diskussion
osäkerheter finns angående omfattningen och reversibiliteten av njurskada som uppstår under donation efter cirkulationsdöd. Dessa osäkerheter förvärras ofta när njurar också utsätts för långvariga CITs som uppstår när man försöker placera njurar vilket ofta resulterar i minskade acceptansnivåer. Med hjälp av SRTR-data för parade njurtransplantationer mellan 1998 och 2013 hittade vi liknande DCGS oavsett skillnader i CIT mellan de parade njurarna från DCD-givare. Våra resultat tyder på viktiga bevis för att trots förekomsten av andra ischemiska händelser på grund av njuråterhämtning av DCD-typ, njurar med långvarig CIT erbjuder acceptabla resultat till mottagare och är en potentiell källa för att utöka givarpoolen. Förutom bristen på dosberoende effekt med CIT-skillnader upp till 15 timmar fann vi också att omfattningen av absolut CIT som är tolerabel utan att påverka dcgs av DCD-njurar är minst upp till 30 timmar. Längre CITs kan också vara tolerabla men var inte robust analyserbara på grund av den lilla provstorleken av fall med CIT bortom 30 timmar. Dessa fynd har viktiga konsekvenser för transplantationscentra med tanke på användning av DCD-njurar med förväntade långvariga CITs. Njurar som för närvarande kasseras på grund av CIT kommer sannolikt att ge en betydande fördel för patienterna. Uppfattningen att dessa njurar är för hög risk, som kanske inte stöds fullt ut av empiriska bevis, kan ha lett till kassering, medan resultaten av denna studie potentiellt kan lyfta fram nyttan av dessa organ.
Donor njurar utsätts för måttliga grader av hypoxi / hypoperfusion på grund av obligatorisk varm ischemisk tid, i fallet med DCD, anses generellt ha reversibla förolämpningar.9-11 de flesta bevis visar att njurar som valts för transplantation långvarig transplantatöverlevnad är jämförbar hos mottagare av njurar från DCD-givare jämfört med hjärndöda donator njurar.11,12 trots dessa optimistiska data är njurar från DCD-givare i allmänhet underutnyttjade med 23% av återvunna DCD-njurar i USA som slutligen kasseras.1 medan DCD-njurar kan kasseras av många skäl, särskilt om den initiala ischemiska händelsen uppfattas som irreversibel, är en annan trolig orsak till vägran förlängd CIT.13 vår upptäckt av brist på en negativ effekt av CIT på den långsiktiga transplantatöverlevnaden av njurar med en tidigare ischemisk händelse överensstämmer med många andra undersökningar om effekten av CIT på transplantatresultat som också antyder en frånvaro av en effekt av CIT på transplantatöverlevnad, åtminstone i den utsträckning som CIT-tröskelvärden praktiseras.3,14-17 däremot fann en ny brittisk registeranalys en ökad risk för transplantatförlust från cirkulationsdöd (men inte hjärndöd) givare med långvarig CIT3; en stor begränsning av denna studie är emellertid den troliga oförmågan hos multivariata modeller att noggrant justera för viktiga givarkvalitetsförstörare, som kanske inte alltid kodifieras i standardregister, ett problem som förbättras med användning av en parad njuranalys. Två nya studier från Storbritannien undersökte DCD-transplantationer från 2002 till 2009. Även om det fanns ökade nivåer av DGF, var långsiktiga resultat liknande mellan 2-grupperna.18,19 våra data tyder på att med tanke på tillgängligheten av en DCD med en omfattning av WIT som anses acceptabel, förändrar den ytterligare ”förolämpningen” av kall ischemi inte den långsiktiga funktionen hos dessa organ.
