Inverterad follikulär keratos

är du säker på diagnosen?

karakteristiska fynd vid fysisk undersökning

inverterad follikulär keratos (IFK) presenteras oftast som en keratotisk papule eller plack som vanligtvis är mindre än 1,0 cm vid sin största dimension och projicerar vanligtvis inte mer än 0,5 cm över hudytan. En inverterad komponent detekteras ofta kliniskt. Lesionen rapporteras vanligtvis vara närvarande i flera månader före presentationen.

nittio procent av dessa skador uppstår på ”huvud och nacke.”, oftast ansiktet, inklusive ögonlocket och läppen. Presentationer på stammen och extremiteterna har dock rapporterats. Baserat på fysisk undersökning anses de flesta IFK kliniskt representera verruca vulgares, seborrheiska keratoser eller basalcellskarcinom. Endast ibland är den kliniska diagnosen en IFK. Vissa lesioner är misstänkta för keratoacanthomas eller skivepitelcancer. Eftersom IFKs inte kan diagnostiseras kliniskt med säkerhet krävs histologisk undersökning.

förväntade resultat av diagnostiska studier

histologisk undersökning avslöjar en delvis exofytisk, hyperkeratotisk lesion med akantos och mild papillomatos utöver områden med hypergranulos (Figur 1). Inte överraskande kan de ytliga delarna av lesionen påminna om en verruca vulgaris. Det finns emellertid också en endofytisk komponent i form av en inverterad, väl omskriven lobule bestående av basaloid-och squamoidceller.

Figur 1.

basalcellerna upptar periferin av den inverterade lobulen med fler squamoidceller som upptar mer centrala och ytliga delar av lesionen. Squamoidceller med klar cytoplasma kan ses och i dessa fall kan lesionen vara svår att skilja från ett trichilemmom (TL) (Figur 2). IFK saknar emellertid vanligtvis ett förtjockat perilesionellt eosinofilt hyalinkällarmembran, ett karakteristiskt drag hos TL.

Figur 2.

en patognomonisk egenskap hos IFK är närvaron av täta virvlar av intetsägande framträdande skivepitelceller, allmänt kända som ”skivepitelformiga virvlar” (Figur 3).

Figur 3.

Squamous eddies är inte en helt specifik histologisk egenskap eftersom dessa också kan ses i irriterade seborrheiska keratoser. Mild squamous atypi kan ses och enstaka mitotiska figurer kan ses i basaloid skikten. Emellertid bör öppen cytologisk atypi eller många eller atypiska mitotiska figurer höja misstanken om ett skivepitelcancer (SCC).

en potentiell histologisk fallgrop är närvaron av ett basofilt stromalt svar inom lesionens gränser. Detta resultat liknar vad som kan ses i en desmoplastisk TL (Figur 4) och bör inte misstas för ett sant desmoplastiskt stromalt svar vid den framåtgående gränsen för en SCC.

Figur 4.

eftersom de ytliga delarna av inverterade follikulära keratoser kan efterlikna verruca vulgares histologiskt (Figur 5, Figur 6, figur 7)och eftersom dessa två lesioner inte lätt kan separeras kliniskt har vissa författare föreslagit att inverterade follikulära keratoser faktiskt är verruca vulgares. De flesta studier har dock inte visat några bevis på humant papillomvirus inom IFK, antingen genom immunhistokemi eller genom in situ hybridisering eller poymeras kedjereaktion.

Figure 5.

Figure 6.

Figure 7.

IFKs kan ibland visa ett samband med hårsäckar eller hårsäckliknande strukturer och sällan kan sebaceous lobules ses i periferin. IFK har också visat sig uttrycka CK17 genom immunhistokemi (figur 8, figur 9). Denna markör belyser de inre skikten i den yttre rotmanteln i normal hud och uttrycks diffust i IFK. Uttrycket av denna markör i IFK stöder påståendet att dessa lesioner har ett follikulärt ursprung och att de avslöjar differentiering av yttre rotmantel. En rapport om en IFK som uppstår i samband med ett trichoblastom stöder också denna slutsats.

figur 8.

Figur 9.

slutligen visar IFK ett annat immunhistokemiskt mönster av färgning med Bcl-2-antikropp jämfört med seborrheiska keratoser. Seborrheiska keratoser kan visa epidermal Bcl-2 immunopositivitet. Däremot är epidermala celler i IFK negativa, medan det finns spridda intraepidermala bcl-2-positiva dendritiska celler (sannolikt Bcl-2 Langerhans-celler) (Figur 10).

