginal blödning och en stor livmoderhalsmassa. Ytterligare utvärdering bekräftade närvaron av en granulocytisk sarkom men misslyckades med att avslöja systemiskt engagemang. Resultat. AML-typ kemoterapi följt av strålbehandling av livmodern ledde till en hållbar fullständig remission. Hon förblir i fullständig remission sex år efter diagnosen. Slutsats. Granulocytisk sarkom i livmoderhalsen är en sällsynt enhet för vilken tidig intensiv AML-typterapi är effektiv.
1. Introduktion
granulocytisk sarkom (GS) är en sällsynt fast tumör bestående av omogna myeloida celler som först beskrivs som ett klorom av brännskador 1823 eftersom dess gröna färg på grund av myeloperoxidasfärgning . Dess samband med akut leukemi rapporterades av Dock 1893 . GS diagnostiseras oftast som en del av de systemiska manifestationerna av akut myelogen leukemi (AML), främst efter diagnosen AML, men det kan också vara det presenterande symptomet. Mindre vanligt signalerar de ett AML-återfall eller blasttransformation av kronisk myelogen leukemi (CML). I sällsynta fall framträder de som en isolerad massa utan föregående bevis på leukemi, men i denna situation utvecklar patienter vanligtvis AML inom 8 dagar till 28 månader .
förekomsten av GS uppskattas till 0, 7 per miljon hos barn och 2 per miljon hos vuxna . Det förekommer endast hos 32, 3% av patienterna med granulocytisk leukemi, vilket är kliniskt uppenbart hos mindre än 1%.
det förekommer oftast i ben, periosteum, mjuka vävnader, lymfkörtlar och hud men kan förekomma nästan var som helst. Det vanligast involverade viscerala organet är njurarna.
GS har en dålig prognos. Den totala 2-åriga överlevnadsgraden för alla patienter är 6%. Ingen patient som överlevt mer än 5 år har rapporterats i litteraturen .
involvering av det kvinnliga könsorganet hos kvinnor som dör av leukemi är frekvent men kliniskt signifikant engagemang är sällsynt. Det vanligaste organet är äggstocken uppskattad till 36,4% följt av livmoderhalsen och livmodern . De presenterande symtomen på gs i livmoderhalsen eller livmodern inkluderar vaginal eller postkoital blödning följt av buksmärta och systemiska manifestationer inklusive feber, nattsvett och viktminskning .
endast ett fåtal fall har rapporterats där lokaliserad gs i livmoderhalsen var den enda manifestationen. Pathak et al. beskrivs i sin granskning av 25 patienter med GS i livmoderhalsen endast två fall av bekräftad isolerad initial cervikal involvering. I båda fallen diagnostiserades därefter en AML. En patient dog av sjukdomen, och den andra var i remission efter akut leukemi kemoterapi på mindre än 2 års uppföljning .
Vi presenterar här en 30-årig kvinna med isolerad granulocytisk sarkom i livmoderhalsen utan utveckling till AML och i fullständig remission efter 6 års uppföljning.
2. Fallrapport
en 30-årig, (gravida 1, para 1) vit kvinna besökte sin gynekolog med klagomål om oregelbunden vaginal blödning. Fyra månader tidigare hade hon haft en episod av onormal vaginal blödning som varade i två veckor. Det fanns ingen historia av buksmärta eller systemiska symtom. Hennes sista Pap smear, ett år före diagnosen, var normal. En bäckenundersökning avslöjade hypertrofi i livmoderhalsen, och livmoderhalsbiopsi visade en infiltration av små, omogna myeloida celler. Laboratoriestudier var unremarkable. En bäcken CT-skanning och MR avslöjade en massa vid nivån av livmoderhalsen som mäter cm. Massan var homogen, väldefinierad, infiltrerande, men skonade ändtarmen och blåsväggen. Ingen lymfkörtelförstoring sågs. Äggstockar, lever, mjälte, bukspottkörtel och njurar var normala i utseende. Det fanns inga ascites och inget thoraxinvolvering. Patienten hänvisades därefter till vår avdelning.
hon var en socialarbetare med en 2-årig dotter som hade levererats av kejsarsnitt. Resten av patientens medicinska historia var unremarkable.
vid undersökning var hon i perfekt fysiskt tillstånd, ingen historia av viktminskning, feber eller nattsvett och blodtrycket var 110/70 mm Hg. Gynekologisk undersökning avslöjade en förstorad livmoderhals, som var fast, elastisk och blåmärken lätt utan parametrial eller vaginal cul-de-sac involvering. Det fanns inga palpabla lymfkörtlar och ingen hepatosplenomegali. Resten av den fysiska undersökningen var normal. Laboratoriestudier avslöjade följande värden: hemoglobin 13,3 g/dL, blodplättar /mL och vitcellsantal 7300 per kubik millimeter, med 62,5% neutrofiler, 30,2% lymfocyter och 5,3% monocyter. Blodkemi var unremarkable. Cytologisk undersökning av livmoderhalsutstryk bestod av 50% hematopoietiska celler, små till medelstora Blaster, med höga kärnkärnor-cytoplasmiskt förhållande, fint kromatin och fina granuleringar i cytoplasman av myeloid ursprung. Blasterna var myeloperoxidas positiva. En biopsi utfördes (två fragment av och cm) som visade omfattande infiltration av skivepitelväggen av småblastceller. Flera immunhistokemiska analyser erhölls. Myeloperoxidas, vanligt leukocytiskt antigen och CD34 var starkt positiva. (Figurerna 1 och 2) Lymfoidmarkörer, epitelmarkörer och neuroendokrina markörer var alla negativa (CD20, CD3, CD23, CD5, CD10, CD68, CD45 RO, Kappa, Lambda, cytokeratin, EMA, synaptofysin och kromogranin). Ki67 uttrycktes i 80% av cellerna. Dessa fynd var kompatibla med diagnosen av en gs av myeloblastisk typ. Benmärgsbiopsi (BMB) och aspirat var normala liksom cytogenetik.