Vi fann att trots en korrelation av CIT med DGF var DCGS liknande oavsett CIT-skillnader på 15 timmar eller mer över CIT hos den första transplanterade kompisnjuren. DGF har tydligt förknippats med längre sjukhusvistelse och ökat resursutnyttjande, men återhämtar sig vanligtvis utan långvarig följd. DGF har associerats med överskott av transplantatsfel i vissa studier, men mycket av detta beror troligen på givarkvalitet som inte helt redovisas i multivariabla modeller. En tidigare mate-njuranalys av vår grupp noterade en frånvaro av en effekt av CIT-inducerad DGF på transplantatöverlevnad.15 en annan studie av Kayler et al20 visade att användning av SRTR-data, även om DGF-priserna var högre med ökande CIT, var den totala transplantatöverlevnaden med och utan DGF liknande. Denna analys var så i den aktuella studien, och när man tittar inom kohorten på DCD-standardkriterier givare, igen, även om det fanns mer DGF, detta påverkade inte transplantatöverlevnad. På samma sätt, trots den terminala WIT som är inneboende i DCD-organåtervinningsprocessen, vilket resulterar i DGF-hastigheter på över 50%,17,21 har det visat sig att transplantatöverlevnadsgraden är likartade mellan hjärndöd och DCD-standardkriterier givare, vilket tyder på att ischemisk skada vanligtvis är en reversibel lesion.11,12 vidare stöds inte den gemensamma uppfattningen att DGF ”orsakar” progressiv sen försämring av fenotypdata: biopsistudier av oroliga transplantationer visar att de flesta sena transplantatförluster kan hänföras till definierbara enheter, såsom avstötning, icke-adherens och återkommande sjukdom, och ingen fenotyp av sen oförklarlig försämring associerad med DGF har identifierats.22,23
När det gäller patientöverlevnad visade vår analys en negativ koppling av längre CIT med patientdödlighet inom 1 delta CIT-Grupp (10) men inte de andra 3 grupperna. Frånvaron av en tydlig trend över CIT-skillnaderna antyder en frånvaro av förhållande mellan CIT och dödlighet. Vi noterade också en negativ förening av längre CIT med all-orsak transplantatöverlevnad och samma delta CIT-Grupp (10); baserat på formen av Kaplan-Meier-kurvorna verkade detta främst bero på påverkan av dödlighet. Dessa disharmoniska fynd kan också relateras till selektionsbias i de typer av mottagare som får DCD-njurar med lång CIT. Även om våra analyser justerades för kända mottagare confounders, det kan finnas andra omätbara riskfaktorer eller kombinationer av givare och mottagaregenskaper som påverkar resultaten men inte fångas i våra multivariabla modeller. Alternativt kan den högre dödligheten bero på sämre funktion på grund av mottagandet av ett längre CIT-DCD-transplantat; detta kan emellertid inte fastställas på grund av frånvaron av långsiktiga data om transplantatets kvalitet.
akut avstötning var inte associerad med CIT bland mottagare av DCD-njurar i vår studie. Medan våra resultat jämför med en ny registeranalys som inte hittade en koppling av CIT med akut avstötning,har 21 andra funnit positiva föreningar inklusive en 20% ökning av justerad avstötningsrisk med CIT längre än 36 timmar,8 en 4% ökad risk för akut avstötning för varje timme av CIT,24 och högre ojusterade akuta avstötningshastigheter för den andra av transplanterade kompisnjurar (28.1% vs 22.3%, respektive, P < 0.01),25 som stöder hypotesen att långvarig kylförvaring resulterar i ökad immunogenicitet för allograft. Rapporter som undersöker en relation med DCD och akut avslag blandas.3,26 – 28 våra resultat kan föreslå, Med tanke på de motstridiga resultaten i litteraturen, att vår förståelse av förhållandet mellan ischemisk skada och akut avstötning är oklart.
