brev till redaktören
Nekrolytisk migrerande erytem associerad med glukagonoma: en rapport om 2 fall
Renata C Jacobmara Teixeira; Marcello Menta Simonsen Nico; Anelise Casillo Ghideti
Institutionen för dermatologi, Faculdade de Medicina da Universidade de S Jacobo Paulo – s usca Paulo/SP, Brasilien. [email protected]
introduktion
glukagonoma syndrom är en sällsynt sjukdom som vanligtvis förknippas med en underliggande neuroendokrin tumör. Nekrolytisk migrerande erytem (NME) har associerats med intestinala malabsorptionsstörningar, levercirros, kronisk pankreatit, inflammatorisk tarmsjukdom och icke-pankreatiska maligniteter, men kan inte alltid vara associerad med glukagonom. 1979 myntade Mallinson och medarbetare termen glukagonoma syndrom för att beskriva alfa-cell bukspottskörteltumörer associerade med en karakteristisk erosiv hudutbrott, benämnd Nekrolytisk migrerande erytem av Wilkinson. NME kännetecknas av ett oregelbundet ringformigt utbrott med serpiginösa framåtgående gränser, erosion och skorpning, vilket resulterar i ett skållat utseende. Utbrottet har en cyklisk natur med samtidiga skador på olika nivåer av läkning.
här rapporterar vi två patienter med NME associerad med hyperglukagonemi och neuroendokrin tumör.
fall 1
detta fall involverade en 66-årig brasiliansk man med en åtta års historia av återkommande kutana lesioner.
bukoperation utfördes på grund av koloncancer åtta år före det dermatologiska klagomålet. Han nämnde också en betydande alkoholhistoria. Fysisk undersökning avslöjade erytematös, erosiv skalning och crusted lappar på köns-och ljumskområdet (Figur 1). Han presenterade också liknande lesioner i perioral och periokulär områden associerade med vinkel cheilit och en depapilerad, ljusröd tunga (Figur 2). Patienten nekade tarmsymtom och viktminskning.
laboratorietestning visade normocytisk normokromisk anemi och något förhöjda nivåer av amylas och lipas. Patienten hade normala nivåer av serumzink, folsyra, vitamin B12, albumin, globuliner, alanin och aspartattranferas. Hepatit B och C och HIV-serologier var negativa. En förhöjd nivå av blodglukos (125 mg/ml) observerades. Patientens plasmanivå av glukagon var större än 1 280 pg/ml (normalt intervall: <60 pg/ml).
en abdominal computed tomography (CT) – skanning avslöjade en hypervaskulariserad tumör som mäter 6,1 x 3,8 cm i kroppen och den kaudala delen av bukspottkörteln och en frånvaro av levermetastas. Patienten utsattes sedan för en pankreatektomi, och de kutana lesionerna försvann en vecka efter operationen.
fall 2
en 62-årig brasiliansk man hänvisades till vår dermatologiska avdelning och klagade över två års eroderad hud. Utbrottet hade ett cykliskt mönster med perioder av upplösning.
under en viktminskningsundersökning sex månader tidigare utfördes en CT-skanning och en bukspottkörteltumör med levermetastas bekräftades. Kirurgisk avlägsnande av tumören var inte möjlig. Patienten hade en episod av djup ventrombos i samband med lungemboli två månader innan de hänvisas till vår avdelning tidigare, och tog marevan.
fysisk undersökning avslöjade erytematös skalning och crusted plaques, med exulceration på kanterna av lesionerna, som involverade ljummen och könsorganen (Figur 3) och periorbitalområdet (Figur 4). Han presenterade också spända bullösa lesioner med purulent innehåll och pellagroid ekosematösa plack på den främre ytan av ben och fötter, associerade med purpura och ödem (Figur 5). Vinkel cheilit och en depapilerad röd tunga var också närvarande. Förutom hudförändringarna klagade patienten på viktminskning och vattnig diarre.
laboratorietestning avslöjade normocytisk normokromisk anemi, hypoalbuminemi och förhöjda nivåer av amylas, lipas, alkalisk fosfatas, gammaglutamyltransferas, alanin och aspartattransferas. Plasmanivåerna av glukos och zink var normala. Patientens fastande plasmaglukagonnivå var 1 280 pg / ml (normalt intervall: <60 pg/ml) och aminosyranivåerna minskade.
