introduktion
långvariga lungluftläckor är vanliga och kan orsaka hög sjuklighet, långvariga sjukhusvistelser, infektiösa och kardiopulmonala komplikationer.1,2
Även om det finns variation mellan olika författare i deras definition av luftläckor, har nya studier av pulmonell lobektomi fastställt en ungefärlig genomsnittlig sjukhusvistelse på 5 dagar; och så har det föreslagits att en ihållande luftläcka bör definieras som en luftläcka som varar bortom den postoperativa femte dagen.3 faktum är att detta överensstämmer med Society of Thoracic Surgeons databasdefinition, som hänvisar till ihållande luftläckor som de som vanligtvis förekommer när patienten annars skulle släppas ut om det inte var för fortsatt luftläckage.
den stora majoriteten av postoperativa luftläckor är alveolära luftläckor; detta är relevant eftersom hanteringen av dessa skiljer sig mycket från hanteringen av bronkopleural fistel som ofta kräver omedelbar kirurgisk ingrepp.3
den mest konsekvent identifierade riskfaktorn för långvarig luftläckage är kronisk obstruktiv lungsjukdom,4 en låg tvångsutandningsvolym på 1: A sekund och låg maximal frivillig ventilationsprocent.5,6
behandlingsalternativ för långvariga luftläckor inkluderar vaksam väntan med kontinuerlig dränering genom ett thoracostomirör,6 pleurodesis, kirurgiska ingrepp,2 samt användning av endoskopiska tekniker.
Endobronchiala tillvägagångssätt innefattar applicering av gelfoam, användning av fibrinlim, spolar eller endobronchialventiler.1,7 generellt ballongkateterinflation används för att identifiera segmentell eller subsegmental luftväg eller luftvägar som är ansvariga för luftläckan.8 Schweigert et al.9 rapporterade en annan metod med användning av metylenblått via bröströren. Vi beskriver ett fall av en ihållande luftläcka behandlad med endobronkialventiler placering i segment identifieras med användning av metylenblått via bröstet röret.
fallrapport
en 68-årig man som presenteras med hosta, viktminskning och en lungmassa i höger mittlob (ML).
Han var en före detta rökare med en 45-pack-årig rökhistoria, och under sitt yrkesliv hade han varit utsatt för asbest i många år. Hans tidigare medicinska historia inkluderade en prostatektomi på grund av prostatacancer 6 år tidigare utan tecken på återfall.
ett lungadenokarcinom diagnostiserades med transthoracic nål aspirationsbiopsi av ML-lesionen och positronemissionstomografi–datortomografi (PET/CT) – skanning utförd för iscensättning, avslöjade fluorodeoxyglukos (FDG) upptag inte bara på ML-massan (maximalt standardiserat upptagningsvärde (SUVmax)-11) utan också på höger pleura vilket ledde till ytterligare pleuraundersökningar med flera biopsier som var negativa för maligna celler. Han var iscensatt T2N0M0 och skickades till operation
en thorakotomi med en höger mitten lobektomi, som inkluderade uppdelning av det triangulära ligamentet plus en systematisk lymfadenektomi utfördes och eftersom pleurala plack hittades under proceduren avlägsnades de och en nedre högra lob pleural decortication utfördes.
patologi bekräftade ett pt1bn0r0 adenokarcinom, utan tecken på pleural malign involvering men en kronisk fibrinös pleurit diagnostiserades också.
patientens extubation var möjlig strax efter operationen och det fanns inget behov av postoperativ mekanisk ventilation. Kinesioterapi som är en rutinmässig och allmänt erkänd intervention som syftar till att förbättra lungutvidgningen startades så snart som möjligt.
även om lungutvidgning uppnåddes inom 2 dagar identifierades en luftläcka och suget som var nödvändigt för att upprätthålla lungutvidgningen fortsatte i ytterligare tio dagar tills det inte fanns någon synlig luftläcka under normal tidvattenandning. Vid denna tidpunkt stoppades sugningen och rören klämdes fast efter 2 dagar. Eftersom det inte fanns någon klinisk kompromiss, ingen försämrad pneumotorax eller någon ökning av subkutan luft avlägsnades bröströret (Fig. 1), och patienten släpptes från sjukhus inom 48 timmar.
bröströntgen på 12: e dagen efter höger midle lobektomi och 24 timmar efter borttagning av bröströr.
