nystartad förmaksflimmer

analys av Canadian Registry of Atrial Fibrillation (CARAF) data indikerar att jämfört med män är kvinnor äldre vid presentationen, är mer benägna att söka läkare på grund av symtom och upplever signifikant högre hjärtfrekvens under förmaksflimmer (AF). Trots bevisad effekt förblir warfarin underutnyttjat hos patienter med AF, särskilt äldre kvinnor. Kvinnor på warfarin verkar dock vara särskilt mottagliga för större blödningar, vilket tyder på behovet av noggrann övervakning av antikoagulantintensiteten i denna population.

könsskillnader i kranskärlssjukdom har fått stor uppmärksamhet, 123 men få studier har behandlat könsskillnader i arytmier.4 AF är den vanligaste ihållande hjärtarytmi i den allmänna befolkningen, och dess förekomst ökar med åldern.5 jämfört med kvinnor har män en högre förekomst av AF i alla åldersgrupper.6 men eftersom det finns nästan dubbelt så många kvinnor som män i gruppen med den högsta andelen AF, de i åldern 75 år, är det absoluta antalet män och kvinnor med AF lika.78

Lite är känt om könsskillnader i AF-presentation, behandling eller resultat. Högre hjärtfrekvens under AF har rapporterats hos kvinnor jämfört med män,9 samt mer frekvent återkommande paroxysmal AF efter framgångsrik kardioversion.10 vissa studier har identifierat kvinnligt kön som en riskfaktor för stroke i närvaro av AF,1112 men detta har inte visats i alla studier.13

könsskillnader i presentation och klinisk kurs kan diktera olika metoder för upptäckt och hantering. Med tanke på den begränsade tillgängliga informationen undersökte vi könsrelaterade skillnader i AF genom att använda data från karaff. CARAF är en prospektiv observationsstudie av ämnen som är inskrivna vid tidpunkten för deras första EKG-bekräftade diagnos av AF.

metoder

patienter

CARAF började inskrivning av patienter med nydiagnostiserad AF 1990 i 6 städer över hela Kanada (Vancouver, Calgary, London, Hamilton, Ottawa och Montreal). Totalt 1097 patienter med EKG-bekräftelse av AF har registrerats i studien; 90% av patienterna var inskrivna före slutet av 1994. Patienter rekryterades från läkarmottagningar och akutavdelningar och under sjukhusinläggning för andra diagnoser. Inskrivna erhölls genom rutinmässig, konsekvent screening av patienter i akutavdelningar och patienter på sjukhus och från konsekventa remisser från allmänläkare.

Caraf-Studieberättigande

inklusionskriterier

patienter med en första diagnos av AF eller förmaksfladder, bekräftad av EKG, som presenterade på grund av symtom eller som diagnostiserades under en rutinmässig fysisk undersökning inkluderades i studien.

uteslutningskriterier

patienter utesluts av följande skäl: en tidigare historia av AF; AF eller fladder som ett resultat av elektrofysiologi testning, angiografi eller Swan Ganz eller pacemaker insättning eller borttagning; <1 års förväntad överlevnad på grund av en större livshotande sjukdom; oförmåga att ge informerat samtycke; och oförmåga att rapportera för uppföljning.

datainsamling

vid tidpunkten för inskrivningen slutfördes en detaljerad baslinjedataform som registrerade symtom (yrsel, trötthet, illamående, ångest, bröstsmärta, hjärtklappning, andfåddhet, presynkope och synkope), kliniska och laboratoriedata (tyroxin-och sköldkörtelstimulerande hormonnivåer, blodtryck och hjärtfrekvens), medicinsk historia (cerebrovaskulär, kardiovaskulär, endokrin, rökning och alkoholhistoria), EKG-och ekokardiografiska data (atriella och ventrikulära dimensioner och ventil status), medicinhistoria och terapeutiska ingrepp (farmakologiska intervention och elektrisk kardioversion). Uppföljningsbesök genomfördes vid 3 månader, 1 år och sedan årligen. Detaljerad information om AF-återfall, läkemedelsanvändning, terapeutiska ingrepp och klinisk historia samlades in vid varje uppföljningsbesök. Behandlingen var efter bedömning av varje patients vårdgivare och styrdes inte av KARAFFUTREDARE.

definitioner

återfall av AF vid varje uppföljningsbesök klassificerades i paroxysmala och kroniska former. Kronisk AF definierades som misstänkt Kontinuerlig AF, med EKG-bevis, vid 2 separata besök >7 dagars mellanrum. Paroxysmal AF definierades som episoder av AF bestående <7 dagar som därefter återgick till sinusrytm. Återgång till normal sinusrytm inducerades huvudsakligen (93%).

en större blödning definierades som en som krävde transfusion eller kirurgisk ingrepp eller som resulterade i en >20-g/L minskning av hemoglobin.

för att underlätta analyser av läkemedelsanvändning definierades följande kategorier: för hastighetskontroll, och de antiarytmiska läkemedlen sotalol, propafenon och amiodaron, eftersom dessa var de mest använda antiarytmika.

