Migränmimik

Migränmimik är primära eller sekundära huvudvärkstörningar med funktioner som är gemensamma med migrän som kan leda till felaktig, falskt positiv diagnos av migrän. För personer som söker vård för svår återkommande huvudvärk är migrän den mest troliga diagnosen, vilket motiverar ett högt index för misstanke om migrän. Detta kan leda till fel av överdiagnos och missade möjligheter att behandla sjukdomen som verkligen är närvarande. Möjligheten till migränmimik bör övervägas:

• vid tidpunkten för det första samrådet
• hos alla som diagnostiserats med migrän som inte har det förväntade svaret på behandlingen
• hos alla som diagnostiserats med migrän vars huvudvärkfunktioner förändras över tiden.

en annan faktor är att mer än en enda diagnos kan vara närvarande (dvs migrän och ett annat tillstånd). Vårt föreslagna diagnostiska tillvägagångssätt sammanfattas i figuren.

individer som uppvisar återkommande måttlig till svår huvudvärk som ett framträdande symptom kräver noggrann utvärdering. Den utvärderingen börjar vanligtvis med identifiering eller uteslutning av sekundära huvudvärkstörningar, definierade som huvudvärkstörningar som kan hänföras till en annan sjukdom. En noggrann historia följs av allmänna medicinska och neurologiska undersökningar för att söka efter röda flaggor, dvs kliniska egenskaper som antyder möjligheten till sekundär huvudvärkstörning. När röda flaggor är närvarande, görs en riktad diagnostisk utvärdering för att stödja eller utesluta misstänkta sekundära huvudvärkstörningar.

Här överväger vi först diagnosen migränmimik vid tidpunkten för det första samrådet, börjar med primära huvudvärkstörningar och går sedan vidare till sekundära huvudvärkstörningar. Därefter överväger vi möjligheten att migränmimik senare under behandlingen när människors huvudvärk inte svarar på behandlingen som förväntat eller när huvudvärksmönster förändras. Slutligen överväger vi möjligheten att mer än 1 typ av huvudvärk är närvarande.

primära huvudvärkstörningar

kärnfunktioner i migrän enligt International Classification of Headache Disorders listas 3: e upplagan (ICHD-3) i rutan.1 även om de diagnostiska kriterierna är uttryckliga finns många migränfunktioner också i andra primära huvudvärkstörningar. Till exempel kännetecknar ensidig smärta både migrän och trigeminala autonoma cephalalgier (Tac). Dessutom kräver ichd-3-diagnoser att huvudvärkstörningen inte bättre förklaras av ett annat tillstånd. Detta till synes enkla uttalande innebär att det inte är tillräckligt att uppfylla symptomkriterierna för migrän för att fastställa en diagnos. Läkaren måste också se till att det inte finns någon bättre förklaring till patientens symtom. Diagnostiska fel leder ofta till terapeutisk fördröjning.

trigeminala autonoma Cephalalgier

TAC: erna består av en grupp primära huvudvärkstörningar som har kännetecknet för ensidig huvudvärk med ipsilaterala kraniala autonoma symtom, inklusive

• klusterhuvudvärk (CH)
• paroxysmal hemicranias (PH)
• hemicrania continua (HC) och
• kortvariga ensidiga neuralgiforma huvudvärkattacker med eller utan konjunktival injektion (SUNCT / SUNA).

TAC: erna skiljer sig från varandra genom attackfrekvens, attackvaraktighet och mönster för respons på behandling. Alla kan förväxlas med migrän eftersom ensidig smärta är gemensam för alla, och mönster av associerade symtom och behandlingssvar för TAC och migrän överlappar varandra. De definierande kraniala autonoma egenskaperna hos TAC förekommer också ofta i migrän; på samma sätt är de associerade symtomen på migrän (dvs. illamående, fotofobi och fonofobi) vanliga i TAC.2

kännetecknas av ensidig svår smärta, Ch-attacker varar 15 till 180 minuter med autonoma egenskaper och ibland en känsla av rastlöshet.1 associerade symtom som är karakteristiska för migrän ses ofta i CH-attacker.3,4 med dessa egenskaper och ökad förekomst av attacker kan CH feldiagnostiseras som kronisk migrän. Funktioner som skiljer CH från migrän är kortare attackvaraktighet, cirka årliga och cirkadiska mönster och rastlöshet som kan uppstå under en CH-attack.

