Minimalt invasiv behandling för Molar Incisor Hypomineralisering

Molar incisor hypomineralisering (MIH) är ett kliniskt utmanande tillstånd som ses hos så många som 20% till 40% av barnens nyligen utbrutna permanenta första molar.1 historiskt har restaurering av MIH-drabbade molarer involverat invasiva och dyra procedurer som lämnar mycket att önska för patienten och utövaren. Lyckligtvis står en framväxande minimalt invasiv behandling för att revolutionera det kliniska tillvägagångssättet för att behandla MIH-molar på ett effektivt och effektivt sätt. Dessa spelväxlare är silverdiaminfluorid (SDF) och glasjonomercement med hög viskositet (HVGIC).

definierad som en utvecklingsfel av emalj, kännetecknas MIH av avgränsade opaciteter som sträcker sig från vit och grädde till gul och brun, ibland omgiven av normal emalj. Det kan påverka en eller alla molarer, såväl som snedställen. På grund av den varierande kliniska presentationen visar sig dess systemiska ursprung gåtfullt. Med tanke på dess förekomst kräver en ny ledare i Journal of the American Dental Association mer forskning om detta tillstånd, vilket påverkar de första permanenta molarna hos ett av sex barn över hela världen.2 jämfört med frisk emalj har drabbade molarer en 10-faldig högre risk att utveckla karies, eftersom detta tillstånds associerade höga porositet och låga mekaniska motstånd leder till snabb emaljnedbrytning, som ibland inträffar omedelbart efter utbrott.3 gulbruna defekter anses vara allvarliga och har lägre hårdhetsvärden och större porositet än vita defekter eller hälsosam emalj.4

många barn och unga vuxna närvarande till tandläkarmottagningar med detta ofta smärtsamma och komplicerade tillstånd. Beroende på svårighetsgraden har MIH-drabbade molarer traditionellt behandlats med hartsbaserade tätningsmedel och fyllningar, rostfria Kronor (SSC) eller till och med med oral kirurg och ortodontiska hänvisningar för extraktion och andra molar substitution. Till synes enkla procedurer, såsom att placera hartstätningsmedel, kan vara utmanande att slutföra eftersom MIH-påverkad emalj inte kan sköljas ordentligt och torkas utan att framkalla betydande smärta.1,4,5 djupbedövning visar sig ofta vara svår, om inte omöjlig, att uppnå, även när kväveoxid och oral sedering används.4,6

Mer angående, hartsprodukter binder inte bra till de hypomineraliserade ytorna, vilket ofta leder till tätningsförlust, mikroläckage, fyllningsfraktur och/eller återkommande karies.1,7-9 för mer allvarligt drabbade molarer har föräldrar och vårdgivare känt sig överväldigade när de presenteras med dyra och invasiva behandlingsalternativ, såsom sedering, rostfria kronor och/eller extraktion. Det är lovande att nu ha ett nytt, minimalt invasivt behandlingsalternativ för MIH — specifikt, SDF och ny generation HVGIC-formuleringar.

SILVERDIAMINFLUORID

detta topiska antimikrobiella och remineraliserande medel rensades av US Food and Drug Administration 2014 för behandling av dentinal överkänslighet. Medan dess föregångare, silvernitrat, går tillbaka till mitten av 1800-talet, utvecklades SDF i Japan på 1960-talet och används ofta i karieshantering. Dess kemiska sammansättning är 25% silver (vilket är antimikrobiellt), 8% ammoniak (som fungerar som lösningsmedel) och 5% fluorid (för remineralisering). Det finns ett överflöd av vetenskapliga bevis som visar effekten av SDF, inklusive 12 randomiserade kliniska prövningar.10-21 en ny systematisk granskning och metaanalys visade att användningen av SDF är 89% effektivare för att kontrollera/arrestera karies än andra behandlingar eller placebos, och kvaliteten på bevis klassificerades som hög.22 på bara 60 sekunder och med lite mer än en mikroborste kan SDF leverera djupgående, långvarig lindring av överkänslighet. Detta material ockluderar dentinrör, vilket ger preferentiell fluorohydroxyapatit och ökar mineraldensiteten och hårdheten.23 Detta är särskilt fördelaktigt för unga, oroliga barn med MIH som vanligtvis skulle krypa vid synen av en luftvattenspruta.

