Mitral regurgitation (MR) är ett vanligt fynd på ekokardiografi men kan vara svårt att kvantifiera på grund av flera dynamiska faktorer som påverkar svårighetsgraden av MR och strålens tredimensionella (3D) natur.
identifiering av mekanismen för MR
MR bör först identifieras som primär eller sekundär. Primär MR orsakas oftast av myxomatös degeneration på grund av fibroelastisk brist eller Barlows sjukdom. Avvikelsen kan vara fokal eller diffus, vilket orsakar mitralventil (MV) prolaps.1 i sekundär MR är broschyrerna själva normala, eller graden av broschyravvikelse är inte tillräcklig för att orsaka graden av MR visualiserad. Istället orsakar onormal bakre, lateral och apikal förskjutning av papillarmusklerna ofullständig stängning av mitralbladen.2 Det visualiseras ofta bindning eller minskad rörlighet hos mitralbladen.3 apikal förskjutning, informellt kallad tethering, indikerar en mer apikal broschyrkoaptationspunkt istället för vid det ringformiga Planet (Figur 1). Apikal förskjutning eller tethering ses bäst i apikala fyrkammarvyer.
Figur 1
hemodynamiska överväganden
MR är dynamisk till sin natur; därför varierar svårighetsgraden baserat på belastningsförhållanden såsom volymstatus eller systemiskt blodtryck hos patienten. Graden av MR på transthoracic ekokardiografi (TTE) hos en vaken patient är vanligtvis svårare än vid transesofageal bedömning under medveten sedering eller i operationssalen i samband med flera vasoaktiva medel. I samband med MR orsakad av systolisk främre MV-rörelse är det oftast förknippat med hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati eller efter MV-reparation med en annuloplastring; i dessa situationer påverkar vänster ventrikulär (LV) volym signifikant utvecklingen av Mr. Förändringar i hjärtrytmen inklusive höger ventrikulär stimulering, förlängt PR-intervall, för tidiga ventrikulära komplex och hjärtblock kan påverka bedömningen av svårighetsgraden av Mr.4
vid akut MR på grund av bristad chordae tendineae, bristad papillärmuskel eller broschyrperforering, den proximala och distala färgen MR jet är ofta excentriskt orienterad och kan därför underskattas.5 det är viktigt att skanna över koaptationslinjen i bipacksedeln för att helt fånga MR-strålen. I dessa situationer bör bedömning av etiologi av MR, närvaron av hyperdynamisk LV-funktion, systolisk flödesåterföring i lungorna och kliniska fynd vara tillräckliga för att underbygga diagnosen svår Mr.
kvantitativ bedömning av Mr-svårighetsgrad
Färgflödesdoppler ger tre metoder för att bedöma MR-grad. Distalt strålområde i förhållande till vänster förmaksområde är den mest intuitiva men ofta den minst tillförlitliga metoden eftersom färgflödesområdet är beroende av belastningsfaktorer som körtrycket (systemiskt blodtryck), patientens volymstatus, form av regurgitantöppningen och momentum i blodceller, som kan gå vilse i mycket excentriska strålar. Om regurgitantöppningen är tunn och smal ändras färgflödesområdet beroende på sondens vinkling. Maskininställningar som Dopplerförstärkning och givarfrekvens kan också påverka strålområdet.4 Strålområde bedöms vanligtvis i apikala vyer (Figur 1), även om alla vyer där distalt strålområde bäst avbildas kan användas. Distala jetområden används bäst med centrala strålar eftersom excentriska strålar ofta underskattas av distalt jetområde.
