gränser i neurologi

introduktion

Trigeminal neuralgi (TN), även kallad ”tic douloureux”, är en plötslig, vanligtvis ensidig, svår, kort, stickande och återkommande smärta i fördelningen av trigeminusnerven med en prevalens på 4 per 100 000 i den allmänna befolkningen (1). Många behandlingsalternativ har hittills utvecklats för att ge smärtlindring hos patienter med TN. Hittills har läkemedelsbehandling, perkutan radiofrekvenstermokoagulering (PRT) av trigeminal ganglion (2), glycerolinjektion, ballongkompression, stereotaktisk strålkirurgi och mikrovaskulär dekompression (MVD) använts för att behandla TN. Bland dem är den första linjens terapi farmakologisk terapi eftersom den är omedelbart tillgänglig och vanligtvis effektiv i de flesta fall. När farmakologisk terapi misslyckas på grund av antingen dålig smärtkontroll eller oacceptabla biverkningar, övervägs ofta andra tekniker som PRT och MVD.

ett antal studier har gjorts för att jämföra effekten och säkerheten hos olika tekniker (3-6). Enligt de senaste publikationerna erbjuder MVD de bästa resultaten när det gäller förbättring av livskvalitet och smärtlindring på lång sikt (7). PRT erbjuder en god effekt (över 90%), men med en hög återfallshastighet (15-20%) (8-10). Det bör dock noteras att PRT vanligtvis är ett bättre val för äldre patienter på grund av dess lägre sjuklighet och dödlighet jämfört med MVD (11). Dessutom erbjuder PRT den högsta graden av fullständig smärtlindring (12).

PRT kan genomgå samma patient när TN återkommer, särskilt för patienter i äldre ålder (13). Några tidigare studier har undersökt om upprepad PRT kan användas till patienter med återkommande TN (13-16), Men de flesta av dem jämförde inte effekten och säkerheten för upprepad PRT med kontrollgruppen, dvs patienter behandlade med initial PRT. Sådan kunskap är mycket nödvändig eftersom återkommande TN är en stor utmaning för kliniska läkare och det är fortfarande oklart om upprepad PRT kan vara effektiv för patienter med återkommande TN, särskilt för dem som inte kan genomgå MVD-terapi på grund av dess tillhörande sjuklighet eller dödlighet. Dessutom var frekvensen och svårighetsgraden av biverkningar för upprepad PRT i stort sett oklar, vilket vi syftade till att utforska i denna studie.

metoder

patienter

denna studie godkändes av Ethical Committee of The Second Hospital of Hebei Medical University, och det skriftliga informerade samtycket (inklusive bild för publicering) erhölls från alla patienter före deltagande i studien. Alla metoder utfördes i enlighet med sjukhusets relevanta riktlinjer och föreskrifter. Från januari 2013 till maj 2013 genomgick totalt 72 patienter med TN 3-D CT-styrd PRT på sjukhuset och registrerades i vår studie. Bland dem behandlades 31 patienter som tidigare fått PRT med upprepad PRT (grupp A) och 41 TN-patienter som aldrig fick någon operation behandlades med initial PRT (grupp B). Alla dessa patienter följdes i 2 år.

alla patienter valdes utifrån följande kriterier: (1) primär TN av maxillary och/eller mandibular divisioner över ett år baserat på symtom som beskrivs av International Headache Society Classification, (2) misslyckande med farmakologisk hantering av flera antiepileptika eller återfall efter PRT, (3) en smärt visuell analog skala (VAS) poäng över 7/10 och med dålig livskvalitet på grund av smärtan, (4) någon eller flera av följande: dålig kandidatur för allmänbedövning, suboccipital kraniotomi, patientpreferens för att undvika kraniotomi för MVD, och (5) normal hjärnmagnetisk resonansavbildning.

patienter som hade genomgått annan invasiv eller icke-invasiv hantering (ballongkompression, glycerol rhizotomi, gamma knife, MVD) och patienter med annan ansiktssmärta än TN exkluderades från studien.