hög viskositet glasjonomercement

som en självhärdande, bulk-fill reparativ material, hvgic är överlägsen harts komposit eftersom det är den mest biokompatibla reparativ material. Dessutom producerar den betydligt mindre krympningsspänning, bindningar via kemisk och mikromekanisk vidhäftning, och det frigör fluor och laddas, vilket minskar både biofilmpatogennivåer och återkommande karies.24 detta gäller särskilt för MIH, där höga halter av kol och låga koncentrationer av kalcium och fosfor, i kombination med stora porositeter i mikrostrukturen, negativt påverkar vidhäftningen av harts till hypomineraliserad emalj.1

före placeringen av HVGIC konditioneras tandytan med 20% polyakrylsyra (”kavitetsbalsam”) i 10 sekunder, vilket tar bort smutsskiktet, minskar risken för dentindemineralisering och minskar känsligheten.24 Det är viktigt att förstå att polyakrylsyra och traditionell 37% fosforsyraetsning inte är desamma, och de är inte utbytbara. Vidare är användning av ett bindemedel onödigt och skulle faktiskt vara skadligt för restaureringen eftersom det kommer att blockera jonbyte och tvärbindning av materialet till tandytan.24 Efter justering av ocklusion placeras en lätthärdad, självhäftande nanofylld hartsbeläggning över hvgic, som fyller ytporositeter, förbättrar estetiken, ökar böjhållfastheten och förbättrar slitstyrkan för att efterlikna hartskomposit genom att skydda den från saliv när den mognar till dess ideala mekaniska egenskaper.19 En nyligen genomförd studie från University of Brasilia i Brasilien fann en 98% överlevnad av restaureringar på första permanenta molar som drabbats av MIH efter 12 månader med hjälp av ett glashybridåterställningssystem (Fuji EQUIA Forte, GC America) placerad med ATRAUMATIC restorative technique (ART).1

kliniskt protokoll

Efter att ha tagit en grundlig patienthistoria, inklusive kariesriskbedömning, kost och näringsrådgivning, utförs en klinisk undersökning följt av diagnos, behandlingsplanering och en informerad samtyckesdiskussion. Om MIH identifieras granskas tillståndet med patienten och föräldern/vårdgivaren, inklusive en diskussion om den ökade risken för karies (såvida inte en skada redan har diagnostiserats), tillsammans med bedömning av överkänslighet. Detta görs via patientrapport, liksom observation av patientens svar på profylax (t.ex. observera om han eller hon tål sköljning eller torkning).

i denna artikel kommer fokus att ligga på MIH-drabbade tänder med en historia av överkänslighet och karies behandlade med ett minimalt invasivt ART-tillvägagångssätt, inklusive applicering av 38% SDF och restaurering med HVGIC. Denna teknik är känd som SMART (eller silvermodifierad konst).25,26

grundläggande tillämpning av SILVERDIAMINFLUORID

1. Skyddsglasögon och en plastfodrad Haklapp placeras på patienten.

2. Vaselin appliceras på läpparna och peri-Oralt område för att förhindra oavsiktligt färgning av läpparna eller ansiktet med SDF (någon fläck kan avlägsnas med väteperoxid på en gasbind eller bomullsplatta).

3. Tanden ska vara ren och fri från mat eller skräp.

4. Isolera med torrhjälpare och / eller bomullsrullar.

5. Torka noggrant tanden.

*Obs: patienter med MIH tål vanligtvis inte sprutning med luftvattensprutan, så torka tanden med en 2 2-tums gasbindning i stället.

6. Lägg en droppe SDF på en plastdappskål.

7. Doppa en mikroborste i SDF och applicera sedan på tanden i en till tre minuter.

*Obs: låt inte SDF röra tungan eller inflammerad vävnad, eftersom det kan orsaka en brännande känsla.

8. Tappa överskottet SDF med gasbind och belägg tanden med fluorlack.

9. Överkänslighetssymptom bör förbättras inom 24 timmar, men anekdotiskt har vissa patienter rapporterat förbättring av symtomen samma dag.

grundläggande tillämpning av GLASJONOMER med hög viskositet

1. Patienten utses om två till fyra veckor.

*notera: Detta ger tid för SDF att arrestera karies och minska känsligheten. Det gör det också möjligt för HVGIC att förbli vit, för även om den är självhärdande, om den appliceras samma dag som SDF, kommer den att reagera med de fria silverjonerna och bli grå. Om HVGIC appliceras och ljushärdas samma dag som SDF, blir hela restaureringen och eventuell yta som kontaktas av SDF omedelbart svart på grund av att ljuset utfäller silveret ur lösningen.

2. Rengör tanden med vanlig pimpsten, skölj och torka.

3. Lokalbedövning och gummidammisolering är inte nödvändig eftersom SDF är en effektiv desensibiliserare och HVGIC är hydrofil.