en ultraljudsstyrd nålbiopsi av en leverskada utfördes, och histopatologisk undersökning och immunhistokemi avslöjade en neuroendokrin tumör.
histopatologisk undersökning av en purpurisk hudskada visade extravaserade erytrocyter på ytlig dermis och hyalint trombus på vaskulär lumen av på djup dermis. Dessa fynd tillskrivs medicinen som patienten tagit.
palliativ behandling med interferon alfa och oktreotid LAR föreslogs, men patienten presenterade ett erytematöst utslag som tillskrivs interferon alfa. Därför avbröts det kränkande läkemedlet. Oktreotid LAR, 20 mg/månad, fortsatte med fullständig upplösning av hudskadorna. Patienten släpptes ut och föreskrev ambulatorisk kemoterapi.
diskussion
glukagonoma uppstår från alfaceller av pankreatiska öar av Langerhans och kan förekomma som antingen en godartad, lokaliserad alfacelladenom eller en långsamt växande metastaserande malign tumör. Glukagonoma är associerat med slående systemiska kliniska manifestationer, kallad ”glukagonoma syndromet.”Systemiska manifestationer av syndromet är många och inkluderar diabetes mellitus, anemi, venös trombos, hudutslag (NME), viktminskning, glossit, cheilit, diarre, steatorrhea och psykiatriska störningar.
orsaken till hudförändringar i NME är oklar. Glukagon i sig har inte visat sig vara den direkta orsaken eftersom det finns patienter som presenterar NME utan neuroendokrina tumörer eller hyperglukagonemi. Normalisering av glukagonkoncentration genom kirurgi eller somatostatinanaloger resulterar emellertid nästan alltid i en snabb upplösning av hudskadorna. Dessutom finns det en ny rapport om ett fall av iatrogen NME efter intravenös administrering av glukagon för behandling av persistent hypoglykemi13 på grund av ett insulinom. Detta fall stöder hypotesen om glukagon som leder till hudskadorna. Zink, essentiell fettsyra och aminosyrabrister anses alla vara möjliga orsaker till NME. Men inte alla patienter med hudskador närvarande med dessa metaboliska förändringar, och inte alla patienter med dessa metaboliska förändringar närvarande med upplösning av hudskadorna efter zink, essentiell fettsyra eller aminosyratillskott.14
NME är en sällsynt dermatos som vanligtvis förknippas med en underliggande tumör i bukspottskörteln. Hudutbrottet kan vara den första manifestationen av sjukdomen, och dess erkännande kan leda till en diagnos, som i fall 1. Utbrottet har en cyklisk natur, med perioder av hudlesionsupplösning, som observerats i båda våra Fall. Lesionerna består av erytematös skalning och skorpplåster som oftast observeras i traumaområden, såsom ljumsken, intergluteal och könsorgan. Bullous lesioner kan förekomma. Cheilit och glossit är mycket vanliga slemhinnor. Det observeras ofta att dessa patienter har en historia av antibiotika eller svampdödande behandlingar utan förbättringar av deras hudförhållanden innan den korrekta diagnosen ställs. de histopatologiska egenskaperna hos NME är ospecifika och kan ses i pellagra, nekrolytisk akral erytem eller zinkbrist. Vakuolerade, bleka, svullna epidermala celler och nekros av den ytliga epidermis är karakteristiska (Figur 6). Biopsiprover från kanterna av aktiva lesioner visar sannolikt den karakteristiska övre epidermala nekrosen; emellertid har många biopsiprover inte funktioner som är typiska eller till och med suggestiva för NME. Därför rekommenderas flera biopsier när denna diagnos misstänks.
diagnostiska kriterier för glukagonomasyndrom har föreslagits av Stacpole och inkluderar demonstration av en tumör som producerar ökade nivåer av glukagon, vilket avslöjas genom speciell färgning och ökade cirkulationsnivåer av glukagon. Dessutom måste patienten uppfylla minst ett av följande kriterier: (1) hudutbrott, (2) diabetes mellitus och (3) hypoaminoacidemi.