anmärkningsvärt för den kontinuerliga huvudvärk med förvärringar av smärta, HC kan förväxlas med migrän, särskilt om historien fokuserar uteslutande på de smärtsamma förvärringar som är ett kännetecken för HC. Individer med HC har ofta migrerande egenskaper.5 i en fallserie noterades att 74% av personerna med HC hade associerade symtom på migrän.6 En annan studie tyder på att 52% av personer som diagnostiserats korrekt med HC ursprungligen diagnostiserades med migrän.7 smärtfria intervall mellan exacerbationer gynnar en diagnos av migrän, medan frånvaro av smärtfria intervall gynnar HC. Om smärtan är kontinuerlig och huvudvärken är sidolåst med kraniala autonoma egenskaper, bör HC övervägas starkt. Att fokusera endast på exacerbationer och inte baslinjenivå av smärta kan leda till feldiagnos av migrän eller CH, beroende på varaktigheten av exacerbationer. Även när bakgrund kontinuerlig huvudvärk beaktas finns det fortfarande risk för feldiagnos av HC som kronisk migrän. Kännetecknet för en definitiv diagnos av HC är absolut svar på indometacin, vilket leder till fullständig smärtfrihet och ingen smärta återfall när lämplig dos uppnås. Migrän kan reagera på indometacin, men sällan fullständigt och kan också reagera ofullständigt på andra icke-steroida antiinflammatoriska medel. Med undantag för ihållande bakgrundshuvudvärk delar PH samma egenskaper hos HC. Individer med PH har distinkta smärtfria perioder.

med högsta frekvens och kortaste varaktighet av attacker är SUNCT/SUNA-attacker måttliga till svåra singel-till-flera Stick av smärta som varar från 1 till 600 sekunder.1 jämfört med andra Tac inkluderar differentialdiagnosen för SUNCT/SUNA oftare kortvariga neuralgiform ansiktssmärtssyndrom (t.ex. trigeminal neuralgi) snarare än migrän, helt enkelt för att migränvaraktigheten vanligtvis är 4 till 72 timmar.

ny daglig Persistent huvudvärk

ny daglig persistent huvudvärk (NDPH) karakteriseras som en ihållande huvudvärk, tydligt ihågkommen från början, eventuellt med funktioner av spänningshuvudvärk, migrän eller båda som är närvarande i minst 3 månader. Detta innebär att någon huvudvärkfenotyp som anses vara primär som har kvarstått i 3 månader bör inkludera NDPH på differentialdiagnosen. Dilemmaet är diagnostiskt att både spänningshuvudvärk och migrän har kroniska former som kan vara svåra, vilket gör det lätt att feldiagnostisera NDPH för kronisk migrän och vice versa. Denna diagnostiska utmaning har fått många att undersöka terapeutiska metoder som behandlar alla dessa huvudvärkstörningar, även om detta en gång ansågs vara ett omöjligt mål. OnabotulinumtoxinA, som är godkänt för behandling av kronisk migrän av Food and Drug Administration (FDA), ger också förbättring av huvudvärkfrekvens och svårighetsgrad för personer med NDPH under en 12-månadersperiod.8 notoriskt mycket svårt att behandla, 9 strategier för NDPH fokuserar ofta på att klargöra huvudvärkfenotypen för bästa chans att uppnå ett mål mot huvudvärkfrihet.

Hypnisk huvudvärk

ICHD – 3 beskriver hypnisk huvudvärk som en ofta förekommande huvudvärkattack utan kraniala autonoma symtom. Med attacker på upp till 4 timmar som utvecklas under sömnen och ofta vaknar en person från sömnen, är hypnisk huvudvärk lätt feldiagnostiserad som migrän. I en fallserie på 23 personer som diagnostiserats med hypnisk huvudvärk hade cirka 70% också en historia av migrän och belyste det faktum att dessa störningar kan samexistera.10

sekundära huvudvärkstörningar

vissa sekundära huvudvärkstörningar som kan efterlikna migrän kan potentiellt vara livshotande. Vissa röda flaggor (den röda Flagglistan) kan höja misstanken för sekundära orsaker, inklusive snabb huvudvärk, samband med huvudvärk med fokala neurologiska tecken och initial huvudvärkstart hos en person över 50.11 det är också viktigt att reta ut några unika egenskaper hos en nyligen presenterad huvudvärk från de som en person med kronisk huvudvärkstörning tidigare har upplevt.

