Innehållsförteckning

Bakgrund

en fängslad livmoder är en sällsynt obstetrisk komplikation, med en rapporterad förekomst av 1 av 3000 graviditeter . Det inträffar när en retroverterad livmoder inte löser sig bortom mitten av graviditeten och livmoderkorpuset blir begränsat i korsbenet. Detta gör att livmoderhalsen förskjuts över eller mot pubic symfysen . Retroversion av livmodern förekommer hos 15% av graviditeterna och anses vara en normal anatomisk variation och löser vanligtvis till en anteverted position med 14-16 veckors graviditet . I fall av livmoderfängelse finns det ett misslyckande av den retroverterade livmodern att bli anteverted. Detta kan leda till både mor-och fostermorbiditet och dödlighet .

fallrapport

en lågrisk barnmorska ledde vård primigravida, i hennes mitten av 20-talet, med normal BMI deltog för rutinmässig anatomi scan vid 22 + 4 veckor. Sonografen kunde inte slutföra skanningen på grund av fostrets position och noterade en ovanlig form av livmodern. Fostrets huvud, ansikte, hjärna och placenta kunde inte bedömas fullständigt. Därför arrangerades en konsultultraljudsskanning och utfördes vid 23 + 0 veckor.

resultaten av den skanningen var av en akut retroverterad livmoder med livmoderhalsen ovanför fosterhuvudet vilket tyder på att livmodern fängslades i bäckenet. Vaginal undersökning avslöjade fullhet i den bakre vaginalväggen i linje med livmodern i påsen av Douglas och en mycket hög främre livmoderhals bakom symfysen.

Mr begärdes och bekräftade en retroflexerad livmoder med flexionspunkten en tredjedel upp i livmoderhålan vid nivån av moderns lumbo-sakrala korsning. Livmodern fundus var i påsen av Douglas med fosterhuvudet beläget mellan moderns vagina och rektum. Fostret hade normal anatomi förutom bilaterala talipes och moderkakan var hög i livmoderhålan. Inga fibroider sågs eller några andra orsaker till fängelse.

Efter omfattande rådgivning genomgick patienten en manuell ersättning av livmodern vid 24 veckor och 1 dag graviditet efter administrering av kortikosteroider för fosterlungmognad. Patienten placerades i vänster sidoposition efter införande av en spinalanestetik. Manuell förskjutning utfördes sedan av kirurgen som sätter in sin knutna hand i slidan och applicerar kontinuerligt tryck under fundus i 3 minuter. Livmodern kändes att höja och den sakrala ihåliga blev tom. Ultraljud utfördes som bekräftar en breechpresentation, normal fostrets hjärtaktivitet och en normal position i livmodern. En fosterkuddeanordning och ett vaginalpaket infördes i slidan och förblev in situ i 24 timmar. Atosiban användes för tokolys under hela proceduren och fortsatte i 24 timmar postoperativt. Patienten släpptes hem 3 dagar efter proceduren utan Foster – /moderproblem.

vid en uppföljning ultraljudsbedömning av konsultförlossaren trodde man att det fanns en livmoderavvikelse i form av en bicornuat livmoder. En uppföljning Mr begärdes som visade en bågformig livmoder med 6 cm muskulär septum som delade fundus med en tredjedel av hålrummet på moderns högra och 2 tredjedelar till vänster. Fosterhuvudet visualiserades i vänster fundus och fosterkropp och lemmar i höger fundus.

patienten hade 2 ultraljud för fosterbedömning varje vecka som alla visade god tillväxthastighet inom normala centiler på ett anpassat tillväxtdiagram med normal vätskevolym och slutdiastoliskt flöde närvarande på navelartärdopplers.

sätesbjudningen kvarstod därför en elektiv kejsarsnitt utfördes vid 39 + 3 veckor. Vid kejsarsnitt visade sig livmodern vara bicornuate, med fosterhuvudet utsträckt i vänster horn. Operationen var okomplicerad och patienten släpptes hem dagen efter.