Utfallshändelser inkluderade progression till kronisk AF, återfall av paroxysmal AF, hjärtinfarkt, stroke, större blödning och död. Behandling och återfall av AF-analyser begränsades till 3 års uppföljning.

statistisk analys

medel för kontinuerliga variabler undersöktes av Student t-testet, och kategoriska variabler undersöktes med hjälp av testet i 2-testet; för små provstorlekar användes Fisher exact-testet. Risk för blödning analyserades med hjälp av Cox proportional hazards-metoden. Alla signifikanstester var 2-sidiga och ett värde på P<0,05 valdes som cutoff för statistisk signifikans.

resultat

studiepopulation

av de 1097 försökspersoner som inkluderades vid baslinjen exkluderades 198 eftersom deras AF utfälldes genom kardiotorakkirurgi. Denna undergrupp kommer att analyseras i en separat studie. Av de återstående 899 patienterna förlorades 9 (1%) för uppföljning. Treåriga besök slutfördes hos 773 (86%) av ämnena.

Baslinjekarakteristika

behandling

användning av hjärtläkemedel varierade inte efter kön. Läkemedelsanvändning vid tidpunkten för diagnosen och igen efter baslinjebedömning och intervention presenteras i Tabell 2. Digoxin var den vanligast föreskrivna medicinen för initial hantering i denna kohort. Warfarinanvändning vid diagnostidpunkten var extremt låg (2,8%) men ökade över 10 gånger vid avslutningen av baslinjebesöket (31,6%).

Även om den totala prevalensen av antitrombotisk användning inte varierade efter kön (63, 8%), gjorde valet av terapi. Kvinnor i åldern 75 år (n=67) var 54% mindre benägna att få warfarin men dubbelt så benägna att få acetylsalicylsyra än män i åldern 75 år (n=81). Vi modellerade ålder och kön som prediktorer för antitrombotisk användning och visade en signifikant interaktion mellan kön och ålder 75 år (P=0.025).

för att avgöra om den lägre användningen hos äldre kvinnor berodde på en lägre upplevd risk för stroke undersökte vi warfarinanvändning i kohorten i åldern 75 år med riskfaktor för stroke 1. Riskfaktorer för Stroke inkluderade historia av stroke eller övergående ischemisk attack, hypertoni, diabetes eller hjärtsvikt. Bland äldre med riskfaktor för stroke 1, var män (44,9%) signifikant mer benägna att ta warfarin än kvinnor (24,5%) (P=0,034).

vid baslinjebesöket genomgick 69,9% av kohorten akuta farmakologiska eller elektriska ingrepp för att återställa normal sinusrytm, 52,8% genomgick endast farmakologisk terapi, 15,2% genomgick både farmakologisk terapi och elektrisk kardioversion och 2% genomgick endast elektrisk kardioversion. Män (19.6%) var mer benägna att genomgå elektrisk kardioversion än kvinnor (13,3%) (P=0,039). Omvandling till normal sinusrytm var lika framgångsrik hos kvinnor (75,9%) och män (79,3%).

under 3 års uppföljning, efterföljande frekvenser av terapeutiska ingrepp (elektrisk kardioversion 17,1%, radiofrekvensablation 2,7% och pacemakerimplantation 8,6%) varierade inte efter kön.

resultat

återfall av paroxysmal AF, bestämd antingen genom EKG (dokumenterad) eller genom historia av symtom som överensstämmer med episoder av AF (odokumenterad), registrerades vid varje uppföljningsbesök. Andelen kvinnor med återfall av AF (dokumenterad och odokumenterad) vid varje uppföljningsbesök var signifikant större än andelen män med sådana återfall (Figur 1).

trots den större bördan av paroxysmal AF var kumulativ progression till kronisk AF vid 3-årsbesöket identisk hos män och kvinnor (18,9%), och medeltiden till progression var likartad hos kvinnor (1092 dagar) och män (1138 dagar) (P=0,35).

totala slag (N = 63), hjärtinfarkt (n=32) och större blödningar (n=36) varierade inte efter kön (Figur 2). Det fanns emellertid en signifikant interaktion mellan kön och warfarinanvändning för risken för en större blödning (P=0,006). Kvinnor på warfarin var 3,35 gånger mer benägna att uppleva en stor blödning än män på warfarin. Nio av de 10 kvinnorna som upplevde en stor blödning var i åldern <75 år. CARAF samlade inte in international normalized ratio (INR) – data vid studiebesök; dessa data rapporterades endast om patienten upplevde en blödning. Medelvärdet för INR för de 10 kvinnorna på warfarin som hade en blödning var 4,02 2,96 2,96, medan INR hos männen var 4,37 3,64 3,64 (P=0,787). Den åldersjusterade relativa risken för större blödningar hos kvinnor som fick warfarin jämfört med kvinnor som inte fick warfarin var 5,49. Warfarinanvändning var inte en prediktor för åldersjusterad risk för större blödning hos män (tabell 3).

