kognitiv beteendeterapi för bipolära störningar
Francisco Lotufo Neto
Institutionen för psykiatri vid University Of s Actubo Paulo School of Medicine
korrespondens
abstrakt
mål och huvudtekniker för kognitiv beteendeterapi för behandling av patienter med bipolär sjukdom beskrivs.
nyckelord: kognitiv terapi, bipolär sjukdom/ terapi; bipolär sjukdom / Psykologi; humörstörningar; Psykoterapi
introduktion och mål
bipolär sjukdom (BD) har en stark biologisk komponent och behandlas huvudsakligen med humörstabilisatorer. Psykoterapiens roll i behandlingen av BD är dock betydande och potentialen för denna behandling har inte undersökts. Vi konfronterar en kronisk sjukdom, som måste övervakas och kontrolleras under patientens livstid. Därför är patientsamarbete viktigt och terapi kan vara till hjälp. Syndromet påverkas av stressfaktorer och har betydande psykosociala och interpersonella konsekvenser, förutom att ha en negativ inverkan på patientens livskvalitet. En betydande andel av BD-patienter svarar inte bra på nuvarande behandlingar, även när de följer sina behandlingsregimer, och fortsätter att presentera faser, för att inte tala om andra problem som stigma, demoralisering och familjeproblem, liksom de svårigheter och psykodynamiska konflikter vi alla står inför. Det finns ett vidöppet fält för behandling med psykoterapi.1
syftet med kognitiv beteendeterapi (CBT) för BD-patienter:
1) att utbilda patienter, familj och vänner om BD, dess behandling och svårigheter i samband med sjukdomen
2) för att hjälpa patienten att ta en mer deltagande roll i behandlingen
3) att lära ut metoder för övervakning av förekomst, svårighetsgrad och förlopp av manisk-depressiva symtom.
4) för att underlätta efterlevnaden av behandlingen
5) att erbjuda icke-farmakologiska alternativ för att hantera problematiska tankar, känslor och beteenden.
6) för att hjälpa patienten att kontrollera milda symtom utan att behöva ändra medicinen.
7) för att hjälpa patienten att hantera stressfaktorer som antingen kan störa behandlingen eller fälla ut maniska eller depressiva episoder.
8) för att uppmuntra patienten att acceptera sjukdomen
9) för att minska tillhörande trauma och stigma.
10) för att öka familjens skyddande effekt.
11) för att lära strategier för att hantera problem, symtom och svårigheter.
det finns skillnader mellan CBT och traditionell psykoterapi, mest relaterad till det faktum att patienter i CBT vanligtvis inte befinner sig i den akuta fasen av sjukdomen. Det är ganska svårt för en patient att genomgå behandling under mani. En mer lärorik form presenteras genom CBT, vissa tekniker lärs helt enkelt ut och schemat för varje session kan eller inte bestämmas av ett protokoll. Men på något sätt ignoreras traditionell terapi.
behandlingsfaser
för BD-patienter består CBT alltid av ett antal faser. Eftersom BD är en kronisk sjukdom är utbildningselementet viktigt för att underlätta samarbete. Patienten uppmanas att ställa frågor om sjukdomen, dess orsaker och dess behandling. Som i alla typer av kognitiv terapi visas den kognitiva modellen och patienten lär sig att identifiera och analysera kognitiva förändringar, liksom automatiska tankar och tankeförvrängningar, som uppstår vid depression och mani. Psykosociala och interpersonella problem diskuteras och tekniker för att bättre hantera sådana problem lärs ut. För exempel, se ”Problemas e Treino de habilidades Sociais” (”problem och social färdighetsträning”) av Hawton & Kirk.2
det är viktigt att skapa en terapeutisk allians och att främja klientens aktiva deltagande i behandlingen. Därför är det viktigt att dela den filosofi eller logik som den etablerade behandlingen bygger på, diskutera eventuella problem med behandlingen, förhandla om terapeutiska planer och initiera den behandling som patienten valt.
den uppmärksamhet som ges till familjen är ett viktigt element i den terapeutiska alliansen. Terapeuten bör diskutera symtom och former av behandling, liksom förväntningar på framtiden, med familjen. Det bör beaktas att familjen också behöver hantera smärta och lidande, och terapeuten bör skapa en atmosfär som är gynnsam för det. Dessutom bör man uppmärksamma små barn eftersom de i en kris kan glömmas bort och kan vara rädda eller till och med försummade.
