Fall
bat-telefonen ringer och genom statiken i EMS-plåstret hör du att de är 2 minuter ute med en 36-årig kvinna i PEA, men du kunde inte höra den sista biten. Efter ytterligare 3 försök (kanske du var i förnekelse) hör du äntligen ordet ”gravid” och nu rullar de genom dina dörrar…
min inställning
Ring för hjälp. Obstetrik och barnläkare måste vara involverade ASAP.
meddela laget att fyra minuter från ankomst kommer du att utföra en peri-mortem c-sektion. En teammedlem samlar in nödvändig utrustning. Åtminstone:
- skalpell
- sax
- Handskar
även om den gravida patienten i hjärtstillestånd nästan säkert är den mest stressande presentationen till din avdelning den här veckan, kommer det inte att vara. Du håller på att leverera ett för tidigt spädbarn, utan kända förlossningsregister, via en krasch C-sektion, troligen utförd av en icke-kirurg. Ett andra lag måste förbereda varmare och utrustning för den förestående neonatal återupplivning.
Följ de vanliga ACLS-algoritmerna. Hantera denna ÄRTSTOPP efter det förenklade tillvägagångssättet för ärter med tonvikt på att snabbt hitta och behandla reversibla orsaker. Om det finns en chockbar rytm: chock.
gör följande mindre justeringar av ACL hos den gravida patienten:
- tilldela en teammedlem att ta tag i livmodern och manuellt förskjuta den till vänster
- bröstkompressioner bör göras något högre på bröstbenet
- sikta på IV-åtkomst ovanför membranet
- amiodaron är graviditetsklass D – men jag tror inte att du ska använda det ändå
- var beredd på en svår luftväg. Luftvägsödem kan kräva användning av en mindre ett. Regurgitation är vanligare. Desaturering kommer att ske snabbare på grund av minskad FRC och ökade syrebehov
uppskatta graviditetsåldern genom att palpera livmodern. Om fundus ligger över naveln, anta 24 veckors graviditet och därmed livskraft. Samtidigt förbereda buken med klorhexidin.
om fundus ovanför naveln och mer än 4 minuter har gått, fortsätt till:
peri-mortern c-sektionen
- starta! Börja nu, börja tidigt. Ditt största misstag kommer att vänta för länge eftersom det här är läskigt och du har förmodligen aldrig ens sett detta gjort innan HLR fortsätter. Om en annan akutläkare är närvarande ansvarar de för att hantera koden under proceduren. Om du är ensam som läkare, är en senior sjuksköterska ansvarig för att fortsätta standard ACLS
- gör ett mittlinje vertikalt snitt från xyphoid till symphysis pubis. Det är inte tänkt att vara ganska
- helt separera rektusmusklerna ner i mittlinjen med ett finger
- öppna bukhinnan-antingen helt genom att dra med händerna eller med sax
- gör försiktigt ett litet snitt i livmoderns nedre ände, ovanför blåsans reflektion. Sätt i två fingrar och lyft livmoderns vägg bort från fostret. Använd sax, skär livmodern till fundus
- om moderkakan är i vägen, skär igenom den
- ta bort spädbarnet, kläm och klipp av sladden och fortsätt till neonatal återupplivning
- ta bort moderkakan manuellt
- om det finns ROSC är noggrann stängning av livmodern nödvändig, och förmodligen bäst kvar till obstetrik. Packa tillfälligt och applicera klämmor på aktiva blödningar
- var beredd på betydande blödning efter förlossningen från en atonisk livmoder
Nu när buken är öppen kan inre hjärtmassage försökas genom det intakta membranet och komprimera hjärtat mot den främre bröstväggen.
andra guider till akutmottagning obstetrik:
den utfällda leveransen
svår leverans: axeldystoki
svår leverans: breech leverans
svår leverans: navelprolaps
postpartumblödning
hjärtstillestånd och perimortem c-sektion
anteckningar
mellan 20-24 veckor bör peri-mortem c-sektion övervägas trots bristen på fostrets livskraft, eftersom det kan rädda mamman.
för gravida patienter som arresterar på sjukhus, överväga iatrogen magnesiumtoxicitet efter behandling av eklampsi / preeklampsi. (Som diskuteras i det förenklade tillvägagångssättet för PEA, tror jag att båda är dumma)
- b – blödning
- E – emboli (PE eller fostervätska)
- a – anafylaksi/ anestetiska komplikationer
- U – uterin atony
- c – hjärt
- h – hypertoni/ HELLP
- o – andra (se hur mnemonics är dumma)
- P – placental abruption
- S – sepsis
andra skummade resurser för Perimortem C-avsnitt
Peri-mortem C-avsnitt vid emcrit
perimortem C-avsnitt förklarat på intensivvårdsnätverk
akut obstetrik: Vertikal C-sektion på YouTube
återupplivning under graviditet från EM i 5
återupplivning av den gravida patienten: pärlor och fallgropar på emDocs
tillagd maj 2016: http://foamshed.co.uk/peri-mortem-c-section/
del 10.8: hjärtstopp i samband med graviditet. American Heart Association. Omsättning. 2005;112:150–153.
Parry R et al. Perimortem kejsarsnitt. Emerg Med J. 2015 (I Tryck). PMID: 25714106