vaskulär sekundär huvudvärk

arteriell dissektion. Huvudvärk i samband med cervikal eller vertebral arteriell dissektion kan likna migrän. Dessa huvudvärk kan vara ensidiga och är ibland förknippade med illamående och kräkningar, liksom synstörningar som påminner om aura och fotofobi.12,13 svårighetsgraden av smärta och varaktigheten av huvudvärk i samband med arteriell dissektion kan också härma migrän, även om uppkomsten av smärta kan vara snabbare i dissektion.1 tecken sekundära till cerebral ischemi eller sympatisk kompromiss kan hjälpa till att skilja migrän från arteriell dissektion; dessa kan emellertid ofta förekomma vid en senare tidpunkt efter huvudvärk och potentiellt fördröja korrekt diagnos.

jättecellsarterit. Huvudvärken i samband med jättecellsarterit (GCA) kan också ha migrerande egenskaper och kan associeras med tillfällig visuell förlust som kallas amaurosis fugax som kan förväxlas med visuell aura. Bland andra funktioner i GCA bör förekomsten av systemiska symtom som viktminskning, feber och/eller sjukdom och början av huvudvärk efter 60 års ålder leda till ytterligare upparbetning för detta tillstånd.14

Stroke och andra Vaskulopatier. Stroke, intrakraniell blödning, venös sinustrombos, reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom (RCVS) och genetiska vaskulopatier kan ha associerad huvudvärk, av vilka vissa också har migrerande egenskaper.1 fokala neurologiska symtom och tecken och förändringar i nivå av vakenhet motiverar ytterligare utforskning av etiologi, även om dessa funktioner också ibland är förknippade med migrän, vilket orsakar falskt negativa migrändiagnoser.

Thunderclap huvudvärk. När det finns misstanke om vaskulär sekundär huvudvärk, bör migrän vara en diagnos av uteslutning. Detta är särskilt så för huvudvärk med thunderclap-start, vilket garanterar en noggrann utvärdering för en sekundär orsak. Varje huvudvärk med en början som når toppintensitet på mindre än 1 minut är per definition en huvudvärk av åskväder som kan hänvisa till en subaraknoid blödning, hemorragisk stroke, RCVS eller till och med hypofysapoplexi. Efter att dessa livshotande tillstånd har uteslutits, bör återvändande till övervägande av migrän också inkludera möjligheten till primär åskklapp huvudvärk-då kallad kraschmigrän.

övergående ischemiska attacker. Ofta förvirrad för migrän aura och vice versa, övergående ischemiska attacker (TIA) har akut fokal neurologisk start. En studie fann vissa sociodemografiska egenskaper inklusive ålder, manligt kön, historia av vaskulära riskfaktorer (t.ex. hypertoni eller hyperlipidemi), liksom en historia av mestadels motoriska symtom och symtom som varar mindre än 1 timme för alla vara associerade med TIA kontra migrän aura. Författarna ansåg emellertid att inga kliniska element var tillräckliga för att diskriminera mellan 2-enheterna.15 Det finns ett samband mellan migrän och TIA oberoende av aura också. En ny studie16 fann en högre 1-årig prevalens av migrän utan aura hos personer som hade upplevt en TIA. Cirka 13% av individerna som hade TIA upplevde en ny typ av mestadels migränliknande huvudvärk. Personer med bakre cirkulation Tia var mer benägna att ha en migränliknande huvudvärk än de med främre cirkulation TIA. Intressant nog uppträdde migränliknande huvudvärk för första gången hos vissa personer med TIA. Detta illustrerar vikten av att leta efter nya eller förändrade huvudvärkbeskrivningar eftersom ny eller förvärrad migrän potentiellt kan vara ett varningstecken för TIA. Erkännande av denna varning kan förhoppningsvis hjälpa till att förhindra en eventuell framtida stroke. Omvänt kan olämplig diagnos av TIA hos en patient med migrän aura resultera i omfattande upparbetning och obefogad trombocytbehandling.