glukagonomer visar signifikanta bevis på hypervaskularitet, så selektiva celiac och överlägsna mesenteriska arteriografier är de mest tillförlitliga sätten att upptäcka den primära neoplasmen om abdominal CT-skanning inte avslöjar tumören. Histopatologisk bekräftelse av glukagonoma sker via immunhistokemi, elektronisk mikroskopanalys och in situ hybridisering av glukagon messenger RNA. Frånvaron av immunreaktivitet för glukagon-eller glukagon messenger RNA-transkript i ett metastatiskt fokus kan bero på tumörheterogenitet eftersom glukagon kanske inte uttrycks i alla metastatiska foci. Detta kan förklara den negativa immunhistokemi för glukagon i fall 2. Vanligtvis är antigenerna som används för att bedöma neuroendokrin differentiering av tumörer synaptofysin och kromogranin. Hormoner som insulin, glukagon, vasointestinal polypeptid, somatostatin och pankreatisk polypeptid används för att bestämma det dominerande hormonet som produceras av tumörer. I vissa fall producerar tumörer mer än ett hormon.
prognosen för sjukdomen varierar kraftigt beroende på det stadium där tumören diagnostiseras. Vid tidpunkten för diagnosen är 50-100% av patienterna redan närvarande med metastatisk sjukdom, och ett botemedel är ofta omöjligt, som i fall 2. Tumören är resistent mot kemoterapi, och metastatisk sjukdom är ofta inte mottaglig för kirurgisk resektion9. Eftersom denna öcelltumör växer långsamt är långvarig överlevnad (Mer än 20 år) möjlig, och vid metastatisk sjukdom verkar de flesta dödsorsakerna inte vara relaterade till tumören.17
framgångsrik palliativ behandling är möjlig med långverkande somatostatinanaloger,22,26 och / eller interferon alfa. Tillskott med zink, aminosyror och essentiella fettsyror verkar vara fördelaktigt i vissa fall.12,14
patienten i fall 1 var en diagnostisk utmaning. Endast hudskador och slemhinneförändringar var närvarande vid diagnosen. I detta fall var hudläkaren ansvarig för diagnosen bukspottkörteltumör i det härdbara sjukdomsstadiet.
i fall 2 var det inte möjligt att utföra en kirurgisk resektion av tumören, så endast en förbättring av hudskadorna var möjlig.
vi beskriver två fall som illustrerade goda resultat av hudskador i två olika situationer: fall 1 var en patient med en tidig diagnos och en härdbar sjukdom och fall 2 var en patient med en metastatisk tumör. Båda patienterna uppvisade upplösning av hudskador efter påbörjad behandling.
1. Kovacs RK, Korom I, Dobozy A, Farkas G, Ormos J, Keminy L. Nekrolytisk migrerande erytem. J Cutan Pathol. 2006;33:242-5.
2. Echenique-Elizondo M, Lizarduy IM. Glucagonoma and necrolytic migratory erythema. Rev Esp Enferm Dig. 2005;6:455-7.
3. Schanz S, Schaefer J, Fierlbeck G. Image of the month. Gastroenterology 2005;129:1816.
4. Technau K, Renkl A, Norgaeur J, Ziemer M. Necrolytic migratory erythema with myelodysplastic syndrome without glucagonoma. Eur J Dermatol. 2005;15:110-2.
5. Marco PB, Miljkovic J, Zemljic TG. Necrolytic migratory erythema associated with hyperglucagonemia and neuroendocrine hepatic tumor. Acta Dermatoven APA. 2005;14:161-6.
6. Kitamura Y, Sato M, Hatamochi A, Yamazaki S. Necrolitc migrerande erytem utan glukagonoma associerat med hepatit B. Eur J Dermatol. 2005;15:49-51.
7. Nofal AA, Nofal E,Attwa E, El-Assar O, Assaf M. Nekrolytisk akral erytem: en variant av nekrolitc migrerande erytem eller en distinkt enhet? International Journal of dermatology 2005; 44: 916-21.
8. Pujol RM, Wang CYE, el-Azhary RA, Su WPD, Gibson LE, Schroeter L. Nekrolytisk migrerande erytem: klinisk patologisk studie av 13 fall. Internacional Journal of Dermatology. 2004;43:12-8.