diskussion

patienter med detta tillstånd kan presentera på flera sätt, inklusive asymptomatiskt som vårt fall . Symtom relaterar vanligtvis till tryck på den omgivande anatomin av den förstorande livmodern: inklusive bäckenfullhet, bäcken-eller ryggsmärta, urin-och gastrointestinala symtom . Urinsymptom inkluderar dysuri, frekvens och retention; gastrointestinala symtom inkluderar rektalt tryck, förstoppning och smärta i nedre buken . Vid klinisk undersökning kan flera klassiska tecken framkallas inklusive en lägre än förväntad fondhöjd för graviditetsålder, en främre förskjuten livmoderhals, en jämn massa som fyller påsen av Douglas och en främre vinkling av slidan . Misstanke om en fängslad livmoder från presentationen kan bekräftas genom ultraljud eller magnetisk resonansbildning .

rapporterade moderkomplikationer av en fängslad livmoder inkluderar urinretention som sällan leder till ureterisk obstruktion och njursvikt, tarmobstruktion med associerad nekros och venös tromboembolism . Obstetriska komplikationer involverar intrauterin tillväxtbegränsning, missfall, dödfödelse, oligohydramnios, förtidsarbete och en ökad risk för akut kejsarsnitt . Vår patient fick fullt råd om riskerna med att fortsätta graviditeten utan att genomgå en manuell ersättning av livmodern och även om riskerna med en ersättning som för tidigt arbete, avbrott, livmoderbrott och följaktligen en hysterektomi.

När en fängslad livmoder har identifierats är det viktigt att livmodern återgår till den normala anatomiska positionen tidigt om den inte löser sig spontant. Det finns flera alternativ för att manipulera livmodern till en främre position . Intervention före 20 veckors graviditet kan ske genom passiv reduktion, Manuell reduktion, koloskopisk reduktion, laparoskopisk reduktion och laparotomi . Helst försök att flytta livmodern till den anteverted positionen bör genomföras mellan 14-20 veckors graviditet, eftersom detta är förknippat med mest framgång .

Manuell reduktion utförs genom att applicera digitalt tryck på den bakre fornixen; generell anestesi hjälper till att korrigera livmoderpositionen genom att orsaka slapphet och avkoppling i bäcken-och bukmusklerna, men denna fallrapport visar att Manuell reduktion kan utföras framgångsrikt under ryggradsbedövning utan komplikationer. Försök att korrigera en fängslad livmoder till den normala anatomiska positionen efter 15 veckors graviditet är förknippade med ökat misslyckande och manuell reduktion är sällan framgångsrik från 20 veckors graviditet . Denna fallrapport visar att Manuell reduktion kan utföras framgångsrikt vid 24 veckor med ett bra foster-och moderresultat, men noggrann planering och adekvat informerat samtycke krävs.

ett MDT-tillvägagångssätt användes när man förberedde sig för manuell ersättning av livmodern i teatern. På grund av de kända komplikationerna i samband med manuell ersättning bestod teaterteamet av en konsultanestetiker, konsult kolorektal kirurg, kolorektal specialistsjuksköterska, 5 konsultförlossare och gynekologer (inklusive 1 med avancerade färdigheter i ultraljudsskanning, 1 feto-maternal medicin specialist, 2 urogynaecologists). Tre framgångsrika fall av livmoderfrisättning med sigmoidoskopi efter 20 veckors graviditet har rapporterats och hade Manuell ersättning misslyckats. Tredje linjens ledning skulle ha inkluderat laparotomi och kirurgisk korrigering.

en ökad förekomst av fängslade livmoder ses i flera störningar inklusive bäckenhäftningar från kirurgi, endometrios, fibroider och medfödda missbildningar i livmodern . Denna fallrapport var en fängslad livmoder från en bicornuate livmoder som diagnosen endast formellt gjordes vid kejsarsnitt.