Figur 10.

Bcl-2 fungerar som ett anti-apoptotiskt protein och dess uttryck i Langerhans celler kan indikera ökad immunogenicitet. Bristen på Bcl-2-immunfärgning av epidermala celler i IFK med ökade Bcl-2-positiva dendritiska celler kan indikera pågående apoptos med potentiell eventuell regression av lesionen.

vem riskerar att utveckla denna sjukdom?

åttio procent av de drabbade individerna är större än fyrtio år och män drabbas oftare än kvinnor. Till denna punkt har de flesta fall rapporterats hos kaukasier.

Vad är orsaken till sjukdomen?

etiologi

okänd

patofysiologi

okänd

systemiska konsekvenser och komplikationer

det finns en rapport om flera IFK som ett presenterande tecken på Cowdens syndrom. Som angivits ovan kan histologiskt IFK likna TL, den klassiska kutana manifestationen av Cowdens syndrom. Därför, om en patient uppvisar flera keratoser som histologiskt representerar IFK, bör en klinisk utvärdering av andra mukokutana manifestationer av Cowdens syndrom, såsom TL, akrala keratoser och orala och kutana fibromas, genomföras.

dessa patienter är också mottagliga för proliferationer och neoplasmer av inre organ inklusive bröst, sköldkörtel och endometrium etc. Därför kan en noggrann klinisk historia att undersöka för dessa interna manifestationer också anges.

behandlingsalternativ

som IFK: er inte är maligna och sällan återkommer, är rak excision vanligtvis behandlingen av valet, men andra ytliga destruktiva metoder som elektrokirurgi, kryokirurgi eller laserablation kan också vara lämpliga terapier när diagnosen är säkrad genom histologisk analys. En återkommande lesion behandlas vanligtvis genom konservativ excision.

optimalt terapeutiskt tillvägagångssätt för denna sjukdom

endast sällan återkommer IFKs efter biopsi; därför krävs ingen ytterligare behandling efter histologisk diagnos. Det finns inga rapporter om malign transformation. I en kliniskt misstänkt lesion,klinisk, patologisk korrelation krävs som IFKs måste histologiskt skiljas från skivepitelcancer.

patienthantering

som angivits ovan behandlas patienter med ensamma lesioner konservativt och excision krävs inte eftersom IFK anses vara godartade lesioner. Men om patienten uppvisar flera IFK, bör man överväga möjligheten till Cowdens syndrom.

i denna situation bör en detaljerad hudundersökning utföras för att utesluta någon annan kutan stigmata av Cowdens syndrom inklusive TLs, acral keratoser eller oral eller kutan fibromas. Vidare bör en detaljerad klinisk historia tas för att fastställa huruvida patienten uppvisar andra inre tecken på Cowdens syndrom, såsom bröst -, sköldkörtel-eller endometriala neoplasmer.

ovanliga kliniska scenarier att överväga vid patienthantering

som angivet är den vanligaste presentationsplatsen ”huvud och nacke”, inklusive läpp och ögonlock. Emellertid förekommer fall på stammen och extremiteterna och ovanliga presentationsställen har rapporterats, såsom konjunktiva och vulva. Dessutom har pigmenterade varianter rapporterats som kan misstas kliniskt för melanom.

Vad är bevisen?

Spielvogel, rl, Austin, C, Ackerman, AB. ”Inverterad follikulär keratos är inte en specifik keratos utan en verruca vulgaris (eller seborrheisk keratos) med squamous eddies”. Am J Dermatopathol. vol. 5. 1983. s. 427-42. (Utmärkt genomgång av litteraturen fram till 1983, inklusive clinicopathologic presentation av ytterligare 100 fall sett av författarna. Författarna gör ett argument att inverterad follikulär keratos inte är en specifik keratos. Dessutom finns utdrag ur Helwigs ursprungliga presentation och papper. Helwig is anses vara den första som beskriver inverterad follikulär keratos 1954 vid Proceedings of the 20th Seminar of the American Society of Clinical Pathologists i Washington, DC.)

Mehregan, AH. ”Inverterad follikulär keratos är en distinkt follikulär tumör”. Am J Dermatopathol.. vol. 5. 1983. s. 467-70. (Clinicopathologic beskrivning av 100 fall av inverterad follikulär keratos. Dr. Mehregan hävdar att inverterad follikulär keratos är en distinkt tumör separat från verrucal vulgaris, seborrheisk keratos eller trichilemmoma.)

