Abstrakt
Vi presenterar fallet med en 52-årig kvinna med återkommande symptomatisk stigande kolondivertikulit som slutligen genomgick elektiv laparoskopisk höger hemikolektomi. Följande är en fallrapport och litteraturöversikt avseende rätt kolon divertikulär sjukdom.
1. Fallrapport
en 52-årig kvinna presenterades för akutavdelningen och klagade över flera års högersidig buksmärta som nyligen hade blivit mer akut och frekvent. Vid presentationen beskrev hon höger övre kvadrantsmärta som utstrålade till höger mellersta och nedre kvadranter. Smärtan var förknippad med illamående och minskad aptit, men hon identifierade inte några irriterande händelser. Hon förnekade feber, frossa, bröstsmärta, andfåddhet eller förändring i tarmfunktionen. Under det föregående året hade hon upplevt flera självbegränsade attacker av högra övre kvadrant buksmärtor. Dessa symtom föranledde en workup som visade gallsten, och hon genomgick laparoskopisk kolecystektomi. Inledningsvis hennes smärta remitted, men återvände flera månader senare. Hennes tidigare historia var signifikant för gastroesofageal refluxsjukdom, appendektomi tio år tidigare, kejsarsnitt, bukplastik och höger oophorektomi sekundär till ovariell vridning.
vid undersökning var patienten afebril och hemodynamiskt stabil. Hennes bukundersökning var anmärkningsvärd för måttlig höger övre, mellersta och nedre kvadrant ömhet mot palpation utan att skydda eller återhämta ömhet. Hennes tarmljud var normoaktiva och inga bråck uppskattades. Resten av hennes fysiska undersökning var unremarkable. Hennes leukocytantal var normalt vid, liksom resten av hennes laboratorievärden.
en datortomografi (CT) – skanning utfördes och demonstrerade multipel stigande kolondivertikula med perikolonisk strandning och kolonväggförtjockning (figurerna 1 och 2), i överensstämmelse med höger kolondivertikulit. Patienten togs in på sjukhuset, placerades på tarmstöd och började med intravenös antibiotikabehandling. Under hennes sjukhusvistelse löstes hennes symtom gradvis och hon släpptes hem på sjukhusdag tre. Patienten följdes som öppenvård, vid vilken tidpunkt hon valde för resektion av den drabbade kolon.
sex veckor efter hennes sjukhusvistelse utfördes en okomplicerad laparoskopisk höger hemikolektomi med ileotransverse anastomos. Hennes postoperativa kurs var unremarkable, och hon släpptes på postoperativ dag fyra som tolererade en vanlig diet. Provpatologi avslöjade flera stigande kolondivertikula. För närvarande förblir hon asymptomatisk utan återfall av högersidig buksmärta.
2. Litteraturöversikt
divertikula är slemhinnebråck som sticker ut genom öppningar skapade av vasa recta i kolonväggen. I västländer påverkar högersidig divertikulos cirka 5% av befolkningen och står för 1,5% av patienterna med divertikulit. Sjukdomsprevalensen är signifikant högre i asiatiska länder där högersidig divertikulos står för 20% av patienterna med divertikulär sjukdom och 75% av fallen av divertikulit . Denna skillnad antas sekundär till kost-och genetiska faktorer. I jämförelse med patienter med vänstersidig divertikulär sjukdom är patienter med höger kolon divertikulär sjukdom yngre vid presentation, medelvärde 35 till 45 år, med lika könsfördelning .
högersidig divertikula kan vara ensam eller många och finns i bilagan, cecum eller genom den stigande kolon. När högersidiga divertikula är ensamma är de vanligtvis medfödda och sanna divertikula; när flera förvärvas de vanligtvis och falsk divertikula. För förvärvad divertikula spelar ökat intraluminalt tryck och onormal stigande kolonmotilitet en viktig roll i sjukdomspatogenes . Patientpresentation varierar från asymptomatisk sjukdom som För övrigt finns på bildstudie till gastrointestinal blödning eller inflammatorisk process. Cirka 3% till 15% av patienterna med kolondivertikulos kommer att ha en gastrointestinal blödning. Blödning förekommer ofta vid divertikulumens hals från vasa recti. Även om majoriteten av divertikulära GI-blödningar slutar spontant har studier visat en signifikant återfallsfrekvens som citeras vid 10% med 1 år och 50% med 10 år. Högersidig divertikula är ansvarig för mer än 50% av divertikulära GI-blödningar .
