Fallpresentation
en 27-årig grekisk man, med en obekväm tidigare medicinsk historia utom en rapporterad penicillinallergi, togs in på vår avdelning, hänvisad från ett regionalt sjukhus, för undersökning av feber på tre månaders varaktighet associerad med mesenterisk lymfadenopati, leukocytos (25.000/mm3 med polymorfonukleär övervägande) och ökad erytrocytsedimentering hastighet (ESR) över 100 mm/h. Patienten, som inte rapporterade någon nära djurkontakt, hade tidigare varit på sjukhus två gånger på remisshospitalet och klagat på feber i samband med rigor och höger nedre guardant buksmärta. Den utförda diagnostiska undersökningen hade endast visat mesenterisk lymfadenopati och patienten behandlades konservativt med intravenös antibiotikabehandling bestående av ciprofloxacin och metronidazol med tidsmässig förbättring följt av återfall efter kort tid.
vid antagning var patientens temperatur 39 CCG, hjärtfrekvensen var 90bpm, andningsfrekvensen var 16 andetag per minut, blodtrycket var 120/80mmhg och syremättnad i rumsluften var 97%. Hans fysiska undersökning var alldaglig med undantag för buken ömhet i hans högra nedre guardant utan rebound ömhet. Ingen hepatomegali, splenomegali eller perifer lymfadenopati detekterades.
en initial laboratorieutvärdering visade ett antal vita blodkroppar på 22,3 109/l, med övervägande neutrofiler (80%), hematokrit 35%, hemoglobin 11.6g/dL (Genomsnittlig korpuskulär volym = 82 och genomsnittlig korpuskulär hemoglobin = 26) och trombocytantal 51 109/L. protrombin och partiella tromboplastintider var normala och d-dimerer ökades något vid 0,72 kg / ml. Blodkemi, inklusive serum angiotensinkonverterande enzym (ACE) och proteinelektrofores var alla normala. Serum C-reaktivt protein ökades vid 17,3 mg/dL, ESR vid 80 mm/h, fibrinogen vid 851 mg/dL och ferritin vid 663 mg/dL. Sköldkörtelfunktionstester var normala. Urinanalys och 24-timmars urinkalcium-och proteinutsöndring var normala. Elektrokardiogram, röntgen på bröstet, ekkokardiogram och arteriell blodgas var också normala. En detaljerad oftalmologisk undersökning inklusive slitslampa ögonundersökning, fundoskopi, Rose Bengal test och Schirmers test var oupptäckt.
en ultraljud i buken avslöjade förstorade mesenteriska lymfkörtlar med en diameter på 2,5 cm. Följande thorax-och abdominal datortomografi (CT) – skanningar bekräftade närvaron av mesenterisk lymfadenopati av 2.7 cm maximal diameter med ett hypodenscentrum (figur (Figure1A,1A, ,1B),1B), utan tecken på tarminflammation eller hepatosplenomegali, med normal vaskulär perfusion av bukorganen, frånvaro av mediastinal lymfadenopati, ascites, pleural eller perikardiell effusioner.
datortomografi av patientens buk (A och B): en mesenterisk lymfadenopati av 2.7 cm maximal diameter med ett hypodenscentrum detekterades (vita pilar)
alla uppsättningar blodkulturer (minst sex), urin-och avföringskulturer och undersökning för ägg och parasiter var negativa. Antikroppar mot hepatit A, B, C, coxsackie, Enteropatiskt humant Orphanvirus, herpes simplexvirus, Epstein–Barr-virus, cytomegalovirus, humant immunbristvirus, humant T-lymfotropiskt virus-1 och virus-2, Yersinia enterocolitica och Entamoeba histolytica, Bartonella henselae, Francisella tularensis, Leishmania donovani, Coxiella burnetii och Rickettsia conorii var negativa. Wright och rapid plasma reagin test var också negativa, medan tuberkulinhudtestet var positivt (15 mm).
patienten genomgick endoskopier i övre och nedre mag-tarmkanalen, enteroklys och kapselendoskopi utan tecken på inflammatorisk tarmsjukdom, infektiv kolit eller celiaki. Undersökning av magvätska med Ziehl-Neelsen-fläck upptäckte inga syrafasta bakterier; en polymeraskedjereaktion (PCR) såväl som odling för mycobacterium TB var negativa. Tunntarm (jejunal och ileal) och kolonbiopsier presenterade fynd av icke-specifik inflammatorisk reaktion, arkitekturen i tarmvilli bevarades och mukosal periodisk syra-Schiff-fläck för detektering av Tropheryma whipplei var negativ.