Mehregan, AH, Nadji, M. ”inverterad follikulär keratos och verruca vulgaris”. En undersökning för papillomavirus vanliga antigen. J Cutan Pathol. vol. 11. 1984. s. 99-102. (En undersökning för humant papillomavirusantigen med immunhistokemiska tekniker avslöjade inte några bevis på virusinfektion i 20 fall av inverterade follikulära keratoser, vilket tyder på att inverterade follikulära keratoser inte är verruca vulgares.)

Thom, GA, Quirk, CJ, Heenan, PJ. ”Inverterad follikulär keratos som simulerar malignt melanom”. Australas J Dermatol. vol. 45. 2004. PP. 55-7. (Presentation av en 93-årig patient med en kliniskt Pigmenterad lesion på nacken som dermatoskopiskt också simulerade ett malignt melanom. Histologiskt var dock lesionen en inverterad follikulär keratos med melaninpigmentering.)

Schweitzer, JG, Yanoff, M. ”inverterad follikulär keratos: en rapport om 2 återkommande fall”. Oftalmologi. vol. 94. 1987. s. 1465-8. (Beskriver två patienter med inverterad follikulär keratos som var och en återkom ungefär en månad efter excisionsbiopsi. Lesionerna var belägna på ögonbryn och ögonlock och efter reexcision behandlades lesionerna fullständigt utan ytterligare återfall.)

Roth, JM, titta, KY. ”Inverterad follikulär keratos av vulvarhuden”. En lesion som kan förväxlas med skivepitelcancer. Int J Gynecol Pathol. vol. 19. 2000. s. 369-73. (Beskrivning av patienten med en labia majora-lesion som ursprungligen histologiskt feldiagnostiserades som ett skivepitelcancer.Cakmak, SS, Unlu, MK, Bilek, B, Buyukbayram, H, Sakalar, YB. ”Konjunktival inverterad follikulär keratos: en fallrapport”. Jpn J Oftalmol. vol. 48. 2004. s. 497-8. Beskriver en 21-årig man med en inverterad follikulär keratos av nasal bulbar konjunktiva som behandlades med excisionsbiopsi utan tecken på återfall vid 9 månaders uppföljning.)

Battistella, M, Peltre, B, Cribier, B. ”sammansatta tumörer som associerar trichoblastom och godartad epidermal/follikulär neoplasma: ett annat bevis på follikulär natur av inverterad follikulär keratos”. J Cutan Pathol. vol. 37. 2010. s. 1057-63. (Beskriver trichoblastom som associerar med andra epidermala/follikulära godartade neoplasmer, inklusive fyra fall av en associerad inverterad follikulär keratos. Författarna anser att denna förening stöder follikulär natur av inverterad follikulär keratos. De visar också att inverterade follikulära keratoser diffust uttrycker CK 17. De utförde också immunhistokemi för humant papillomavirus i fyra fall, som alla var negativa.)

Ruhoy, SM, Thomas, D, Nuovo, GJ. ”Flera inverterade follikulära keratoser som ett presenterande tecken på Cowdens syndrom: fallrapport med studier av humant papillomavirus”. J Am Acad Dermatol. vol. 51. 2004. s. 411-5. (Beskriver en patient som uppfyller de kliniska kriterierna för Cowdens syndrom som presenterade flera inverterade follikulära keratoser.) Human Papillomavirusstudier med standard in situ hybridisering såväl som polymeraskedjereaktion (PCR) in situ hybridisering avslöjade inte några ”specifika” eller ”nya” HPV-typer inom de inverterade follikulära keratoserna.

Ko, CJ, Kim, J, Phan, J, bindemedel, SW. ”Bcl-2-positiva epidermala dendritiska celler i inverterade follikulära keratoser men inte skivepitelcancer eller seborrheiska keratoser”. J Cutan Pathol. vol. 33. 2006. s. 498-501. (Beskriver och kontrasterar det immunhistokemiska mönstret för färgning mellan inverterade follikulära keratoser och seborrheiska keratoser och skivepitelcancer. Författarna spekulerar i att uttrycket av bcl-2 i vissa seborrheiska keratoser kan indikera en antiapoptotisk process som saknas i inverterade follikulära keratoser. Vidare spekulerar författarna att närvaron av BCL-2-positiva dendritiska celler kan spela en immunologisk roll för att kontrollera tillväxten av inverterade follikulära keratoser.)