4. Förbered den kariösa ytan enligt principerna för minimal intervention dentistry (Frencken24) och den atraumatiska metoden, varigenom mjuka karies och emalj som inte stöds avlägsnas via handgrävning med en skedgrävare och/eller rundborrning med långsam hastighet, bevara så mycket tandstruktur som möjligt och var försiktig så att massan inte exponeras.

*Obs: partiell kariesavlägsnande är ett bevisbaserat tillvägagångssätt som stöder bevis av hög kvalitet.27-31

5. Applicera cavity conditioner (20% polyakrylsyra) i 10 sekunder, skölj och torka, men torka inte.

6. Knacka på glasjonomerkapseln på sidan för att lossa glaspartiklarna, tryck in kolven, klicka på applikatorpistolen en gång för att aktivera och triturera sedan i 10 sekunder.

7. Applicera omedelbart HVGIC på tanden.

8. Anpassa hvgic till spåren och / eller hålrummet med en kondensor eller fuktig Q-tip och ta bort överflödigt material.

9. Arbetstiden är kort: 1 minut, 15 sekunder — detta kan dock variera med fuktighet. Var försiktig så att du inte överarbetar eller manipulerar materialet, eftersom det kan störa tvärbindningen och materialet kan misslyckas.

*Obs: i ett torrt klimat, försök att inte arbeta materialet längre än 45 sekunder.

10. Vänta 2 minuter, 30 sekunder för hvgic att ställa in, forma och justera ocklusion med rikliga mängder vatten.

11. Applicera den självhäftande hartsbeläggningen och lätthärdningen i 20 sekunder.

12. Instruera patienten att ha en mjuk diet i 48 timmar (prov postoperativa instruktioner kan laddas ner på kidsteethandbraces.com).

fallstudie: Svår molär SNITTHYPOMINERALISERING med karies och svår överkänslighet

en extremt orolig 7-årig pojke presenterades för en ny patientundersökning. Han hade en historia av svår smärta i sina molar, vilket gjorde det svårt att äta, dricka eller borsta sina bakre tänder. Undersökningen avslöjade svår MIH och karies som påverkar alla fyra av hans första permanenta molar (figurerna 1a och 1b och figur 2), varierande i International Caries Detection and Assessment System (ICDAS)32 poäng från 1 till 4, liksom karies i massan på hans mandibulära högra primära andra molar och en ICDAS 3-lesion på distalen av hans nedre vänstra första primära molar. Behandlingsalternativ för MIH-molarna diskuterades länge med patientens far, inklusive: (1) oral medveten sedering och SSCs; (2) referral to an oral surgeon and orthodontist for extractions and second molar substitution; or (3) apply SDF and place interim therapeutic restorations with HVGIC.

patientens far blev överväldigad av tanken på invasiviteten och kostnaden för alternativ 1 och 2 och bestämde sig för att SDF skulle placeras vid provet. Patienten återvände om fyra veckor och han och hans far rapporterade en dramatisk förbättring av patientens symtom. Alla fyra av hans första permanenta molarer behandlades med ART-metoden och återställdes med HVGIC. Definitiva restaureringar placerades på hans primära molarer. Patienten återvände 10 månader senare och hans hvgic-restaureringar höll sig bra och både patienten och hans far rapporterade att han inte längre har tandrelaterad smärta eller känslighet (figurerna 3A och 3b och figur 4). Fadern uttryckte att han inte var intresserad av extraktioner och föredrar att hans son behåller tänderna. Dessutom var han medveten om att dessa tänder sannolikt skulle behöva full täckning restaureringar i framtiden.

diskussion

det är viktigt att notera att applicering av SDF inte gör hela hypomineraliserad tand svart — snarare kommer bara områdena med aktiva kariesskador att fläcka. En annan fördel med minimalt invasiv behandling med HVGIC är dess opacitet och förmåga att maskera mörk SDF-fläck utan behov av avlägsnande av tandstruktur, vilket ökar den konservativa karaktären av detta tillvägagångssätt. Vid användning av denna teknik avråder vissa kliniker från att tillsätta kaliumjodid i ett försök att minska fläcken, eftersom studier har visat att tillsatsen av kaliumjodid kommer att minska SDF-effekten och fortfarande producera märkbar fläck på lång sikt.33,34