Cerebrospinalvätsketryckrelaterad sekundär huvudvärk

huvudvärk associerad med idiopatisk intrakraniell hypertoni (IIH) kan ofta förväxlas med migrän. Demografin för personer med antingen tillstånd överlappar signifikant och IIH och migrän kan ofta vara comorbid.17 huvudvärk som förvärras vid uppvaknande såväl som andra positionella provokationer, pulserande tinnitus och papilledema bör ge upphov till oro för IIH. Lågtrycks huvudvärk sekundär till en cerebrospinalvätska (CSF) läcka är också viktigt att hålla på differentialdiagnos vid utvärdering av patienter med migrän, särskilt om de är resistenta mot många migrän mediciner. Dessa huvudvärk tenderar att uppstå vid stigande och / eller senare på dagen, även om detta mönster inte alltid är uppenbart.18

huvudvärk associerad med neoplasmer

även om migrän inte är den vanligaste huvudvärkfenotypen hos individer med underliggande hjärntumörer, kan migrän vara en presenterande funktion tillsammans med illamående och kräkningar, vilket gör att man kommer fram till rätt diagnos utmanande. Utfällning av huvudvärk av Valsalva manöver och böjning över teckningsoptioner undersökning för neoplasmer.19 i en studie av individer med hypofystumörer, av dem som rapporterade huvudvärk, inkluderade de vanligaste beskrivna funktionerna svår bankande smärta i frontal-eller orbitalregionerna och lättnad med vila,20 som båda är vanliga vid migrän också. En potentiellt farlig situation är när någon med en redan existerande diagnos av migrän som sedan utvecklar en underliggande hjärntumör (primära tumörer eller metastaser) har neoplasmrelaterad huvudvärk eller nya symtom som felaktigt tillskrivs migrän. En ny studie visade att deltagare med hjärntumörer också hade ökad risk för tidigare migrändiagnos.21 Det är viktigt att vara vaksam när en persons migränkurs förvärras utan en uppenbar förklaring.

infektiös sekundär huvudvärk

meningit är ofta associerad med huvudvärk men har också andra kardinalfynd som feber och nackstyvhet.22 Det är viktigt att överväga hjärnhinneinflammation hos alla med en historia av huvudvärk som presenterar huvudvärk som har mer framträdande nacksmärta, särskilt vid inställning av förändrad mental status. Kanske oftare kan migrän maskeras som bihåleinflammation och vice versa. Nasala symtom kan följa migrän, 23 och ansiktssmärta är framträdande vid migrän.24 närvaro av feber och näsutsläpp är till hjälp för differentiering. Sphenoid bihåleinflammation, specifikt, kan ofta feldiagnostiseras som migrän, eftersom den har periorbital smärta, illamående och kräkningar men sällan har näsutsläpp eller postnasal dropp.25 bland många andra symtom kan Lyme-sjukdomen ofta ha huvudvärk, med migränsemiologi som förekommer oftast.26 dentala infektioner kan också vara en orsak till sekundär huvudvärk.1

toxiska och metaboliska orsaker till huvudvärk

den skarpsinniga läkaren bör alltid hålla toxiska syndrom i sin differentialdiagnos, särskilt hos patienter med akut huvudvärk. Akut kolmonoxidförgiftning presenterar vanligtvis med frontal, bankande och kontinuerlig smärta som kan förbises med tanke på den betydande överlappningen med migrän.27 många mediciner orsakar huvudvärk som en bieffekt, vissa mer notoriskt än andra, såsom fosfodiesterashämmare.1

Hypothyroidism är förknippad med huvudvärk och en stor del av personer med huvudvärk som tillskrivs hypothyroidism upplever migrerande egenskaper, inklusive pulsatil kvalitet av smärta, associerad illamående eller kräkningar och långvarig varaktighet.28 Nydebuterad migrän med eller utan andra associerade egenskaper av hypotyreos eller förvärrad migrän hos en patient med migränhistoria bör leda till sköldkörtelstudier. Hypoglykemi, särskilt postprandial hypoglykemi, kan också orsaka migrän huvudvärk, 29, 30 som illustrerar vikten av att ta en bra historia. Det är möjligt att individer som upplever en postprandial hypoglykemisk huvudvärk har en förutsättning för migrän som avslöjas av hypoglykemi.