två veckor efter utskrivning på sjukhus – 1 månad efter operationen – han återinsattes med de kliniska symptomen på bröstinfektion. En thorax CT-skanning visade en höger stor främre hidropneumothorax, pleural tjocklek och subkutan emfysem. Ett empyema och en postoperativ luftläcka diagnostiserades. Storspektrumantibiotika initierades, ett bröströr infördes omedelbart och en bronkofibroskopi användes för att bedöma stubbintegriteten och frånvaron av andra endobronchiala komplikationer. Trots dessa åtgärder genomgick patienten pleuro-pulmonell avkortning, vilket komplicerades av täta pleurala vidhäftningar. Under förfarandet sutur av lung lacerations utfördes och Tissucol avsugningsspray används för att kontrollera luftläckage. Även om den kliniska hälsotillståndet och infektionsparametrarna initialt förbättrades hade patienten en ihållande luftläckage med en stabil asymptomatisk pneumotorax på vattentätning som ökade när negativ sugning avbröts och bröstavloppet lämnades i fri dränering.
vaksam väntan med kontinuerlig dränering genom ett bröströr hölls uppe i 2 månader under den perioden tills luftläckan tycktes lösas och patienten kunde tolerera att avloppet klämdes fast; en talk pleurodesis genom bröströret försökte utan tillfredsställande resultat.
ett endoskopiskt tillvägagångssätt testades för att hantera luftläckan. En ballongkateter som infördes genom bronkoskopet uppblåstes på olika segment medan observation av bröstdräneringssystemet bedömde luftläckan. En minskning av luftläckan verkade uppnås när B7-och B8-segment av den nedre högra loben ockluderades och ventiler (Zephyr EBV) placerades i dessa segment. Endobronchialventilerna sattes i läge med användning av en flexibel kateter. Ventilerna komprimerades i den distala spetsen av leveranskatetern med hjälp av en ventillastare som levererades med systemet. Leveranskatetern passerade sedan genom arbetskanalen för ett vanligt vuxenbronkoskop (>2,8 mm innerdiameter) och styrdes till målvägarna. En gång på plats användes ventilen. Detta uppnådde dock bara en minskning av luftläckan.
tre veckor senare (4 månader efter initial operation) utfördes en thoracomyoplasty med en rectus abdominis-flik för att utplåna pleuralutrymmet och endobronchialventilerna avlägsnades. Tre veckor efter denna senare operation var det möjligt att klämma och ta bort bröströret utan klinisk eller radiologisk försämring.
tyvärr två veckor senare togs patienten in igen med andningsbesvär och en pneumotorax så att ett bröströr sattes tillbaka och hölls under sugning (Fig. 2). Patienten var inte kliniskt lämplig för operation, så ett endoskopiskt tillvägagångssätt försökte igen.
thorax CT-skanning som visar pleurahålan med ett bröströr inuti och pleural förtjockning.
den här gången användes instillation av metylenblått (1 ampull utspädd i 1 liter saltlösning) via bröströr för att lokalisera bronkialsegmentet som ledde till fisteln. Medan den blå lösningen instillerades tittade en annan kliniker genom bronkoskopet och såg den blå lösningen visas på segmenten som leder till fisteln. Segmenten B6 och B7 identifierades visuellt (Fig. 3) och endobronkiala ventiler sattes på plats som beskrivits ovan.
metylenblått på segment B7 (Panel a) och B6 (Panel B) i höger nedre lob efter instillation genom bröströret.
efter proceduren verkade storleken på luftläckan minskas och fastspänning försökades. Eftersom det inte fanns några tecken på försämrad pneumotorax, progressiv subkutan luftutveckling eller andfåddhet, avlägsnades bröströret.
patientens heathstatus förbättrades långsamt och han släpptes från sjukhuset. Vid uppföljning hittades metastaser i båda lungorna och patienten dog 8 månader senare.
diskussion
författarna beskriver ett fall av ihållande luftläckage efter lungresektion. Luftläckor är ett vanligt problem som ofta är förknippat med långvariga sjukhusvistelser, infektiösa och kardiopulmonala komplikationer, och de kräver ibland reoperation3 och/eller bronkoskopiska tekniker.
den presenterade patienten hade flera riskfaktorer för utveckling av en luftläcka eftersom han hade kronisk obstruktiv lungsjukdom,10 och av särskild relevans i detta fall, närvaron av signifikanta pleurala vidhäftningar.5,11 det är troligt att pleurala vidhäftningar var relaterade till hans kända asbestexponering under vuxen ålder.