Vena contracta (VC) bredd, den smalaste delen av MR-strålen som bäst bedöms i parasternal långaxelvy (Figur 2), är ett relativt belastningsoberoende mått på Mr-svårighetsgrad. Det förutsätter en cirkulär öppning, och på grund av detta tenderar VC-bredden att underskatta sekundär MR eller MR med en icke-cirkulär öppning. Ramen med den största VC-bredden ska användas för mätning, och tidpunkten i hjärtcykeln som används för mätning kan variera beroende på etiologi. Nyquist-gränsen bör vara 50 cm / s, och förstärkningen bör ökas så att den ligger strax under tröskeln vid vilken färgbrus uppstår,6 med målet att optimera färgdoppler-upplösningen för att mer exakt mäta VC-bredden. Skalan i sig bör inte minskas (Figur 2). Användning av 3D-styrd VC-bredd har visat sig förbättra reproducerbarheten av mätningen och korrelerar närmare med effektivt regurgitant öppningsområde (EROA).7 3d VC-områdesmätning har också visat sig korrelera närmare EROA än uppskattning med tvådimensionell (2D) proximal isovelocity-ytarea (PISA) – metod.8
Figur 2
Figur 2
Flödeskonvergens, eller PISA, används för att beräkna en EROA med formeln i Tabell 1. För att utföra denna mätning bör följande steg utföras:
- PISA-regionen bör förstoras för att optimera PISA-mätningen.
- baslinjen bör justeras i riktning mot regurgitantstrålen. Detta tjänar till att öka PISA-zonen för mätning av radien. För transtorakala apikala vyer flyttas baslinjen nedåt. Den optimala baslinjeskiftnivån är den punkt där PISA-radien kan mätas exakt utan att inkludera slumpmässigt blodflöde närvarande i LV-hålighet. Detta är vanligtvis i intervallet 30-40 cm / sek. Om PISA-regionen är särskilt stor, till exempel i mycket stora MR-jetplan, kan omfattningen av baslinjeförskjutningen vara mindre.
- radien ska mätas från punkten för färgaliasing (röd/gul kant) till den ventrikulära aspekten av mitralbladen eller nivån på VC-mätning (Figur 3). Vinkelkorrigering kan användas om PISA påverkar broschyrer eller LV-vägg.4
tabell 1: Doppler-metoder för att bedöma Mr-svårighetsgrad
Figur 3
Figur 3
återigen är antagandet vid användning av PISA för Mr-uppskattning en enda cirkulär regurgitant öppning. Således, i sekundär MR, kan 2D PISA resultera i underskattning av svårighetsgrad. En EROA på 0,4 CM2 har visat sig vara förutsägbar för en minskad 5-årig överlevnad.9
VC-och PISA-mätningar är endast blygsamt tillförlitliga för åtskillnad mellan svår och icke-svår MR, med stor variation i interobserver-avtalet.10 alla mätningar bör göras i en zoomad vy för att minimera fel. Det måste noteras att alla mätningar som görs i en enda ram kommer att överskatta MR som inte är holosystolisk, till exempel vid MV-prolaps när MR är sen systolisk. Tillämpningen av färgdoppler-metoder för att bedöma allvarlig MR bör utföras i holosystoliska MR-strålar. Parametrar som används för att bestämma svår MR finns i Tabell 2.
tabell 2: Criteria for Severe MR4
|
Quantitative Measures |
Specific Criteria* |
|
EROA ≥0.4 cm2 |
Flail leaflet |
|
*definitivt svår om det är 4 specifika kriterier för> |
|
andra ekokardiografiska modaliteter
träningsstresstestning kan vara användbar för att bedöma funktionell kapacitet och symtom associerade med Mr, särskilt om det finns en ökning av lungartärtrycket (60 mmHg). Kvantifiering av MR själv kan vara utmanande på grund av turbulent flöde vid höga hjärtfrekvenser.
TEE är indicerat för att identifiera mekanismen för MR, särskilt när TTE är ofullständigt eller för planering av kirurgiska eller perkutana förfaranden. Den ytterligare förmågan för högupplöst 3D-avbildning samt Doppler-förhör av lungvenflöde i TEE är värdefullt för att differentiera måttlig och svår MR och bedöma excentriska strålar. Försiktighet måste dock användas vid tolkning av transesofageal avbildning eftersom det systemiska blodtrycket ofta är lägre i samband med procedursedering, vinkling av Dopplervinklar skiljer sig mellan TTE och TEE, och strålstorleken kan variera på grund av tekniska faktorer.4
Hjärtmagnetisk resonansavbildning kan användas för att ge ytterligare mått på Mr-svårighetsgrad, särskilt när ekokardiografisk avbildning är tekniskt svår eller det finns skillnader mellan 2D-och Dopplermätningar eller kliniska och ekokardiografiska fynd. Hjärtmagnetisk resonansavbildning kan vara till hjälp vid bestämning av mekanismen för huruvida MR är primär eller sekundär och ger tillhörande information för beslutsfattande såsom myokardiell livskraft i funktionell MR.
slutsats
MR bör bedömas på ett integrativt sätt eftersom ingen enskild parameter är tillräcklig för att kvantifiera svårighetsgraden av Mr. snarare är integrationen av all klinisk information och andra ekokardiografiska data inklusive kammarstorlek och lungtryck nödvändigt för att ge en optimal bedömning av Mr-svårighetsgrad.
- Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. Mitral regurgitation. Lancet 2009; 373: 1382-94.det finns många olika typer av produkter. Grundläggande mekanismer för mitral regurgitation. Kan J Cardiol 2014; 30: 971-81.
- Otto CM, Bonow RO. ”Valvulär Hjärtsjukdom.”I: Bonow RO, Mann DL, Zipes EP, Libby P, Red. Braunwalds hjärtsjukdom: en lärobok för kardiovaskulär medicin. 9: e upplagan. St. Louis, MO: Saunders; 2012.
- Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, et al. Rekommendationer för icke-invasiv utvärdering av nativ valvulär Regurgitation: En rapport från American Society of Echocardiography utvecklades i samarbete med Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Ekokardiogr 2017; 30: 303-71.
- Stout KK, Verrier ED. Akut valvulär regurgitation. Cirkulation 2009; 119: 3232-41.det är en av de mest populära och mest populära. Kvantitativ bedömning av mitral regurgitation: hur man bäst gör det. JACC Cardiovasc Imaging 2012; 5: 1161-75.
- Yosefy C, Hung J, Chua S, et al. Direkt mätning av vena contracta-området genom realtid 3-dimensionell ekokardiografi för att bedöma svårighetsgraden av mitral regurgitation. Am J Cardiol 2009; 104: 978-83.
- Zeng X, Levine RA, Hua L, et al. Diagnostiskt värde av vena-kontraktett område i kvantifieringen av mitral regurgitation svårighetsgrad genom färgdoppler 3D ekokardiografi. Circ Cardiovasc Imaging 2011; 4: 506-13.Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et al. Kvantitativa determinanter för resultatet av asymptomatisk mitral regurgitation. N Engl J Med 2005; 352: 875-83.
- Biner S, Rafique A, Rafii F, et al. Reproducerbarhet av proximal isovelocity yta, vena contracta och regurgitant jet område för bedömning av mitral regurgitation svårighetsgrad. JACC Cardiovasc Imaging 2010; 3: 235-43.
kliniska ämnen: arytmier och klinisk EP, hjärtsvikt och kardiomyopatier, icke-invasiv Avbildning, valvulär hjärtsjukdom, implanterbara enheter, förmaksflimmer/supraventrikulära arytmier, ekokardiografi/ultraljud, magnetisk resonansavbildning, Mitral Regurgitation
nyckelord: Diagnostisk avbildning, förmaksflimmer, blodceller, blodtryck, kardiomyopati, hypertrofisk, Chordae Tendineae, medveten sedering, beslutsfattande, ekokardiografi, ekokardiografi, Doppler, ekokardiografi, transesofageal, hjärtblock, hjärtfrekvens, hjärtkammare, bildbehandling, tredimensionell, magnetisk resonansavbildning, mitralventil, mitralventil prolaps, mitralventilinsufficiens, Observatörsvariation, operationsrum, papillära muskler, prolaps, lungartär, Lungvener, radie, reproducerbarhet av resultat
< tillbaka till listor