När en inflammatorisk process uppstår, efterliknar högersidig divertikulit ofta appendicit. Betydande kliniska fynd som tyder på högersidig divertikulit kontra blindtarmsinflammation inkluderar en låg förekomst av illamående, kräkningar och anorexi som åtföljer buksmärta samt variabel punkt för maximal ömhet vid palpation vid bukundersökning . Andra etiologier som högersidig divertikulit kan efterlikna inkluderar kolecystit, gastrit och magsårssjukdom . Före rutinmässig användning av radiografisk avbildning diagnostiserades majoriteten av patienterna vid laparotomi. Flera publicerade serier visar att korrekt preoperativ klinisk diagnos förekommer i 4% till16 % av fallen. Den rapporterade förekomsten av att hitta divertikulit under antagen appendektomi Citeras vid 1 av 300 fall .
diagnostisk noggrannhet är väsentlig, eftersom grunden för terapi för höger kolon divertikulit är medicinsk snarare än operativ hantering. Historiskt var kontrast lavemang det förfarande som valts för att diagnostisera rätt kolon divertikula. Även om den är korrekt är denna teknik begränsad till asymptomatiska patienter sekundära till risken för perforering under en akut sjukdomsflare. För närvarande har CT-skanning, ultraljud (USA) och magnetisk resonans (MR) avbildning alla beskrivits som effektiva metoder för att preoperativt differentiera högersidig divertikulit från annan intra-abdominal patologi.
CT-skanning i många institutioner har blivit den diagnostiska modaliteten att välja för att avgränsa etiologin för högersidig buksmärta. Fynd på CT-skanning som överensstämmer med en diagnos av divertikulit i höger kolon liknar de som uppskattas med vänstersidig sjukdom. Fynd inkluderar kolonväggförtjockning, närvaro av extraluminal massa, haziness och strandning av intilliggande perikoliskt fett och förtjockning av närliggande fasciala plan . Även om CT-skanning har en dokumenterad diagnostisk noggrannhet på 90% till 95%, kan högersidig divertikulit fortfarande vara radiografiskt felaktig för appendicit med abscess, Crohns sjukdom, omental infarkt eller koloncancer .
en annan allmänt använd modalitet för att bedöma högersidig buksmärta är oss. USA ger många fördelar jämfört med CT-skanning eftersom den inte använder joniserande strålning, är lätt tillgänglig på nästan alla sjukhus och är kostnadseffektiv. Användningen av US vid diagnos av högersidig divertikulit har undersökts kraftigt. På oss är närvaron av rundade hypo – eller anekoiska strukturer som sticker ut från förtjockad tarmvägg, med eller utan starka ekon som representerar gas, avföring eller sten, förenlig med en diagnos av höger kolon divertikulit . USA för högersidig divertikulit, när den utförs av en erfaren operatör, har citerat 91,3% känslighet och 99.8% specificitet för korrekt diagnos .
även om CT och oss båda har en hög känslighet och specificitet för att diagnostisera rätt kolondivertikulit, har de begränsningar. USA är variabel och operatörsberoende; flera rapporter beskriver fall av rätt kolondivertikulit som feldiagnostiseras som blindtarmsinflammation med fecalith vilket resulterar i onödigt operativt ingripande . CT-skanningar använder joniserande strålning som är en relativ kontraindikation vid graviditet och för unga patienter. Av dessa skäl har MR också undersökts som ett diagnostiskt alternativ. En ny studie från Nederländerna visade MR för att noggrant diagnostisera patienter med rätt kolondivertikulit . Även om tillgänglighet och användning av MR är begränsad på vissa sjukhus kan det vara ett värdefullt alternativ hos utvalda patienter med kontraindikationer för CT-skanning hos vilka USA är icke-diagnostiskt.
behandlingen av högersidig divertikula beror på svårighetsgraden av presentationen och diagnosmodaliteten. Asymptomatisk divertikula som För övrigt finns vid avbildning kräver inte ingripande. Divertikula som presenteras som en GI-blödning hanteras initialt konservativt med hemodynamiskt stöd eftersom 75% av episoderna är självbegränsade. Om blödningen kvarstår bör endoskopisk ingrepp försökas. I fall där endoskopisk hantering misslyckas kan höger hemikolektomi vara nödvändig . För patienter med återkommande GI-blödning från höger kolondivertikula som kräver flera transfusioner eller sjukhusvistelser rekommenderar författarna övervägande av elektiv höger hemikolektomi.