det fanns 149 dödsfall i denna kohort; 57,7% berodde på kardiovaskulära orsaker. Den huvudsakliga kardiovaskulära dödsorsaken var arytmi (45%). Även om kvinnor var lika troliga att dö av kardiovaskulära orsaker som män, fanns det könsskillnader med avseende på typerna av kardiovaskulär död (Figur 3). Av de män som dog dog 17,5% av hjärtsvikt jämfört med 5.8% av kvinnorna (P=0,045). Förekomsten av hjärtinfarkt varierade inte efter kön, men av de 5 dödliga myokardinfarkterna var 4 hos kvinnor (7, 7%) (Fisher exact test, P=0, 05). Justering för ålder förändrade inte föreningen. Den” andra ” kategorin inkluderade komplikationer som härrör från perifer kärlsjukdom och perioperativ död efter hjärtkirurgi.

diskussion

i en kohort av vuxna med nystartad AF var kvinnor i åldern 75 år i åldern 75 år hälften så troliga att få warfarin än äldre män. Kvinnor på warfarin, främst de i åldern <75 år, var dock 3,35 gånger mer benägna att uppleva en stor blödning än män på warfarin. Kvinnor var också signifikant mer benägna att rapportera odokumenterade episoder av paroxysmal AF vid uppföljningsbesök än män, men förekomsten av EKG-dokumenterad AF varierade inte signifikant efter kön, inte heller progression till kronisk AF.

upptäckten att kvinnor är äldre vid tidpunkten för första presentationen med AF överensstämmer med förekomsten av ischemisk hjärtsjukdom, ett tillstånd för vilket kvinnor i genomsnitt är 10 år äldre än män vid presentationen.14 observationen att kvinnor hade snabbare hjärtfrekvens under AF överensstämmer med resultaten från de kontrollerade randomiserade Atrial Fibrillation Trial (CRAFT) – studierna på patienter med symptomatisk paroxysmal AF som kräver läkemedelsbehandling.9 man kan spekulera i att med tanke på kvinnornas äldre ålder i denna kohort kan den ökade hjärtfrekvensen bero på lägre vagalton. Justering för ålder förändrade dock inte föreningen. Den större förekomsten av sköldkörteldysfunktion i denna kohort speglar den kvinnliga övervägande av denna sjukdom i den allmänna befolkningen.15 den större bördan av ischemisk sjukdom bland män kan vara en återspegling av den relativt unga åldersfördelningen av denna befolkning, där den tidigare manifestationen av ischemisk sjukdom hos män kommer att bidra till en relativt större börda. I en äldre kohort kan denna skillnad inte bestå. Den lägre förekomsten av asymptomatisk presentation vid baslinjen bland kvinnor är en intressant, men inte oväntad, upptäckt. I hälsoundersökningar och studier av fysisk symptomrapportering rapporterade kvinnor symtom oftare än män.1617

de flesta studier som visar nyttan av warfarin för strokeprofylax hos patienter med AF publicerades i början av 1990-talet, runt den tid då CARAF rekryterade sina första patienter. Baslinjebesök för CARAF-kohorten inträffade mellan April 1990 och början av 1996, med >90% slutförd före slutet av 1994. Detta kan förklara den låga användningen av warfarin i denna kohort. Även om en försening i att anta evidensbaserade fynd kan förklara den låga totala användningen av warfarin, förklarar det inte varför äldre kvinnor är mindre benägna att få warfarin än äldre män. Nyligen publicerad Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III (SPAF-III) data identifierar specifikt kvinnor i åldern >75 år som en högriskgrupp.18 könsskillnaden verkar inte heller vara relaterad till skillnader i strokerisk. I undergruppen av försökspersoner i åldern 75 år med riskfaktor för stroke 1, var antikoagulantanvändning fortfarande signifikant lägre hos kvinnor. Våra resultat överensstämmer med de som rapporterats i en ny studie som undersökte antikoagulantanvändning i en samhällsbaserad kohort i Northumberland, Storbritannien.19 i den studien visade sig antikoagulantia också vara underutnyttjade hos äldre kvinnor. Våra resultat står i kontrast till resultaten av Perez et al, 20 som rapporterade signifikant underanvändning av warfarin bland patienter i åldern 75 år (8.1%) jämfört med yngre patienter (42,2%), oavsett kön. I karaff skilde sig warfarinanvändningen, även om den var låg, inte signifikant mellan de i åldern 75 år (29,1%) och de i åldern <75 år (32,4%).