det är viktigt för patienten att bestämma vem som ska vara involverad i behandlingen. Detta kommer att vara användbart om patienten så småningom på sjukhus, eller för att avgöra vem som ska hålla kreditkort och checkhäfte och ta hand om andra viktiga detaljer.
när en individ rekommenderas att ha en kronisk sjukdom kan betydelsen av denna uppenbarelse variera från individ till individ.
terapeuten bör alltid komma ihåg att diskutera denna fråga, vid början och under behandlingens gång. Patienten kan vara orolig för kronisk oförmåga; livshändelsernas roll och stress för att utlösa nya avsnitt, livstidsanvändning av medicinering, den ärftliga frågan (att gifta sig och få barn), graviditet och amning.
vidhäftning till läkemedelsbehandling bör diskuteras i terapi, eftersom patienter vanligtvis inte är samarbetsvilliga. Nonadherence kan orsakas av fördomar, felaktiga begrepp, problem i den terapeutiska alliansen, biverkningar, felaktiga dosnivåer, glömma att ta mediciner, ta mer än den föreskrivna dosen, ta mediciner som föreskrivs för familj eller vänner, förvirra medicineringsschemat, användning av alkohol eller droger, ta andra mediciner som stör humörstabilisatorer (diuretika, antiinflammatoriska läkemedel) eller brist på resurser att betala för behandlingen. Allvarlig psykopatologi och personlighetsstörningar är prediktiva för icke-adherens till behandling.3
tekniker för övervakning av symtom
ett annat viktigt element i psykoterapi är tidig identifiering av början av en fas, så att den effektivt kan kontrolleras genom intervention, vilket förhindrar problem och sjukhusvistelse. Detta görs genom att lära patienter och familjer att identifiera och övervaka symtomen på sjukdomen. Ett antal tekniker kan hjälpa till i denna process.3
livskartläggning är en teknik som ofta används i psykoterapi. I denna teknik drar patienten en linje på ett papper som identifierar med upp -, nedgångar och färger under sitt liv och sjukdom. Patienten kan skriva ner antalet, sekvensen, intensiteten och varaktigheten av depressiva och maniska faser, effekten av behandlingen och viktiga händelser. Detta ger patienten en bredare bild av sjukdomsförloppet, stressfaktorerna och påverkan av behandlingen.
att identifiera symtomen är avsett att hjälpa personen och familjen att identifiera specifika symtom på depressiva och maniska faser, skilja mellan normala och patologiska humörtillstånd, vara medveten om den kliniska situationen och hantera familjekonflikter, där problemet ofta tillskrivs patientens sjukdom. Dessutom kommer terapeuten att hjälpa patienten att förstå vad livet förändras att förvänta sig under depression och mani, liksom hur han ser sig själv, andra och framtiden kan förändras. Kommer andra att märka eller inse vad som händer? Vad kommer folk att säga? Maniska och depressiva symtom granskas och identifierar vilka som inträffade vid fasens början. Slutligen ber terapeuten familjen om hjälp (beskriver skillnaden mellan när patienten är i normalt tillstånd och när han eller hon börjar känna sig sjuk).indikatorer för normalt beteende inkluderar följande förmågor: sitta och läsa en bok eller tidning under en längre period utan att känna sig uttråkad; att vara en bra lyssnare i en social konversation; inte testa sociala gränser eller ta risker slutföra uppgifter utan att bli distraherad; att inte bli alltför orolig eller bekymrad över dagliga krav (ansvar, ekonomiska skyldigheter etc.); njuta av stunder av tystnad och lugn; sova bra på natten och acceptera konstruktiv kritik utan att bli irriterad.
Följande är typiska initiala symtom på mani eller hypomani:4
1) minskat behov av sömn
2) kraftig minskning av ångest
3) höga nivåer av optimism, med liten planering
4) uppmanar att relatera till människor, men med liten förmåga att lyssna
5) minskad koncentration
6) ökad libido med minskad rationalitet och kapacitet för förlägenhet
7) mer ambitiösa mål, men med låg systematisering av uppgifter
ett annat instrument är humör graf. Det gör det möjligt för patienten att övervaka dagliga förändringar i humör, tanke och beteende, samt hjälpa till att identifiera humör-eller aktivitetsfluktuationer och subsyndromala symtom för att söka hjälp och rådgivning när det är lämpligt. Grafen bör anpassas till särdragen hos patientens kliniska profil.