Hematoxylin och eosin fläck av granulocytisk sarkom i livmoderhalsen.
myeloperoxidasfläck av granulocytisk sarkom i livmoderhalsen.
eftersom de flesta patienter med lokaliserad GS utvecklas till en AML, fick vår patient AML-typ induktionskemoterapi med cytosinarabinosid (200 mg/m2/dag i sju dagar) och idarubicin (8 mg/m2/dag i fem dagar). En postkemoterapi undersökning av livmoderhalsen var normal, och en biopsi utförd en månad efter kemoterapi bekräftade frånvaron av kvarvarande blastceller. Patienten önskade efterföljande graviditeter i framtiden och så antogs följande behandlingsstrategi: ett botemedel mot konsolideringskemoterapi med högdos cytosinarabinosid (3 g/m2 2/dag i 4 dagar) och idarubicin (12 mg/m2/dag i 2 dagar) följt av laparoskopisk skyddande ovariopexi och extern strålterapi på 30 Gy begränsad till livmodern. Detta följdes av en andra cykel av konsolideringskemoterapi med högdos cytosinarabinosid (3 g/m2 2/dag i 4 dagar).
vid den sista uppföljningen i December 2008, mer än sex år efter diagnosen, förblir hon i fullständig remission. Komplett blodtal, ultraljud i buken och bäcken och fysisk undersökning var normala.
3. Diskussion
medelåldern vid presentation av cervikal granulocytisk sarkom är 47 år, sträcker sig från 26 till 75 år . De två patienterna med isolerad gs i livmoderhalsen vid diagnos som beskrivs av Pathak et al. var 32 och 34 år, liknande vår patient.
presentationsfunktionen i vårt fall var vaginal blödning som hos majoriteten av patienterna: 81-83% av de presenterade symtomen. Buksmärta eller obehag närvarande hos 17-29% av patienterna och systemiska symtom hos 6-17% var frånvarande hos vår patient. Slutligen är en kombination av andra symtom ansvarig för 17% av de första klagomålen .
diagnosen är inte alltid lätt när GS visas på en extramedullär plats hos en nonleukemisk patient. De flesta av dem är dåligt differentierade, och endast i 44% av fallen görs eller misstänks den korrekta diagnosen . Den vanligaste feldiagnosen är högkvalitativt icke-Hodgkin-lymfom. Båda består av diffust infiltrerande, discohesive celler som tenderar att skona normala strukturer, och som kan innehålla spridda lymfocyter. I GS är emellertid kärnorna vanligtvis något mindre med mer finfördelad kromatin, och vissa celler kan visa igenkännlig myeloid differentiering. De immunhistokemiska fläckarna är vanligtvis diagnostiska .
gs i livmoderhalsen har en dålig prognos. Behandlingen är varierande men ofta försenad. Få rapporter om fullständig remission har beskrivits efter aggressiv multimodalitetsbehandling av GS på andra platser inklusive spridd GS utan bevis på AML .
vår patient behandlades med AML-typ kemoterapi och lokaliserad livmoderstrålbehandling. Ett fullständigt svar sågs strax efter behandlingen, och hon förblir i fullständig remission. Det verkar lämpligt att behandla gs med AML-typ kemoterapiprotokoll även i frånvaro av systemiska manifestationer, eftersom akut myeloid leukemi nästan alltid kommer att vara närvarande . Så vitt vi vet är detta det första fallet av en isolerad gs i livmoderhalsen utan progression till AML.
i hopp om att bibehålla fertiliteten behandlades hon med en LHRH-analog under kemoterapi. Hon hade en ovariopexy före strålbehandling och återhämtade sina menstruationscykler sju månader efter behandlingen. Tyvärr kunde hon inte bli gravid och misslyckades till och med flera försök till in vitro fertilisering.
vår patient fick en total strålningsdos på 32,4 Gy. Den bestrålade livmodern lider av somatisk skada; det orsakar endometrial och myometrial atrofi, ärrfibros och hypovaskularisering som stör implantationen . Oberoende av andra faktorer verkar bestrålningsdoser större än 30 Gy vara avgörande för fertilitet. Ändå har vissa fall av graviditet efter livmoderbestrålning på upp till 30 Gy rapporterats i litteraturen .
4. Slutsats
granulocytisk sarkom i livmoderhalsen är en sällsynt enhet och även i sin lokaliserade form verkar tidig intensiv AML-typbehandling vara lämplig. Även om vår patient har haft en lång fullständig remission, är strålbehandlingens roll utöver kemoterapi fortfarande oklar.
intressekonflikt
författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter.