Medicare och Direct Access

Från och med 2005, per Medicare Benefit Policy Manual (publikation 100-02), kan Medicare—stödmottagare söka fysioterapitjänster utan att se en läkare eller få en remiss-så länge som din statliga praxis tillåter det. Låter ganska enkelt, eller hur? Tja, vi vet att det inte skulle vara Medicare om det verkligen var så enkelt. Så här tjocknar tomten: Enligt APTA måste ”en patient vara” under vård av en läkare”, vilket indikeras av läkarcertifieringen av vårdplanen.”Förvirrad? Jag också. Låt oss reda ut det här. Vi kommer att dyka in i alla Medicares nitty-gritty direct access-krav på ett ögonblick, men innan det, låt oss diskutera varför det är så viktigt för Medicare-patienter att ha direkt tillgång till fysioterapi i första hand.

redan sålt på vikten av direkt tillgång för Medicare mottagare? Klicka här för att hoppa ner till vår robusta Q&A om hur Medicare och direct access fungerar tillsammans i aktion.

fördelar med direkt tillgång

Vi vet alla att det är fördelaktigt för patienter att få tillgång till sjukgymnastik vård först—innan de får andra typer av behandling (specifikt, injektioner och kirurgi). Trots allt ger fysioterapeuter långsiktiga lösningar för att förbättra patienternas funktionella förmågor och minska smärta—till en betydligt lägre kostnad. Enligt Alliance for Physical Therapy Quality and Innovation (APTQI) undersökte dock många tidigare studier som stödde detta påstående icke-Medicare-mottagare. Därför samarbetade APTQI med Moran Company (TMC) för att utvärdera olika initiala behandlingsinterventioner för lågryggsmärta—och deras tillhörande kostnader—för Medicare-patienter, särskilt: ”Med hjälp av nationellt representativa Medicare-påståenden dataset över flera serviceplatser, ”studien” ger tabellerna av totala Medicare A / B-utgifter i genomsnitt för grupper av mottagare med en incident lumbago (låg ryggsmärta) diagnos som fick fysisk terapi först, injektioner först eller operationer först.”Resultaten visade att” mottagare som nyligen diagnostiserats med låg ryggsmärta (enligt definitionen i diagnoskoden för lumbago) och får fysioterapi (PT) som ett första linjens behandlingsalternativ har lägre totala Medicare A/B-kostnader i genomsnitt under perioden kring diagnos och året efter än lumbago-mottagare som får injektioner eller smärtrelaterade operationer som den första behandlingsinterventionen.”Med andra ord, att ta emot fysioterapi först är både bättre för Medicare-mottagare och Medicare-programmet. Här är några andra höjdpunkter i studien, som tittade på 2014 Medicare hävdar data för 472,000 Medicare avgift för tjänstemottagare som fick en diagnos av lumbago:

• nästan ” 13% av mottagarna fick lågryggsmärtrelaterad fysioterapi som första linjens behandling.”
• Den genomsnittliga totala Medicare A / B-utgifterna för de mottagare som fick behandling först var ungefär 19% lägre än utgifterna för de mottagare som fick injektioner först och cirka 75% lägre än utgifterna för de patienter som fick operation först.
• under året omedelbart efter lumbago-diagnosen var genomsnittliga totala utgifter för de patienter som fick behandling först 18% lägre än utgifterna för de patienter som fick injektioner först och 54% lägre än utgifterna för de patienter som fick operation först.
• ” mottagarna som får terapi inom de första 15 dagarna av diagnosen ”verkar” ha nedströmskostnader som är ~ 27% lägre i genomsnitt än nedströmskostnader som observerats för gruppen av mottagare som får behandling mellan 45-90 dagar efter diagnosen.”

Nu när vi alla är på samma sida om varför Medicare-mottagare bör söka PT först, låt oss prata om hur du säkerställer att du spelar enligt Medicares regler och därmed bättre betjänar dina Medicare direct access-patienter.

Medicares Direktåtkomstregler

som vi diskuterade här är det viktigt att förstå ” graden av direktåtkomst som finns i ditt tillstånd—och det betyder att du måste bli mycket bekant med din statliga praxis.”I allmänhet kräver Medicare dock inte patienter att få läkarrecept för PT-tjänster. Men det kräver läkarengagemang. Så här:

vårdplaner

• PTs måste utveckla en vårdplan (POC) för varje Medicare-patient, och en läkare eller icke-läkare (NPP) måste intyga att POC inom 30 dagar efter det första behandlingsbesöket. Med detta sagt kräver Medicare inte att patienten faktiskt besöker den certifierande läkaren eller NPP, även om den läkaren eller NPP kan kräva ett besök. Medicare kräver inte heller att den certifierande läkaren är patientens nuvarande primärvårdsläkare. Således, som vi också förklarade här, ” när patienten är i dörren, är du som terapeut i förarsätet. Det betyder att du kan hänvisa patienten till din PT-vänliga läkare för nästa steg.”
• vårdplanen måste åtminstone innehålla diagnoser, långsiktiga behandlingsmål och typ, kvantitet, varaktighet och frekvens av terapitjänster.

certifieringar

• när en läkare eller NPP certifierar en POC måste han eller hon underteckna och datera den. Stämplade signaturer är inte tillåtna, och om läkaren eller NPP ger muntlig certifiering, han eller hon måste tillhandahålla en signatur inom 14 dagar efter det muntliga meddelandet.
• PT måste omcertifiera POC ”inom 90 kalenderdagar från dagen för den första behandlingen” eller om patientens tillstånd utvecklas på ett sådant sätt att terapeuten måste revidera långsiktiga mål-beroende på vilket som inträffar först.

fordringar

Från och med den 1 oktober 2012 måste terapileverantörer ange namn och NPI-nummer för den certifierande läkaren eller NPP under avsnittet ”refererande leverantör” i ansökningsformuläret. Medicare använder termen” refererande leverantör ” eftersom de ännu inte har uppdaterat den delen av ansökningsformuläret. Så, även om det inte är exakt relevant—det påverkar inte befintliga regler om direkt tillgång—det är det nuvarande Medicare-kravet.

Medicare Direct Access in Action

det är Medicare direct access-reglerna i ett nötskal, men låt oss bryta ner det i praktiken. Vad händer när en Medicare-mottagare ringer för att schemalägga ett möte? Kan du boka sessionen och utföra en första utvärdering—eller behöver du först få en läkarsignatur? Läs vidare för att lära dig svaren på dessa frågor och mer:

vad händer när en Medicare-patient planerar ett första möte på din övning?

eftersom någon form av direkt tillgång är tillgänglig i varje stat—och Medicare tillåter sina mottagare att få sjukgymnastik tjänster via direkt tillgång—sjukgymnaster som har en relation med Medicare kan boka en Medicare patient för hans eller hennes första utvärdering, utföra den första utvärderingen, och bill Medicare för den tjänsten (så länge som gör det stämmer överens med de regler som beskrivs i din State practice act). Och det kan alla hända innan du får en läkare signatur eller en remiss.

som sagt, om du under din första utvärdering bestämmer att behandlingen inte är lämplig för den här patienten—och därmed initierar du inte en vårdplan—du måste fortfarande få en läkarreferens eller läkarunderskrift på utvärderingen för att få betalning från Medicare för den tjänsten. Du kan dock göra detta efter att ha utfört utvärderingen.

hur fungerar fakturering när den första utvärderingen är den enda tjänsten som tillhandahålls en Medicare-patient-och han eller hon inte får ytterligare behandling?

som CMS förklarar här, ” när en utvärdering är den enda tjänsten som tillhandahålls av en leverantör/leverantör i en behandlingsepisod, tjänar utvärderingen som vårdplan om den innehåller en diagnos eller i stater där en terapeut kanske inte diagnostiserar, en beskrivning av tillståndet från vilket en diagnos kan bestämmas av den hänvisande läkaren/NPP.”Dessutom” när utvärdering är den enda tjänsten är en remiss / order och utvärdering den enda nödvändiga dokumentationen. Om patienten presenteras för utvärdering utan remiss eller order och inte kräver behandling, krävs en läkares remiss/order eller certifiering av utvärderingen för betalning av utvärderingen. En remiss / order daterad efter utvärderingen ska tolkas som certifiering av planen för att utvärdera patienten.”Tänk på att terapeuten i sådana fall bara kan fakturera en utvärderingsenhet med CPT-kod 97161, 97162 eller 97163, eftersom dessa koder alla är otidsbestämda. Terapeuten får inte fakturera ytterligare behandlingskoder.

vad händer när det är dags att utföra Medicare-täckt behandling?

obegränsad direktåtkomst

allt beror på reglerna i ditt tillstånd. Om du tränar i ett tillstånd som har obegränsad direkt tillgång, sedan efter att ha utfört en första utvärdering för att fastställa att sjukgymnastik är lämpligt, kan du ge behandling innan du får något från läkaren. Medicare kräver dock att du inom 30 dagar får en läkarsignatur på vårdplanen. Detta uppfyller Medicares krav på att en sjukgymnastikpatient ska vara under aktiv vård av en läkare.