användning av hjärtmedicin för den initiala hanteringen av AF skilde sig inte mellan könen. Digoxin var den vanligast föreskrivna medicinen vid baslinjebesöket, efter akut ingripande för att kontrollera ventrikulär hastighet. Antiarytmiska medel var de näst vanligast föreskrivna läkemedlen: sotalol (21,7%), propafenon (8,3%) och amiodaron (2,1%).

den större förekomsten av återfall av paroxysmal AF hos kvinnor berodde på en större andel rapporterade, men odokumenterade, AF. Även om det fanns en trend till högre förekomst av EKG-dokumenterade episoder av paroxysmal AF hos kvinnor, var detta inte signifikant. Progression till kronisk AF var också oberoende av kön. Den större förekomsten av rapporterade, men inte dokumenterade, AF kan vara en återspegling av en kvinnlig tendens att rapportera symtom oftare än män. Det som inte är klart är om de odokumenterade episoderna verkligen är AF eller om kvinnor bara är mer benägna att känna någon rytmisk störning. Mer frekvent återfall av paroxysmal AF hos kvinnor rapporterades också av Suttorp et al,10 som använde en definition av paroxysmal AF som motsvarar vårt aggregat av EKG-dokumenterad och odokumenterad AF.

den totala förekomsten av stroke, hjärtinfarkt och större blödning varierade inte efter kön, men kvinnor på warfarin var 3.35 gånger större risk att uppleva en större blödning, med 9 av 10 blödningar hos kvinnor i åldern <75 år. Som förväntat var INRs vid tidpunkten för blödning förhöjd, men nivåerna var lika hos män och kvinnor. Detta resultat har inte tidigare rapporterats i någon av de större AF-studierna.21 resultaten av den aktuella studien kan vara en återspegling av skillnaden i intensiteten av övervakning i en klinisk prövningsinställning jämfört med verklig praxis. Det är intressant att notera att en ny studie av oral antikoagulant användning och risk för blödning i en population efter sjukhusvistelse för djup ventrombos rapporterade också en ökad risk för blödning i samband med kvinnligt kön (relativ risk 1,7, 95% CI 1,3 till 2,2).22 kliniska prövningar av trombolytiska regimer har också visat en ökad risk för blödning bland kvinnor.32324

karaff är föremål för många av de begränsningar som är inneboende i observationsstudier. Urval och hänvisningsfördomar är 2 Viktiga överväganden i den aktuella studien. Majoriteten av patienterna rekryterades från akutavdelningar (41%) eller sjukhusinläggningar för andra diagnoser (30%), som huvudsakligen var kardiovaskulära ursprung. Även om det potentiellt begränsar generaliserbarheten av våra resultat, ger CARAF ändå insikter i nuvarande övningsmönster i denna befolkning. Kvinnor (64,9%) var lika troliga att rekryteras från sjukhusinläggningar eller akutavdelningar som män (64,9%). Urval och hänvisningsfördomar, om de finns, verkar vara oberoende av kön, vilket är fokus för jämförelserna i den aktuella studien.

felklassificering av baslinjekomorbiditeter och återfall av AF är också möjligt. Vi förlitade oss på patientintervjuare, av utbildade sjuksköterskor, för att få medicinsk historia. Således är noggrannheten för komorbiditetsinformation till stor del beroende av patientens återkallelse, även om förekomsten av vissa comorbiditeter (såsom hypertoni och diabetes) kan bekräftas av läkemedelsanvändning. Ändå är felklassificering sannolikt icke-differentiell med avseende på kön. Återfall av AF övervakades vid årliga besök och var därmed föremål för patientens återkallelse avseende händelser föregående år. Forskning tyder på att kvinnor är mer benägna att rapportera symtom än män, och detta kan förklara den högre förekomsten av odokumenterad paroxysmal AF bland kvinnor.1617 på grund av begränsningarna i studiedesignen är det också möjligt att några av de föreningar vi rapporterar beror på ouppmätta förvirrare.

i en prospektiv kohortstudie av patienter med nystartad AF, jämfört med män, var kvinnor äldre, var mer symptomatiska och upplevde högre hjärtfrekvens under AF. Warfarinanvändning i denna kohort var låg. I synnerhet var äldre kvinnor signifikant mindre benägna att få warfarinbehandling än äldre män, även efter justering för strokefaktorer. När antikoagulantbehandling användes hos kvinnor, främst hos de i åldern <75 år, ökade den åldersjusterade relativa risken för en större blödning med >5 gånger. Detta resultat kräver ytterligare undersökning och innebär ett behov av noggrann övervakning av antikoagulantintensitet hos kvinnor.

fotnoter