behandlingsalternativ för luftläckor inkluderar vaksam väntan, kirurgiska ingrepp samt medicinsk terapi som pleurodesis, och i synnerhet användningen av olika bronkoskopitekniker som lim, spolar och tätningsmedel. Framgången har varit varierande och det verkar inte vara en optimal terapi. De nuvarande möjliga interventionerna verkar vara komplementära och behandlingen bör individualiseras.7 Det finns inga kontrollerade studier som jämför de olika metoderna.
i det aktuella fallet var det första alternativet ett kirurgiskt ingrepp eftersom en thorakotomi behövdes för att kontrollera infektion som inte svarade på antibiotika och för dränering genom bröströret. Under operationen gjordes ett försök att stänga platsen för luftläckaget och Tissucol Kazaki spray användes, men det kvarstod även efter en väntetid på flera veckor.
en kemisk pleurodesis försökte sedan. Instillationen av ett skleroseringsmedel i pleuralutrymmet genom thoracostomiröret främjar pleural symfys, vilket kan leda till läckageförslutning,12 men som visas i litteraturen har inte varit särskilt effektiv.
förekomsten av postoperativt empyema där avkortning har misslyckats och närvaron av bronkialfistlar betraktas för närvarande som indikationer för thorakomyoplastiprocedurer.13 Det möjliggör fullständig och definitiv utplåning av det infekterade pleuralutrymmet genom en kombination av thoracoplasty och användningen av grannmuskelflikar (latissimus dorsi, serratus anterior, pectoralis, rectus abdominis, etc.).
detta hände i det här fallet, men även om de senaste publikationerna visar en övergripande framgångsgrad på 90%, med en snabb och definitiv läkning, var det bara effektivt för att kontrollera infektionen, inte fisteln.
Bronkoskopiska metoder för hantering av lungluftläckor har blivit mer populära, inte bara som diagnostiska verktyg utan också som terapeutiska.
för att framgångsrikt hantera en fistel med bronkoskopiska tekniker måste fisteln visualiseras direkt (proximala fistlar) och det bör finnas bevis för att ocklusion har minskat avsevärt eller att luftläckan stoppats. Den vanligaste tekniken för att lokalisera bronkialsegmentet som leder till distala fistlar är användningen av ballonger, som Swan-Ganz-kateter, för att systematiskt ockludera bronkialsegmenten8 med samtidig observation av bröstdräneringssystemet för att bedöma luftläckan. Denna metod kan visa sig utmanande hos patienter med små luftläckor som endast är närvarande när de hostar och inte under normal tidvattenvolym andning.
även om metylenblått har använts för att diagnostisera närvaron av fistlar i många år, genom instillation genom stubben och om det detekteras i bröströret kan det bekräfta en brochopleural fistel, dess användning för att lokalisera bronkialsegmentet som leder till fisteln beskrevs endast 2011.9 metylenblått användes via bröströret och omedelbart efter instillationen, om en fistel var närvarande i fisteln, kan den; metylenblått kunde ses av bronkoskopisten på bronkialsegmentet som leder till fisteln.
i vår patient möjliggjorde användningen av metylenblå identifiering av två bronkialsegment involverade i luftläckan, en gemensam för den som identifierades med ballongmetoden men också en annan som inte misstänktes av den tidigare tekniken.efter identifiering av bronkialsegmentet kan flera tillvägagångssätt övervägas inklusive applicering av gelfoam, användning av fibrinlim, spolplacering, stenter och endobronchialventiler.7 Det finns inga kontrollerade studier för att avgöra vilken av dessa som är den mest effektiva eller säkraste. Travaline et al.1 visade att implantationen av endobronchiala envägsventiler (Zephyr EBV) var effektiv för ett stort antal patienter med långvariga luftläckor. Fullständigt upphörande av luftläckage uppnåddes hos 48% av patienterna och minskning av storlek i 45%.
i detta fall minskade implantationen av en Zephyrventil på segment B6 och B7, i samband med pleural läkning och förtjockning, storleken på luftläckan tillräckligt för att bröströret skulle tas bort. Dessa icke-kirurgiska tillvägagångssätt verkar lovande och för vissa patienter kan det vara det enda behandlingsalternativet. Författarna vill betona användningen av metylenblått via bröströret för att identifiera segmenten av den ihållande luftläckan och för att styra placeringen av endobronchialventilerna.
etiska upplysningar
skydd av människor och djur. Författarna förklarar att inga experiment utfördes på människor eller djur för denna studie.
sekretess för data. Författarna förklarar att de har följt protokollen från deras arbetscenter för publicering av patientdata och att alla patienter som ingår i studien fick tillräcklig information och gav sitt skriftliga informerade samtycke att delta i studien.