behandlingen av asymptomatisk retrosternal struma är en av flera pågående kontroverser i kirurgisk hantering av sköldkörtelsjukdom. Bristen på bevis på hög nivå för att styra hanteringen av retrosternal struma har tydligt illustrerats i en nyligen omfattande översyn.1 granskningen misslyckades dock med att ta itu med behovet av operation hos patienter med en asymtomatisk retrosternal struma. Även om majoriteten av patienterna i publicerade serier är symptomatiska har förekomsten av sköldkörtelincidentalom i nacken och mediastinum ökat med den alltmer produktiva användningen av avbildningsmetoder som ultraljud, datortomografi och PET-skanning för tillstånd som inte är relaterade till sköldkörteln. Den osäkert omgivande behandlingen av detta tillstånd förvärras av tvetydigheten kring vad som utgör en retrosternal struma. Även om en liten andel är rent intrathoracic,2 majoriteten av retrosternal struma är en förlängning av sköldkörtelvävnad från halsen. Flera definitioner har föreslagits för att klargöra betydelsen av en retrosternal struma,1 av vilka några inkluderar en struma: (i) som sjunker under bröstkorgsinloppets plan;3 (ii) med mer än 50% av massan som ligger under bröstkorgsinloppets plan;4 (iii) med större intratorakal förlängning som kräver att man når in i mediastinum för dissektion;1 (iv) växer in i den främre överlägsna mediastinum till ett djup av > 2 cm;5 eller (v) når nivån på den fjärde bröstkotan.6
den här artikeln förutsätter att de flesta kliniker prenumererar på den första definitionen och misstänker/identifierar en retrosternal struma vid klinisk undersökning, som sedan kan bekräftas genom avbildning eller vid operation.
ett icke-operativt tillvägagångssätt anses vara vårdstandarden vid behandling av en asymptomatisk cervikal struma i avsaknad av kliniska riskfaktorer eller misstänkt/malign cytologi.7 däremot har många författare traditionellt rekommenderat kirurgi i asymptomatisk retrosternal struma3, 8, 9 som profylax mot luftvägar och venös kompression (på grund av blödning eller snabb tillväxt), hypertyreoidism och cancer. Rekommendationerna är baserade på okontrollerade, observationsserier som endast omfattar en liten del av verkligt asymptomatiska patienter. I en ny serie av 19 patienter med retrosternal struma där endast en patient var asymtomatisk, författarna förespråkade ’tidig excision, även i asymtomatiska fall’.9 resultaten av malignitet och luftvägskompromiss hos utvalda serier av patienter med övervägande symptomatisk retrosternal struma stöder inte ett argument för operation i den bredare populationen av asymptomatisk retrosternal struma, eftersom andelen patienter med retrosternal struma som skulle utveckla symtom är i stort sett okänd.
skillnader i rekommendationerna för behandling av cervikal struma och retrosternal struma verkar paradoxalt eftersom den senare inte är en biologiskt distinkt enhet utan helt enkelt en variant (av nodulär struma) på grund av dess anatomi. Det finns inga bevis för att den naturliga historien om retrosternal struma skiljer sig från en cervikal struma. En studie av 672 patienter med multinodulär struma visade inga tecken på en ökad risk för cancer hos patienter med retrosternal struma.2 histologisk undersökning av multinodulära struma visar närvaron av cancer i upp till 14% av patienterna.10 ett argument för tidig kirurgisk ingrepp hos patienter med asymptomatisk retrosternal struma är oförmågan att erhålla ett vävnadsprov för att utesluta cancer. Även om förekomsten av malignitet hos asymtomatiska struma inte har kvantifierats, förväntas den vara lägre än hos symtomatiska struma.
även om flera studier från enstaka centra visar låg sjuklighet och dödlighet efter operation för retrosternal struma,8, 11 en stor observationsstudie som inkluderade 32,777 thyroidectomies (varav 1153 var på retrosternal struma) från flera centra i delstaten New York har övertygande visat att retrosternal tyreoidektomi (i jämförelse med cervikal tyreoidektomi) var associerad inte bara med en ökad risk för komplikationer – såsom återkommande laryngeal nervskada (2.1% mot 0.6% respektive), hypoparathyroidism (5,5% mot 3.5% respektive) – och postoperativ blödning (2,2% respektive 0,9%) men också med ökad dödlighet (1,4% respektive 0,1%).12
termen ’asymptomatisk’ kan ha olika konnotationer för kliniker och patienter och måste beaktas i samband med patientens allmänna hälsa. Till exempel kan kirurgi mycket väl indikeras hos en patient med retrosternal struma som har en långvarig (om än felaktig) diagnos av ’stabil astma’, men är annars ’asymptomatisk’.13 i sådana fall kan resultat från mätningar av flödesvolymer utöver konventionell radiologi ge ytterligare bevis på övre luftvägsobstruktion, vilket kan underlätta beslutsfattandet. Vi är överens om att radiologiska bevis på signifikant trakealförminskning och potentiell luftvägsobstruktion kan vara en indikation på operation hos en kliniskt asymptomatisk patient. Detta bör dock inte extrapoleras för att motivera en rekommendation för operation hos alla patienter med asymptomatisk retrosternal struma.