problem som uppstår i de maniska faserna
vissa problem är vanliga i den maniska fasen och patienten kan dra nytta av att lära sig några tekniker för att bättre hantera dem.3-4 för att till exempel öka intresset och förbättra tankar och aktiviteter kan humörgrafen användas för att identifiera fasens början medan den fortfarande kan kontrolleras, vägleda personen i att välja aktiviteter som sannolikt kommer att bli framgångsrika (målet kan också vara att begränsa aktiviteterna), upprätta ett schema över aktiviteter (inklusive sömn och ätande), bestämma prioriteringar och bedöma energiförbrukningen. Ett annat problem av avgörande betydelse är sömnförlust. Det är känt att en sömnlös natt kan initiera en manisk fas. Detta problem kräver skapandet av ett sömnhygienprogram som uppmuntrar till lämpliga vanor och undviker överdrivna stimuli (motion, koffein etc.) och inklusive tekniker och strategier för avkoppling och för att hantera problem (till exempel: göra listor och scheman och granska dem).
ett annat problem är irritabilitet, vilket kan förvandlas till aggressivitet. Terapeuten bör lära patienten att känna igen irritabilitet som ett maniskt eller depressivt symptom och hjälpa personen att utveckla alternativa svar snarare än reaktioner. Till exempel kan en terapeut föreslå att patienten, när han konfronteras med en potentiellt irriterande situation, försöker känna igen irritabiliteten innan den ökar, inte säger någonting och lämnar platsen ett tag eller (om det inte går att motstå att uttrycka irritation) uttrycka empati för andras känslor och be om ursäkt.
ett ytterligare problem är överkänslighet mot avslag och kritik. Familjen bör märka när patienten är irriterad och bör reagera med hänsyn till patientens perspektiv. När det finns extravaganta utgifter bör arten av en sådan handling och huruvida patienten kan kontrollera den undersökas, och patienten bör kontrolleras för andra maniska symtom.
en serie kognitiva förändringar inträffar under mani. Dessa inkluderar överdriven optimism, storhetsvansinne, paranoida tankar, tryck att tala, racing och oorganiserade tankar, kvantitativa förändringar i uppfattningen, förbittring på grund av brist på förtroende för att terapeuten och familjen har ett verkligt intresse för patientens välbefinnande. Andra negativa snedvridningar är vanliga och leder till olämpligt beteende:
1) ökad sexuell körning och tanken att sexuellt intresse återges av andra
2) Att tro att andra är för långsamma
3) för tidigt flyttar till toppen av kommandokedjan
4) har en sarkastisk attityd och gör olämpliga kommentarer
5) överskattar uppskattningen som andra har för sina ideer
6) med tanke på de som inte accepterar hans eller hennes ideer som dumma eller ointresserade
7) tänker att han eller hon inte behöver medicin för att må bra
8) tänker att han eller hon alltid har rätt, inte tar åsikterna onödiga krav
9) Att leva i nuet, för ”imorgon blir ännu bättre”
dessa kognitiva snedvridningar i mani leder individen att underskatta risker, liksom överdriva möjligheter till vinster och få saker rätt. Dessutom är patienten sannolikt att tro att han är lyckligare, att överskatta förmågor, att minimera livsproblem och att värdera omedelbar tillfredsställelse.
hantera stressfaktorer
en annan viktig aspekt är att lära patienten att hantera stressande livshändelser bättre. Flera av dessa problem beskrivs väl i interpersonell terapi. Denna typ av terapi behandlar frågor som att sörja någons död, konflikter med nära bekanta, förändringar i existentiell roll, sociala förmåga underskott, förlust av uppfattningen att han eller hon är en frisk individ, och relationsproblem mellan ungdomar och skilda föräldrar angående de nya familjerna.
dessa problem kan bidra till försämring och upprätthållande av depression och är vanligtvis närvarande vid eller förvärras av början av maniska faser. Patienten bör lära sig att definiera och utvärdera prioriteringar och tänka på hur tidigare problem löstes. Terapeuten bör föreslå interventioner som inte tidigare har prövats, respektera patientens intelligens och resursförmåga samt att analysera hinder för förändringar. Problemlösningstekniker är mycket användbara och bör också läras ut. Social förmåga utbildning är ett viktigt instrument, undervisning självbekräftelse och grundläggande beteendestrategier för patienter med svåra profiler och kraftigt äventyras sociala liv.
problem i depressiva faser
karakteristiska problem presenteras också i depressiva faser.4-5 i fall av skuld i kombination med tröghet och slöhet är det viktigt att analysera personliga förvrängda förklaringar för trögheten, se det som ett symptom och inte en karaktärsfel och rikta den tillgängliga patientenergin mot det möjliga och det viktigaste.