PRT-Operation

en detaljerad medicinsk historia fastställdes och rutinmässiga blodundersökningar gjordes preoperativt hos alla patienter. CT / MR-avbildning av huvudet undersöktes också.

operationen utfördes i CT – operationsteatern med sterilisering. Operationsproceduren förklarades för patienterna före operationen och den utfördes under 3-D CT-vägledning. Patienterna fastades i minst 6 timmar före operationen och profylaktiskt antibiotikum administrerades 1 timme före operationen. Elektrokardiogram, blodtryck och pulsoximetri övervakades under operationen. Låg dos av intravenös fentanyl och midazolam administrerades vanligtvis för analgesi och sedering. Patienterna var vakna under operationen.

alla patienter genomgick PRT (initial eller upprepad) av en enda kirurg för att undvika heterogenitet av operativ bias. Enligt den söta tekniken ljög patienten i den bakre positionen på bordet, och huvudet och nacken var i ett normalt läge. Hartels markeringar drogs över ansiktet med markeringspenna, och nålens ingångspunkt var vanligtvis 3 cm till munvinkeln. Två andra punkter var (1) medial marginal av pupillen och (2) en punkt 2,5 cm anterior till tragus på den zygomatiska bågen för att fungera som plan för att avleda nålen till foramen ovale (17).

efter lokal infiltration av 0,5% lidokain (10 ml) längs kanylens bana över huden och subkutan vävnad användes en 22-gauge, 10 cm radiofrekvenskanyl med en 5 mm aktiv spets. Kanylen följde en rak linje riktad mot pupillen när den ses framifrån och passerade 3 cm främre mot den yttre hörselgången när den ses från sidan och satte sedan smidigt runt foramen ovale utan obehag för patienten. När nålen nådde skallbasen utfördes screening skull base CT (med 2 mm intervall, 120 kV, 500 mAs, Philips Brilliance CT, Holland) för att uppnå 3D-bilden och för att bekräfta förhållandet mellan lokaliseringen av nålspetsen och foramen ovale. Baserat på 3D-bilden justerades nålen för att komma in i foramen ovale. T inträde i foramen ovale var lätt utförs i de flesta fall, men några fall var svåra att nå och behöver några försök. CT-skanningar utfördes för att bekräfta korrekt lokalisering och djupet på kanylspetsen i foramen ovale (Figur 1).

för olika trigeminala nervrotor som är afferenta i trigeminal ganglion fick varje rottlet sensorisk inmatning från olika ansiktsregioner. Stimulering vid 50 Hz, 0,1-0.2 V användes för att identifiera nervdelningen för att se till att elektrodspetsen når positionen, samtidigt som patientens subjektiva sensationsrapport anställdes som svar på stimulering. Styletten avlägsnades sedan från kanylen och aspiration utfördes för att säkerställa att det inte fanns någon cerebrospinalvätska (CSF) eller blod. Om CSF aspirerades skulle lokaliseringen av kanylspetsen justeras. Injektion av 2% lidokain (0,2 ml) i trigeminal ganglion hjälpte till att lindra smärta av termokoaguleringen. PRT-lesionering vid 75 C utfördes i 90 s. För att uppnå effektiv smärtlindring omplacerades kanylspetsen vanligtvis och ytterligare termisk lesion utfördes. Därefter avlägsnades kanylen och patienterna transporterades till avdelningen och släpptes efter 48 h. operationen upprepades om tillfredsställande smärtlindring inte uppnåddes efter 48 h.

effekt

en visuell analog skala (VAS), bestående av en 10 cm linje med två slutpunkter märkta som ”ingen smärta” och ”mest intensiv smärta tänkbar” användes för att bedöma smärtintensitet. VAS-poäng erhölls preoperativt och 48 h postoperativt via ansikte mot ansikte intervjuer. Slutresultatet delades in i tre kategorier: utmärkt, bra och dåligt. ”Excellent ”användes för de patienter som var smärtfria;” bra ”används för dem som hade ont men med VAS-poäng 2 utan mediciner vid 48 h;” dålig ” används för dem som hade ont, med VAS-poäng 3 med eller utan mediciner.

återfallsfrekvens

återfall definierades som en återkomst av trigeminal smärta, som hade samma egenskaper som preoperativt, med VAS-poäng 2-3, och smärtfrekvens 3 gånger om dagen utan medicinering. Alla patienter följdes och undersöktes vid 6 månader, 1 och 2 år. VAS-poäng efter 2 års uppföljning erhölls via telefonintervjuer av en oberoende läkare som inte var inblandad i studien, och återfallstiden registrerades också.

komplikationer under operationen

illamående, kräkningar, hjärtfrekvensförändring (bradykardieller takyarytmi), blodtrycksförändring (hypertoni eller hypotoni) och andra komplikationer (annan kranial nervpares, cerebrospinalvätskefistel och intrakraniell blödning) under operationen registrerades. När det gäller långsiktiga resultat intervjuades alla patienter om masticatorisk svaghet, dysestesi och domningar i hornhinnan efter PRT.

statistik

SPSS version 13 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) användes för statistisk analys. Data analyserades i termer av operationseffektivitet, återkommande smärta och komplikationer. Icke-parametriska data analyserades med Mann Whitney-testet. Andra data analyserades med hjälp av studentens t-test mellan de två grupperna. Kategoriska data analyserades med Fishers exakta test. Resultaten presenterades som medelvärde (SD). Skillnader ansågs statistiskt signifikanta när P < 0,05.