om fängelse kvarstår mot sikt är normal vaginal leverans kontraindicerad och en kejsarsnitt rekommenderas vid 36 veckors graviditet. Kejsarsnittet kan vara mycket komplext på grund av den signifikanta snedvridningen av den normala anatomin och hänsyn bör tas till användningen av ett snitt i mittlinjen. Ett tvärvetenskapligt team bör involveras inklusive urologiska kirurger på grund av potentialen för urinvägsskada. Resten av graviditeten bör övervakas noggrant för foster-och obstetriska komplikationer såsom intrauterin fostertillväxtbegränsning (Tabell 1).

slutsats

en fängslad livmoder är en sällsynt obstetrisk komplikation som om den inte upptäcks och hanteras kan leda till betydande morbiditet hos mödrar och foster och till och med dödlighet. Omfattande planering behövs innan man utför en manuell ersättning av en fängslad livmoder för att säkerställa att alla komplikationer förväntas och förberedas i förväg. Ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt inklusive andra specialiteter rekommenderas inklusive radiologer, narkosläkare, neonatologer och kolorektala kirurger. Detta fall rapporter visar att Manuell ersättning av en inspärrad livmoder kan utföras säkerhet över 24 veckor under spinal anestesi med en bra obstetrisk resultat. det finns många olika typer av produkter. (2014) fängelse av gravid livmodern: diagnos och preoperativ utvärdering genom magnetisk resonansavbildning. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 179: 191-197.

Gibbons JM Jr, Paley WB (1969) den fängslade gravida livmodern. Obstet Gynecol 33: 842-845.

Gardner CS, Jaffe TA, Hertzberg BS, Javan R, Ho LM (2013) den fängslade livmodern: en översyn av MR-och ultraljudsbilder. AJR Am J Roentgenol 201: 223-229.

Dierickx i, Delens F, Backaert T, Pauwels W, Gyselaers W (2014) fallrapport: fängelse av gravid livmodern: en radiologisk och obstetrisk utmaning. J Radiol Fall Rep 8: 28-36.

Grossenburg NJ, Delaney AA, Berg TG (2011) behandling av en sen andra trimester fängslad livmoder med hjälp av ultraljudsstyrd Manuell reduktion. Obstet Gynecol 118: 436-439.

Jacobbson B, Wide-Swensson D (1999) fängelse av den retroverterade gravida livmodern. Acta Obstet Gynecol Scand 78: 665-668.

Fernandes DD, Sadow CA, Economy KE, Benson CB (2012) sonografiska och magnetiska resonansbildningsfynd i livmoderfängelse. J Ultraljud Med 31: 645-650.

Al Wadi K, Helewa M, Sebeski L (2011) asymptomatisk livmoderfängelse vid termin: en sällsynt komplikation av graviditet. J Obstet Gynaecol Kan 33: 729-732.

Sweigart AN, Matteucci MJ (2008) feber, sakral smärta och graviditet: en fängslad livmoder. West J Emerg Med 9: 232-234.

Ramli R, Abdullah MNT, Yusoff WNW, Tasref S, Naim NM (2015) spontan ompositionering av fängslad gravid livmoder efter allmän anestesi: en fallrapport och granskning av litteratur. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 4: 2041-2043.

Sadath H, Carpenter R, Adam K (2016) Livmoderfängelse i en primigravid retroverterad bicornuate livmoder. BMJ Case rep.

Policiano C, Araubbijo C, Santo S, Centeno M, Pinto L (2014) fängslad gravid livmoder: tidig Manuell reduktion kontra sen spontan upplösning. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 180: 201-202.det finns många olika typer av produkter. (2011) Koloskopiassisterad omposition av den fängslade livmodern i mitten av graviditeten: en rapport om fyra fall och en litteraturöversikt. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 158: 153-158.