med undantag för isolerad cecal divertikulit finns det för närvarande ingen konsensus om optimal behandling av patienter med högersidig kolondivertikulit som hittades förresten vid driftstidpunkten. Medan vissa kirurger förespråkar ingen intervention, rekommenderar andra vid minsta appendektomi eller divertikulektomi om inflammation är minimal. Höger hemikolektomi är reserverad för omfattande inflammation, perforering eller massa misstänkt för karcinom . I fall av isolerad cecal divertikulit rekommenderas resektion starkt .
om en preoperativ diagnos av okomplicerad divertikulit ställs, bör patienthanteringen bestå av tarmstöd och intravenösa antibiotika. Högersidig divertikulit skiljer sig från divertikulit i vänster kolon eftersom den har en mer indolent kurs. Flera publicerade serier visar långvarig remission och kontroll av sjukdom enbart med medicinsk terapi. Komuta et al. publicerade en studie som visade att 99% av patienterna preoperativt diagnostiserade med okomplicerad divertikulit i höger kolon behandlades framgångsrikt med tarmstöd och antibiotika. Under i genomsnitt 3 år upplevde 20% en återkommande attack av okomplicerad divertikulit som alla löstes med medicinsk behandling. Av de 20% som återkom upplevde 15% en tredje attack. Återigen hade alla patienter som återkom en tredje gång okomplicerade presentationer och behandlades framgångsrikt utan operativ ingrepp . En annan nyligen publicerad studie undersökte hanteringen och resultatet av 113 patienter med höger kolondivertikulit över 10 år. Detta dokument visade igen en okomplicerad återfallsfrekvens på 20%. I motsats till rekommendationer för vänster-kolonsjukdom, ålder och frekvens av attacker bör inte leda till elektiv kolonresektion eftersom återfall som kräver framväxande ingrepp är sällsynt . Elektiv resektion bör dock övervägas i fall av frekvent återfall som stör det dagliga livet som var fallet hos vår patient.
ett undantag från fortsatt medicinsk behandling är isolerad cecal divertikulit. Cecal divertikulit är en ovanlig förekomst som sällan diagnostiseras preoperativt. Kirurgisk terapi sträcker sig från divertikelektomi med eller utan cecektomi till höger hemikolektomi beroende på omfattningen av inflammation. De flesta kirurger förespråkar aggressiv resektion, eftersom cecal divertikulit sällan löser sig med medicinsk terapi och har en hög grad av komplicerat återfall .
för patienter med komplicerad divertikulit i höger kolon liknar initial behandling patienter med divertikulit i vänster kolon. Patienter som har abscess, men annars är hemodynamiskt stabila, bör behandlas med perkutan abscessdränering, tarmstöd och intravenösa antibiotika. Även om det är ovanligt, bör patienter med öppen perforering eller som är kliniskt instabila tas för omedelbar operativ intervention.
3. Slutsats
höger kolon divertikulit är en sällsynt enhet i väst som ofta misstas för andra sjukdomsprocesser, oftast blindtarmsinflammation. Radiografisk avbildning, med antingen CT-skanning eller USA, är avgörande för korrekt diagnos eftersom grunden för terapi är medicinsk snarare än operativ hantering. Även om avbildning har minskat kraftigt onödigt operativt ingripande; höger kolondivertikulit påträffas fortfarande för övrigt vid tidpunkten för operationen och behandlingen bör anpassas till omfattningen av sjukdomsprocessen. I fall av tillfällig operativ upptäckt där en normal bilaga hittas och koloninflammation minimal, vår rekommendation är att ingen intervention ska genomföras. För fall av okomplicerad divertikulit som noggrant diagnostiserats före operativ ingrepp, bör initial behandling bestå av tarmstöd med intravenösa antibiotika, även i fall av återfall. Elektiv resektion bör övervägas baserat på patientens preferens eller i fall där malignitet misstänks. Komplicerad divertikulit som presenteras som abscess bör behandlas antingen genom perkutan abscessdränering eller genom operativ ingrepp i fall av patientinstabilitet. Patienter som uppvisar hemodynamisk instabilitet eller perforering bör genomgå framväxande operativ ingrepp.