9. det finns många olika typer av produkter. Glukagonomasyndromet och nekrolytisk migrerande erytem: en klinisk granskning. European journal of endocrinology. 2004;151:531-7.
10. Han är en av de mest kända och mest kända. Glukagonoma och pseudoglukagonoma syndrom. Journal of bukspottkörteln, 2004; 5: 179-85.
11. Alexander EK, Robinson M, Staniec M, Dluhy RG. Perifer aminosyra-och fettsyrainfusion för behandling av nekrolytisk migrerande erytem i glukagonomasyndromet. Klinisk endokrinologi. 2002;57:827-31.
12. Mullans EA, Cohen PR. Iatrogen nekrolytisk migrerande erthema: en fallrapport och granskning av nonglucagonoma-associerad nekrolytisk migrerande erytem. Journal of American Academy of Dermatology. 1998; 38:866-73.
13. Sinclaie SA, Reynolds NJ. Nekrolytisk migrerande erytem och zync-brist. British Journal of Dermatology.1997;136:783-85.
14. Delaporte e, Catteau B, Piette F. Nekrolytisk migrerande erytemliknande utbrott i zinkbrist associerad med alkoholisk leversjukdom. British Journal of Dermatology. 1997;137:1027-28.
15. Wermers RA, Fatourechi V, Kvols LK. Kliniskt spektrum av Hyperglukagonemi associerad med maligna neuroendokrina tumörer. Mayo Clin Proc. 1996;71:1030-38.
16. Wern \ mers RA, Fatourechi V, Wynne AG, Kvols LK, Lloyd RV. Glukagonoma Syndromet. Kliniska och patologiska egenskaper hos 21 patienter. Läkemedel. 1996;75:53-63.
17. el Darouty M, Abu el Ela M. Nekrolytisk migrerande erytem utan glukagonom hos patienter med leversjukdom. J Am Acad Dermatol. 1996;1092-3.
18. Bencini PL, Vigo GP, Caputo R. Nekrolytisk migrerande erytem utan glukagonoma hos en Heroindepedent Patient. Dermatologi. 1994;189:72-4.
19. Blackford S, Wright s, Roberts DL. Nekrolytisk migrerande erytem utan glukagonoma: rollen av essentiella fettsyror i kosten. British Journal of Dermatology.1992;125:460-62.
20. Han är en av de mest kända i världen. Nekrolytiskt migrerande erytem: samband med neuroendokrin tumör med övervägande insulinsekretion. British Journal of Dermatology. 1990;123:801-05.
21. Rosenbaum a, Flourie B, Chagnon S, Blery M, Modigliani R. Octreotid(SMS201-995) vid behandling av metastatisk glukagonom: rapport om ett fall och granskning av litteraturen. Matsmältning. 1989;42:116-20.
22. Govea JR, Holm A, Aldrete JS. Svar av Glukagonomas till Surgycal Excision och kemoterapi. Rapport om två fall och granskning av litteraturen. Den Amerikanska Kirurgen. 1989;55:523-27.
23. van der förlust TLJM, Lambrecht ER, Lambers JCCA. Framgångsrik behandling av glukagonomrelaterat nekrolytiskt migrerande erytem med dacarbazin. Journal of American Academy of Dermatology. 1987;16:468-72.
24. Vandersteen PR, Scheithauer BW. Glucagonoma syndrome. A clinicopathologic, immunocytochemical, and ultrastructural study. Journal of the American Academy of Dermatology. 1985;12:1032-39.
25. Elsborg L, Glenthoj A. Effect of Somatostatin in Necrolytic Migratory Erythema of Glucagonoma. Acta Med Scand. 1985;218:245-9.
26. Doyle JA, Schroeter AL, Rogers RS 3rd. Hyperglucagonemia and necrolotic migratory erythema in cirrhosis-possible pseudoglucagonoma syndrome. Br J Dermatol. 1979;100:581-7.
27. Det finns också ett stort utbud av produkter. Nekrolytisk migrerande erytem, som uppträder som candidiasis, på grund av ett glukagonom i bukspottkörteln. Cancer.1979;44:558-63.