andra Huvudvärk orsaker

medicinering överanvändning huvudvärk (MOH) kan också feldiagnostiseras som migrän. Många personer med migrän som använder abortiva läkemedel upplever ofta huvudvärk med migrerande egenskaper; i själva verket är överanvändning av läkemedel en riskfaktor för omvandling av episodisk till kronisk migrän. (Se migrän akuta terapier i denna fråga) även om MOH klassificeras som en sekundär huvudvärkstörning, diskuteras detta. Människor som upplever överanvändning av läkemedel har ofta en redan existerande huvudvärkstörning som migrän.31

hypertoni kan också förekomma som en migrerande huvudvärk eller en förvärrad huvudvärk hos en patient med migränhistoria; kontroll av blodtryck är en värdefull del av huvudvärkutvärderingen. Allvarlig ensidig orbital huvudvärk med tillhörande visuella förändringar eller synförlust kan indikera akut glaukom, vilket kräver brådskande ingrepp. Det är återigen viktigt att reta ut nya funktioner i en ensidig huvudvärk som kan föreslå en annan etiologi än migrän.22 förekomsten av migrän är hög hos personer med underliggande inflammatoriska sjukdomar som systemisk lupus erythematosus.32

epilepsi har också många funktioner som liknar migrän som kan leda till ömsesidig feldiagnos. Fokala anfall och beslag aura kan efterlikna migrän aura. Visuell migrän aura kan förväxlas för occipitala anfall och vice versa, även om symtomen är klassiskt distinkta. Detta är ytterligare komplicerat eftersom occipitala anfall ofta följs av migränliknande huvudvärk.33

migrän är både en diagnos av inkludering och uteslutning. Det är en diagnos av inkludering genom att vissa kliniska egenskaper måste vara närvarande. Det är en diagnos av uteslutning genom att alternativa primära och sekundära störningar måste uteslutas. När migrän har diagnostiserats är målen för behandlingen att minska huvudvärkfrekvens och svårighetsgrad, vilket leder till en övergripande förbättring av livskvaliteten. Denna process kan ta veckor till månader eftersom rätt mediciner prövas. När huvudvärk förbättras kan pågående hantering krävas för att behålla kontrollen. Om huvudvärk inte svarar på behandlingen som förväntat, bör möjligheten till alternativa diagnoser omprövas.

Huvudvärksmönstret förändras

Efter en period av gynnsamt svar på behandlingen kan personer med migrän uppleva exacerbationer. När exacerbationer inträffar finns det flera möjliga förklaringar, inklusive minskad vidhäftning till behandling eller uppkomst av förvärrande faktorer som livsstress, huvudskada eller överanvändning av läkemedel. En annan möjlighet är att en ny typ av huvudvärk, primär eller sekundär, har utvecklats i samband med redan existerande migrän. Hos alla som diagnostiserats med migrän kan en subtil förändring som övergång från episodisk förekomst till kronisk förekomst eller förändring i huvudvärk semiologi vara den enda ledtråden till en ny primär eller sekundär huvudvärk. Därför är förtrogenhet med de röda flaggorna och vaksamhet för de kända redan existerande huvudvärkstörningsegenskaperna avgörande. Om undersökning av röda flaggor inte kulminerar i en diagnos av en sekundär huvudvärkstörning, är det dilemma som återstår huruvida avvikelsen från det vanliga huvudvärksmönstret representerar en ny huvudvärkstörning eller bara är progression av den redan existerande huvudvärkstörningen. Noggrann historia måste vidtas för att hjälpa skilja via identifiering av triggers, trauma, eller eventuell medicinering eller substans överanvändning.

slutsats

Med tanke på det stora utbudet av symtom och huvudvärksmönster som kan vara ett uttryck för migrän kan det vara svårt att korrekt diagnostisera migrän, särskilt vid ett första besök. Falska positiva och falska negativa diagnoser finns ofta. Det finns en överlappning i huvudvärk kvalitet och tillhörande funktioner, inklusive autonoma tecken, bland olika primära huvudvärk störningar. Denna överlappning betonar vikten av grundlig historia vid utvärdering av patienter med huvudvärk; förmågan att hitta subtila funktioner som en patient upplever kan ibland vara avgörande för att göra lämplig diagnos. På samma sätt kan många sekundära huvudvärkstörningar efterlikna migrän och som ett resultat kan förbises, med potentiellt allvarliga konsekvenser. Det är också fördelaktigt att komma ihåg att en person kan ha mer än en enda diagnos; ofta comorbida tillstånd med migrän kräver en annan, mer expansiv behandlingsmetod. I slutändan ligger svaren på vår utvärdering i en omfattande historia och fysisk undersökning som bör utmanas regelbundet, särskilt i avsaknad av förbättring trots behandling.