A full immunologic screening with rheumatoid factor, antinuclear antibodies, antibodies to double-stranded DNA, anti-Sm, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-RNP, anti-Jo-1, anti-Scl-70, anti-histones, anti-mitochondrial antibodies, anti-smooth muscle antibodies, cytoplasmic-antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA), perinuclear-ANCA, anti-transglutaminase, anti-cardiolipin, and lupus anticoagulant was negative. Serum complement and levels of immunoglobulins (Igs, IgA, IgG, IgM, IgE, IgD) were normal. Resultaten av genetisk testning för mutation av den familjära Medelhavsfebergenen (m694v, V726A, M694I, M680I och E148Q) var negativa. Dessutom var resultaten av en fullständig tumörmarkörprofil också normala.
patienten genomgick laparotomi med mesenterisk lymfkörtel excision för mikrobiologisk och histologisk undersökning. Histologi avslöjade en granulomatös lymfadenit med central suppurativ nekros (figur (Figure2A).2A). Gram, Giemsa, Ziehl-Neelsen och Grocott metenamin silverfläckar för detektering av vanliga bakterier, mykobakterier och svampar var alla negativa. Immunhistokemiska studier för lymfoproliferativ sjukdom var oupptäckta. Dessutom undersöktes patientens lymfkörtel med en PCR och kulturer för mycobacterium TB, atypiska mykobakterier (Mycobacterium africanum i och/eller II, M. microti, M. carnetti, M. bovis och M. avium complex), svampar och Tropheryma whipplei utan detektering av någon patogen. En gastrocnemius muskelbiopsi utfördes också utan identifiering av sarcoid granulomata.
mesenterisk lymfkörtelbiopsi från den presenterade patienten: bildning av histiocytiska granulom med central suppurativ nekros (hematoxylin och eosin fläck, a: 100, Sätt in 200)
den hematologiska upparbetningen i undersökningen av patienten inkluderade mikroskopisk undersökning av perifert blodfilm som inte visade några tecken på lymfoproliferativa störningar. En benmärgsbiopsi och immunofenotypisk analys avslöjade inga patologiska fynd. En immunofenotypisk analys av perifert blod avslöjade lymfopeni på grund av samtidig minskning av B-, T – och NK-celler. Beta-2-mikroglobulinnivåerna i Serum var inom normala gränser.
Efter en omfattande diagnostisk upparbetning fanns ingen bestämd diagnos tillgänglig för vår patient. Under sjukhusvistelsen behandlades patienten empiriskt med kombinerad antimikrobiell behandling som bestod av ciprofloxacin och metronidazol utan svar, medan episodiska sjukdomsfläckar kännetecknade av ett systemiskt inflammatoriskt responssyndrom (SIRS) och spikar av ökade markörer av inflammation registrerades. Sporadiskt var feberspikar associerade med ett övergående makulopapulärt hudutslag i hans övre extremiteter. Observera att patienten upplevde en dramatisk klinisk förbättring efter administrering av kortikosteroider under en kort tid; kortikosteroiderna administrerades på grund av hans historia av allergi för att administrera intravenöst kontrastmedel för CT-prestanda. Denna tidsmässiga förbättring följdes kort av sjukdomsåterfall. Baserat på det terapeutiska kriteriet för respons på kortikosteroider och med hänsyn till det signifikant positiva tuberkulinhudtestet i samband med histologin hos den mesenteriska lymfkörteln, som visade en granulomatös nekrotiserande lymfadenit med central suppuration, bestämde vi oss för att administrera en kombination empirisk terapi. Terapin bestod av kortikosteroider (metylprednisolon 16 mg) och anti-TB-läkemedel (isoniazid 150 mg/d, pyrazinamid 30 mg/kg, etambutol 20 mg/kg och moxifloxacin 400 mg/d). Rifampicin 300 mg / d, som ingick i vårt initiala schema, avbröts senare på grund av induktion av rifampicinassocierad pankreatit. Han fick anti-TB-behandlingen i ett år och avbröt kortikosteroider efter en mycket långsam avsmalning vid 11 månader. Under denna period var patienten asymptomatisk med normala värden på inflammatoriska markörer och han hade en total upplösning av mesenterisk lymfadenopati vid abdominal CT-omprövning efter avslutad anti-TB-behandling. Tyvärr, 20 dagar efter att kortikosteroiderna stoppats, återföll sjukdomen, och patienten hade feber, buksmärta, ökade markörer för inflammation och återkomst av mesenterisk lymfadenopati på abdominal Mr. Patientens symtom kontrollerades med 16 mg metylprednisolon; men samtidigt som man försökte avsmalna metylprednisolonen till 12 mg efter ungefär två månaders behandling, återföll hans symtom och tvingade oss att återinföra en högre kortikosteroiddos. Vår andra ansträngning för att gradvis minska kortikosteroiddosen, efter kontroll av patientens symtom och total remission av mesenterisk lymfadenopati på abdominal Mr, ledde till återfall av sjukdomen när dosen metylprednisolon reducerades till 12 mg/dag. Sjukdomsåterfall kontrollerades genom att öka metylprednisolondosen till 16 mg, medan ytterligare immunmodulerande läkemedel (anakinra och metotrexat) tillsattes för att förhindra sjukdomsåterfall under metylprednisolon avsmalnande. Patienten behandlas för närvarande med 4 mg metylprednisolon, 100 mg anakinra dagligen och metotrexat 7.5 mg i två på varandra följande dagar per vecka och har upplevt full sjukdom remission i sex månader.