även om dessa behandlingar kanske inte är den slutliga restaureringen, kan de dramatiskt förbättra patientens livskvalitet och fungera som en effektiv tillfällig restaurering tills familjen bestämmer hur man ska gå vidare (till exempel med andra molar substitution). Alternativt kan det köpa tid tills barnet är äldre och kan antingen ha en SSC placerad utan behov av sedering, eller till och med kringgå en tillfällig SSC och ta barnet till ung vuxen ålder när patienten kan ha en estetisk permanent Krona placerad. Oavsett den ultimata terapin representerar SDF och HVGIC en revolutionerande minimalt invasiv behandling för MIH som förtjänar en plats i någon utövares repertoar.

viktiga TAKEAWAYS

• en framväxande minimalt invasiv behandling gör det möjligt för kliniker att behandla molära snitthypomineraliseringspåverkade molar på ett effektivt och effektivt sätt med silverdiaminfluorid (SDF) och högviskositetsglasjonomercement (HVGIC).
• jämfört med frisk emalj har drabbade molarer en 10-faldig högre risk att utveckla karies, eftersom detta tillstånds associerade höga porositet och låga mekaniska motstånd leder till snabb emaljnedbrytning.
• gulbruna defekter anses vara allvarliga och har lägre hårdhetsvärden och större porositet än vita defekter eller hälsosam emalj.4
• före placering av HVGIC konditioneras tandytan med 20% polyakrylsyra (”kavitetsbalsam”) i 10 sekunder, vilket tar bort smutsskiktet, minskar risken för dentindemineralisering och minskar känsligheten.24
• Det är viktigt att notera att applicering av SDF inte gör hela hypomineraliserad tand svart — snarare kommer bara områdena med aktiva kariesskador att fläcka.
• en annan fördel med minimalt invasiv behandling med HVGIC är dess opacitet och förmåga att maskera mörk SDF — fläck utan behov av avlägsnande av tandstruktur-vilket ökar den konservativa karaktären av detta tillvägagångssätt.