Här är några användbara tekniker: göra ett schema med aktiviteter; fokusera på viktiga uppgifter (fakturering, städning, viktiga telefonsamtal etc.); dela upp uppgifter i mindre steg och börja med de som är mer benägna att lyckas; sätta realistiska mål; göra en lista över trevliga aktiviteter och delta i dessa aktiviteter.
vissa depressiva patienter sätter orealistiska mål. Dessa patienter kan dra nytta av att utvärdera sina egna självetablerade mönster, bestämma den tid som behövs för att slutföra en viss uppgift, planera realistiska uppgifter och analysera kognitiva system för att hantera perfektionism och inkompetens.
många patienter förlorar förmågan att uppleva nöje och inte delta i fritidsaktiviteter. Sådan aktivitet ökar möjligheten till sanering. Därför bör underhållning ordineras, och patienten bör uppmuntras att göra en lista över trevliga aktiviteter, lära sig att hantera negativa tankar som hindrar uppfattningen av positiva aspekter och lära sig att hantera avslag, ångest och misslyckande.
många patienter har svårt att koncentrera sig eller fatta beslut. Sådana patienter uppvisar vanligtvis brist på mental förmåga att organisera det upplevda överflödet av alternativ; oförmåga att skapa ideer (rita ett tomt) och vanan att väga fördelarna och konsekvenserna av varje alternativ utan att nå en slutsats. I mer allvarliga fall kan patienter tycka att det är bra att be någon annan att fatta beslutet för dem eller att fatta beslutet i förväg. Sådana patienter kan dra nytta av att koppla av och minska distraktioner i miljön, samt att bara göra en del av uppgiften, lära sig att analysera fördelar och nackdelar och analysera deras förväntan på katastrofala konsekvenser av deras val.
depressiva patienter presenterar automatiska tankar, liksom förvrängda regler och övertygelser, vilket leder till hjälplöshet och självmordstankar. Följande är några exempel:4
1) mina problem är enorma och det enda sättet att lösa dem är att avsluta mitt liv.
2) Jag är en börda för alla; det skulle vara bättre om jag flyttade bort.
3) Jag hatar mig själv; Jag förtjänar att dö.
4) endast döden kan lindra min smärta.
5) Jag är så arg på alla att jag kommer att döda mig bara för att lära dem en lektion.
självmordstankar är alltid en behandlingsprioritet. Detta bör diskuteras och dödligheten utvärderas. Terapeuten ska hjälpa patienten att rekonstruera sina tankar och hjälpa patienten att utvärdera alternativ på ett specifikt sätt snarare än på ett radikalt negativt sätt.
individer med bipolär sjukdom kan uppvisa olika kommunikationsproblem. En av dessa orsakas av överkänslighet, där patientens känslor lätt skadas, och kritik och avslag förväntas. När sådana patienter känner eller förväntar sig avslag är deras reaktioner (sorg, ilska, skuld eller förlägenhet) oproportionerliga. Terapeuten bör undervisa strategier för att hantera ilska och utvärdera giltigheten av de tankar som hade och antaganden som gjorts av patienten. Det är också viktigt att lära familjen att förstå problemet ur patientens perspektiv snarare än att reagera på det.
enkla metoder, som att lära patienter hur man lyssnar, upprepa vad som förstås, be om bekräftelse och tala tydligt och specifikt, kan vara mycket värdefulla.
1. Juruena MF. Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipolär. Rev Psiquiatr Cl. 2001;28(6):322-30.
2. Hawton K, Kirk J. lösa problem. I: Hawton K, Salkovikis PM, Kirk J, Clark DM. Om du vill veta mer om detta, kan du ta reda på mer om detta. S. Paolo: Martins Fontes; 1997.
3. Basco M, Rush AJ. Kognitiv beteendeterapi för bipolär sjukdom. New York: Guilford; 1996.
4. Newman CF, Leahy RL, Beck AT, Harrington NR, Gyulai L; amerikansk psykologisk förening. Bipolär sjukdom: ett kognitivt tillvägagångssätt. Washington (DC): American Psychological Association; 2002.
5. Greenberger D, Padesky CA. En mente vencendo o humor. Porto Alegre: Artmed; 1999.