Om du inte kan få en läkarsignatur på vårdplanen, kan Medicare neka betalning. (Även om byrån efter eget gottfinnande kan tillhandahålla en förlängning om du kan tillhandahålla dokumentation som stöder konsekventa, rimliga försök att få certifiering.) Utöver det kräver Medicare att du får en läkarsignatur igen (omcertifiering) när som helst du uppdaterar vårdplanen eller var 90: e dag, beroende på vad som kommer tidigare.

begränsad direktåtkomst

om du tränar i ett tillstånd som har provisorisk eller begränsad direktåtkomst gäller Medicares regler fortfarande; du måste dock också följa de specifika direktåtkomstreglerna i ditt tillstånd. (För att vara tydlig måste du alltid följa de specifika direktåtkomstreglerna i ditt tillstånd, men i det här fallet är statliga direktåtkomstlagar mer restriktiva än Medicare-reglerna.) Om du till exempel övar i Missouri, som har begränsad direkt tillgång till fysioterapeuter, måste du följa Missouris direktåtkomstlagar, vilket innebär att du måste få en remiss från en läkare innan du påbörjar Medicare-täckt behandling. I de flesta fall kan leverantörer fortfarande utföra och fakturera Medicare för en första utvärdering för att avgöra om fysioterapi är lämplig för en given patient eller inte. Dessutom står alla Medicare-regler fortfarande, vilket innebär att du också måste få läkaren att logga ut på patientens vårdplan och omcertifiera den minst var 90: e dag.

vilken information ska ingå i en Medicare-certifiering och omcertifiering?

som vi förklarade här, ”enligt kapitel 15 i Medicare Benefit Policy Manual,” formatet för alla certifieringar och omcertifieringar och metoden med vilken de erhålls bestäms av den enskilda anläggningen och/eller utövaren.’CMS anser följande dokument godtagbar dokumentation av certifiering:

• Progress note
• remiss eller order
• vårdplan som har undertecknats och daterats av en läkare eller icke-läkare leverantör

dessutom är den signerade och daterade av en läkare eller icke-läkare leverantör

vårdplanen måste ange att ’läkaren / NPP är medveten om att terapitjänsten pågår eller pågår och läkaren / NPP gör inga uppgifter om oenighet med planen när det finns bevis för att planen skickades.'”

vad händer om jag vill tillhandahålla hälsotjänster till en Medicare-mottagare?

så länge som din statspraxis tillåter det, kan du tillhandahålla aldrig täckta hälsotjänster till Medicare-stödmottagare utan någon läkarengagemang. I det här fallet tillåter Medicare dig också att samla in betalning för tjänsterna direkt från patienten utan att använda en ABN—även om du kan få din patient att slutföra en frivillig ABN om du väljer det. I den här situationen behöver du inte ha en relation med Medicare och du behöver inte lämna in fordringar till betalaren. Som sagt, som Meredith Castin förklarar här, ”du måste vara mycket tydlig om Medicares definition av” wellness services ”kontra” physical therapy services ”” för att inte landa dig själv i varmt vatten.

vad händer om Medicare är den sekundära betalaren?

som WebPT: s Kylie McKee förklarade här, ” enligt PT—efterlevnadsexpert Rick Gawenda (som nämnts i en kommentar här) måste du följa alla Medicares plan för vårdregler och dokumentationsstandarder när du skickar in anspråk på Medicare-även när det är en sekundär försäkring. Dessutom undviker frestelsen att inte fakturera Medicare när det är sekundärbetalaren. Precis som när Medicare är primärt, är du juridiskt skyldig att fakturera Medicare för alla täckta tjänster du tillhandahåller till en mottagare.”

Observera bara att”, i likhet med något annat scenario som involverar primära och sekundära betalare, måste du skicka fordran till den primära betalaren först. Först när du har fått en förklaring av förmåner (EOB) från den primära försäkringen kan du försöka fakturera Medicare.”

vad händer om en patient med direkt åtkomst blir berättigad till Medicare mitt i behandlingen?

som vi förklarade här måste du ” upprätta och certifiera en vårdplan, som kan motivera en första utvärdering.”Med andra ord, från och med nu, följ din statspraxis och Medicares riktlinjer.

Vill du ha några fler exempel på Medicare direct access in action? APTA har utvecklat tre fallscenarier, som APTA-medlemmar kan granska här. Och om du letar efter fler sätt att uppmuntra Medicare-patienter att söka fysisk terapi först, kolla in det här inlägget på patientcentrerade marknadsföringsstrategier.