1. Grossi J, Cabral RN, Ribeiro AP, Leal SC. Glashybridåterställningar som ett alternativ för att återställa hypomineraliserade molarer i ART-modellen. BMC Oral hälsa. 2018;18:65.
2. Hubbard M. Molar hypomineralisering: vad är USA: s erfarenhet? J Am Dent Assoc. 2018;149:329–330.
3. Pitiphat W, Savisitr, Chansamak N, Subarnbhesaj A. molar snitthypomineralisering och tandkaries hos sex till sju år gamla thailändska barn. Pediatr Dent. 2014;36:487–582.
4. OZG C. BM, Saat S, S C. N. h, Oz FT. Klinisk utvärdering av desensibiliserande behandling för snittänder som påverkas av molar-snitthypomineralisering. J Clin Pediatr Dent. 2013;38:101–105.han är en av de mest kända och mest kända i världen. Distribution av molär snitthypomineralisering hos Malaysiska barn som går på universitets tandklinik. J Clin Pediatr Dent. 2015;39:219–223.
5. Rodd HD. Pulpal status för hypomineraliserade permanenta molarer. Pediatr Dent. 2007;29:514–520.
6. Takahashi K, Correia Ade S, Cunha RF. Molär snitthypomineralisering. J Clin Pediatr Dent. 2009;33:193–198.
7. J Jacoblevik B, Klingberg GA. Tandbehandling, tandrädsla och beteendehanteringsproblem hos barn med svår emalj hypomineralisering av deras permanenta första molar. Int J Paediatr Dent. 2002;12:24–32.
8. Lygidakis NA. Behandlingsmetoder hos barn med tänder som påverkas av molar-incisor emalj hypomineralisering (MIH): en systematisk granskning. Eur Arch Paediatr Dent. 2010;11:65–74.
9. Chu CH, Lo EC, Lin HC. Effektivitet av silverdiaminfluorid och natriumfluoridlack vid arrestering av dentinkaries hos kinesiska förskolebarn. J Dent Res. 2002; 81: 767-770.
10. Zhi QH, Lo EC, Lin HC. Randomiserad klinisk studie om effektiviteten av silverdiaminfluorid och glasjonomer vid arrestering av dentinkaries hos förskolebarn. J Dent. 2012;40:962–967.
11. Yee R, Holmgren C, Mulder J, Lama D, Walker D, van Palenstein Helderman W. Effekt av silverdiaminfluorid för att stoppa kariesbehandling. J Dent Res. 2009; 88: 644-647.
12. Dos Santos ve Jr, de Vasconcelos FM, Ribeiro AG, Rosenblatt A. paradigmskifte i effektiv behandling av karies hos skolbarn i riskzonen. Int Dent J. 2012; 62: 47-51.
13. Llodra JC, Rodriguez A, Ferrer B, Menardia V, Ramos T, Morato M. effekt av silverdiaminfluorid för kariesreduktion i primära tänder och första permanenta molar av skolbarn: 36-månaders klinisk prövning. J Dent Res. 2005;84:721–724.
14. Zhang W, McGrath C, lo ECM, Li JY. Silverdiaminfluorid och utbildning för att förebygga och arrestera rotkaries bland äldre i samhället. Karies Res. 2013; 47: 284-290.
15. Liu BY, Lo EC, Chu CH, Lin HC. Randomiserad studie på fluorider och tätningsmedel för förebyggande av fissurkaries J Dent Res.2012;91:753-758.
16. Tan HP, lo ECM, Dyson JE, Luo Y, Corbet EF. En randomiserad studie om förebyggande av rotkaries hos äldre. J Dent Res. 2010; 89: 1086-1090.han är en av de mest kända och mest kända i världen. Kariesförebyggande effekt av silverdiaminfluorid (SDF) och ART-tätningsmedel i ett skolbaserat dagligt fluortandborstprogram på Filippinerna. BMC Oral hälsa. 2012;12:52.
17. Braga MM, Mendes FM, de Benedetto, Imparato JP. Effekt av silver diamminfluorid på begynnande kariesskador vid utbrott av permanenta första molarer: en pilotstudie. J Buckla Barn (Chic). 2009;76:28–33.
18. Duangthip D, Chu CH, Lo EC. En randomiserad klinisk studie om att arrestera dentinkaries hos förskolebarn med aktuella fluorider, 18 månaders resultat. J Dent. 2015;44:57–63.
19. Fung MH, Duangthip D, Wong MC, Lo EC, Chu CH. Arrestera dentinkaries med olika koncentrationer och periodicitet av silverdiaminfluorid. JDR Clin Trans Res. 2016; 1: 143-152.
20. Chibinski AC, Wambier LM, Feltrin J, Loguercio AD, Wambier DS, Reis A. Silverdiaminfluorid har effekt vid kontroll av kariesprogression i primära tänder: en systematisk granskning och metaanalys. Karies Res. 2017; 51: 527-554.
21. Mei ML, Nudelman F, Marzec B, et al. Bildning av fluorohydroxiapatit med silverdiaminfluorid. J Dent Res. 2017; 96: 1122-1128.
22. Frencken JE. Konsten och vetenskapen om Minimal Intervention tandvård och atraumatisk återställande behandling. Comberton, Orleton, Storbritannien. Stephen Hancocks; 2018.
23. Fa BA, Jew JA, Wong A, Young D. Silver modifierad atraumatisk återställande teknik (SMART): ett alternativt kariesförebyggande. Stroma Ed J. 2016; 3: 18-24.
24. Bendit j, Unga DA. Silver Diamine Fluoride: det senaste verktyget i din Karieshanteringsverktygslåda. Finns på: dentalacademyofce.com/courses/3347/PDF/1707cei_Bendit_Young_web.pdf. åtkomst 10 oktober 2018.
25. Thompson V, et al. Behandling av djupa kariesskador genom fullständig utgrävning eller partiell borttagning: en kritisk granskning. J Am Dent Assoc. 2008;139:705–712.det är en av de mest populära och mest populära. Operativ karieshantering hos vuxna och barn. Cochrane databas Syst Rev. 2013; 28: CD003808.det finns många olika typer av produkter. Hantera kariesskador: varför behöver vi konsensus om terminologi och kliniska rekommendationer om borttagning av kariesvävnad? 2016; 28: 46-48.det finns många olika typer av produkter. Hantera kariesskador: konsensusrekommendationer om borttagning av kariesvävnad. 2016; 28: 58-67.
26. Innes NP, Frencken JE, Bj-Rndal L,et al. Hantera kariesskador: konsensusrekommendationer om terminologi. 2016; 28: 49-57.
27. Gugani N, Pandit IK, Srivastava N, Gupta M, Sharma M. International Caries Detection and Assessment System (ICDAS): ett nytt koncept. Int J Clin Pediatr Dent. 2011;4:93–100.
28. Zhao är, Mei ML, Burrow MF, lo EG, Chu CH. Effekt av silverdiaminfluorid och kaliumjodidbehandling på sekundär kariesförebyggande och tandfärgning vid restaurering av cervikal glasjonomercement. Int J Mol Sci. 2017; 18: E340.
29. Li R, lo EC, Liu BY, Wong MC, Chu CH. Randomiserad klinisk prövning för att arrestera tandrotkaries genom silver diamminfluoridapplikationer hos äldre i samhället. J Dent. 2016;51:15–20.