resultat

från januari 2013 till maj 2013 genomgick totalt 72 patienter med TN 3-D CT-styrd PRT vid det andra sjukhuset i Hebei Medical University och var inskrivna i vår studie. Bland dem behandlades 31 patienter med återkommande TN med upprepad PRT (grupp A) och 41 TN-patienter behandlades med initial PRT (grupp B).Patientens baslinjeegenskaper sammanfattas i Tabell 1. Kvinnlig outnumbered hane i båda grupperna. Den genomsnittliga åldern för SD var 68,52 11,61 år i Grupp A respektive 67,15 11,57 år i Grupp B. De flesta av dessa patienter var höger sida involverade med 61,3% i Grupp A och 61,0% i Grupp B. Mandibular nerv var involverad i 58,1% i Grupp A och i 48,8% i Grupp B, medan både maxillary och mandibular nerver var involverade i 41,9% i Grupp A och 51,2% i Grupp B. Den genomsnittliga. Ansiktshypoestesi fanns hos 10 (32,3%) patienter i Grupp A, och ingen av dem noterades i Grupp B preoperativt. Alla de 10 patienterna kände mild ansiktshypoestesi.

effekt

det fanns inget tekniskt fel i vår studie, och en framgångsrik inträde i foramen ovale uppnåddes i alla fall. Efter upprepad PRT var graden av fullständig smärtlindring (utmärkt) 96,8% (30/31) i Grupp A, medan den var 97,6% (40/41) bland patienterna fick initial PRT i Grupp B. En patient i Grupp A och en i Grupp B krävde en upprepad operation.

komplikationer under operationen

komplikationerna under operationen registrerades (Tabell 2), och det fanns ingen skillnad mellan de två grupperna. Ansiktshypoestesi inträffade hos alla patienter (100% i Grupp A och 100% i Grupp B) omedelbart efter operationen. Alla kände måttlig ansiktshypoestesi postoperativt. Illamående och kräkningar inträffade hos 4 (12,9%) patienter i Grupp A och 5 (12,2%) i Grupp B under operationen. Hjärtfrekvensförändring (bradykardi eller takyarytmi) inträffade hos 22 (71,0%) patienter i Grupp A och 30 (73.2%) i Grupp B under operationen. Hypertoni inträffade hos 20 (64,5%) patienter i Grupp A och 29 (70,7%) i Grupp B. ingen hypotoni noterades.

Tuggmuskelsvaghet inträffade hos 3 (9,7%) patienter i Grupp A och 4 (9,8%) patienter i Grupp B. Det fanns ingen domningar i hornhinnan, keratit, annan kranial nervpares, cerebrospinalvätskefistel, anestesi dolorosa och intrakraniell blödning under och efter PRT-operationer och ingen död rapporterades.

återfall av TN

andelen återkommande TN vid 6, 12 och 24 månader var 3,2, 9,7 och 19,4% i Grupp A, medan den var 2,4, 9,8 och 17% i Grupp B (tabell 3). Det fanns ingen signifikant skillnad.

diskussion

TN är en störning i trigeminusnerven som resulterar i intensiv episodisk smärta, vilket försämrar livskvaliteten. Ett brett spektrum av behandlingsstrategier finns tillgängliga, och PRT har visat sig vara en väletablerad behandlingsmetod (18, 19). Perkutan trigeminal lesioning för behandling av trigeminal neuralgi beskrevs först 1914 av Hartel (20). Vitt och sött förfinade proceduren med användning av ett kortverkande bedövningsmedel, elektrisk stimulering (21, 22). Med hjälp av bildstyrd kanylering av foramen ovale, såsom CT och fluoroskopi, blir proceduren mycket enklare och säkrare de senaste åren. Motivet för PRT på TN är att avbryta perifera stimuli för att nå centrala nervsystemet (23). Det kan utföras i samma patient mer än en gång om det behövs, men dess effektivitet och säkerhet är fortfarande oklart, särskilt för patienter i Kina, som vi har försökt utforska i denna studie.