primär icke-funktion var signifikant mer sannolikt bland långa CIT (1,63%) jämfört med korta CIT (0,89%) Parade njurar. Även om den kliniska betydelsen av detta resultat sannolikt är mindre eftersom den totala händelsefrekvensen var låg, skillnaden mellan grupperna var mindre än 1% och långsiktiga resultat var jämförbara, tyder detta resultat på att PNF bland DCD-njurar kan relateras till antingen effekterna av ischemi-reperfusionsskada samtidigt med långvarig CIT och/eller är relaterad till andra bidragande faktorer associerade med lång CIT som inte ingår i analysen (inte tillgänglig i SRTR-registret). PNF har rapporterats vara associerad med CIT i både DCD och hjärndöda givare.30-32 en nederländsk Organtransplantationsregisterstudie av 6322 njurtransplanterade patienter i Nederländerna fann ett signifikant samband med ökande timme CIT och PNF (justerat oddskvot, 1.05; 95% CI, 1.02-1.1) efter justering för första och andra WIT, Givartyp, DCD Maastricht-klassificering, givar-och mottagarålder och kön och antal återtransplantationer.29 Matsuno och kollegor30 rapporterade att total ischemisk tid (varm plus kall tid) på 720 minuter eller längre (n = 69) korrelerade med 19,3% PNF jämfört med 5,8% bland DCD-transplantationer med kortare totala ischemiska tider (n = 57). Effekten av CIT var oklar på grund av brist på justering för WIT som var längre i gruppen med sämre resultat (21 mot 7 minuter). Roodnat och coworkers31 fann att bland 1124 levande och hjärndöda avlidna givarnjurmottagare ökar den justerade relativa risken för DCGS med ökande CIT med den största risken för att CIT är under den första veckan och försvinner efter ett år. Författarna föreslog att den högsta risken för CIT var i postoperativ fas, men det fanns ingen risk utöver ett år.
våra resultat är föremål för de begränsningar som är inneboende i observationsdata. Eftersom mottagarna ofta inte slumpmässigt väljs för att ta emot njurar, är det möjligt att de på något sätt var systemiskt hälsosammare så att en minskning av risken kunde ha förhindrat en ökning av transplantatsvikt eller död trots en ökning av CIT. Det finns möjlighet för kvarvarande confounding på grund av mottagare-eller center-relaterade faktorer som inte fångas i registerdata. Våra analyser inkluderade många men inte alla faktorer som kan ge risker vid eller efter transplantation, såsom implantationsteknik, anastomos tid, maskinperfusion, immunsuppressionstyp och dosering, mottagarens anatomiska abnormiteter och anastomos tid. Den parade njuranalysen möjliggör justering för de flesta givarfaktorer, men det är inte möjligt att fånga anatomiska avvikelser i 1 av njurarna som kan leda till tekniska svårigheter, oberoende av mottagarfaktorer. Analysen kunde inte bedöma val av njure och tidpunkt för operation gjord baserat på maskinperfusionsparametrar. Utvärdering av egenskaper hos DCD-givare som skulle ge en dålig prognos när CIT förlängs är inte ett alternativ inom en parad analys. Det kan finnas en cit-tröskel vid vilken transplantatresultat börjar försämras som inte skulle detekteras i analysen på grund av bristen på fall med extremt långa CITs. Denna studie inkluderade vuxna mottagare som genomgick sin första njurtransplantation, och därför kan resultaten inte generaliseras till alla njurmottagare. Potentiella frågor som rör fastställandet av akut avslag inkluderar saknade eller ofullständiga data, rapportering bias, provtagning och teknik fel, mått på kvantifiering, och subjektiv tolkning.
det har varit omfattande fokus inom transplantationsområdet på återhämtning och placering av alla möjliga givarorgan. Denna studie tyder på att långvarig CIT (minst upp till 30 timmar) inte negativt påverkar långsiktiga transplantatöverlevnadsresultat av njurar från DCD-givare. En förening av långvarig CIT med primär icke-funktion identifierades och, även om händelsefrekvenser och skillnader mellan grupper var låga, garanterar ytterligare studier. Dessa data kan föreslå viktiga möjligheter att öka transplantationen av tidigare kasserade organ.