CT-bildstyrda lokaliseringsmetoder är överlägset den mest överlägsna strategin. Tillägget av tredimensionell (3D) bildrekonstruktion har producerat mer effektiva och säkra resultat än tvådimensionell bildbehandling (24). Tredimensionell rekonstruktion kan hjälpa kirurgen att ha ett klart fast ämne av foramen ovale med olika form i varje patient. I vår studie kunde anatomiska variationer i storlek och form av foramen ovale ofta observeras, inklusive integrationen av foramen ovale och foramina spinosum. Ibland finns det skalleunderskott vid anterolateral aspekt av foramen ovale hos vissa patienter, vilket kan leda till katastrofala komplikationer utan försiktighet. Tredimensionell avbildningsrekonstruktion av skallbasen bör erhållas före operationen, vilket hjälper till att hitta de anatomiska variationerna och för att undvika oavsiktlig skada på de omgivande neurovaskulära strukturerna. Platsen i foramen ovale och penetrationsdjupet för kanylen är visuella, vilket ger kirurgen förtroende och förbättrar patienternas säkerhet oerhört. Dessutom, för patienter med en benaktig framträdande runt foramen ovale som kan störa en framgångsrik kanylering under konventionell teknik, är den tredimensionella rekonstruktionsbilden effektivare och mer exakt än andra tekniker. Som en allmän försiktighetsåtgärd rekommenderas att nålen riktas mot den anterolaterala aspekten av foramen ovale och” gick ” in i foramen (25). Detta minskar möjligheten till närhet av halspulsådern och den mellersta meningealartären. Dessutom kan patienten ligga i ryggläge på bordet, med huvud och nacke i ett vanligt läge styrt av tredimensionell avbildning. Sådana tekniker är bekvämare för rachiocyphospatienter och några gamla patienter än de som styrs av tvådimensionell avbildning, som behöver nackförlängning och ibland är det omöjligt för dessa patienter.

enligt en prospektiv studie av 154 patienter behandlade med PRT och följdes i 15 år (9, 25), 153 (99%) av dem fick initial smärtlindring efter PRT och smärta kvarstod hos endast en (1%) patient. En annan studie baserad på 1561 patienter rapporterade en frekvens på 97,6% av initial smärtlindring (12). I vår studie fann vi att frekvensen av omedelbar smärtlindring och smärtlindring vid 48 timmar var i stort sett lika hos patienter behandlade med upprepad PRT och de med initial PRT, vilket tyder på att upprepad PRT var ett bra alternativ för patienter med återkommande TN. Dessutom var den återkommande frekvensen jämförbar mellan de två grupperna efter 2 års uppföljning, och de överensstämde med några tidigare rapporter (8, 9). Våra data föreslog att effekten av upprepad PRT var jämförbar med initial PRT.

de största problemen som förhindrar utbredd användning av PRT är biverkningarna. Vi testade vidare säkerheten för upprepad PRT jämfört med initial PRT. Vi fann att det inte fanns någon skillnad i komplikationer under och efter operation mellan de två grupperna, vilket tyder på att upprepad PRT var ett säkert operationsförfarande för patienter med återkommande TN. De observerade komplikationerna i vår studie var i stor utsträckning förenliga med tidigare rapporter. Masticatorisk svaghet rapporterades vara så hög som 29%, vilket var högre än data i den aktuella studien. Vi fann att masticatorisk muskelsvaghet inträffade hos cirka 10% patienter i båda grupperna, vilket kan bero på (1) förbättrad bildbehandling och nållokalisering med 3D CT och (2) noggrann kartläggning före lesion.

återfallsfrekvens efter behandling är en annan viktig fråga vid behandling av TN. Två studier rapporterade att återfallsfrekvensen varierade från 7, 8 till 25% vid 11, 6 respektive 14 år (8, 9). Återfallsfrekvensen för patienter som fick initial PRT var jämförbar med patienter som fick upprepad PRT i vår studie, vilket tyder på att upprepad PRT har en jämförbar återfallsfrekvens jämfört med initial PRT.

några begränsningar måste hållas i åtanke vid tolkning av data. Först utesluts patienterna med V1 eller V1+V2 TN. PRT av supraorbital nerv utfördes för isolerad 1: a division TN för att bevara hornhinnans reflex, och PRT av supraorbital nerv och maxillär nerv för 1: A och 2: a division TN gjordes. En annan begränsning var att storleken på studieprovet var liten och varaktigheten av uppföljningen var relativt kort. Men alla dessa patienter kommer att övervakas kontinuerligt, och ytterligare rapporter kan ge ännu tydlig bild av upprepad PRT på återkommande TN.

slutsats

i allmänhet är upprepad PRT en säker och effektiv behandling för patienter med återkommande TN. Dessutom var frekvensen och svårighetsgraden av biverkningar för upprepad PRT liknande jämfört med initial PRT.

Författarbidrag

alla listade författare har gjort ett betydande, direkt och intellektuellt bidrag till verket och godkänt det för publicering.

intressekonflikt uttalande

författarna förklarar att forskningen genomfördes i avsaknad av kommersiella eller finansiella relationer som kan tolkas som en potentiell intressekonflikt.