diskussion
CMN är den vanligaste typen av njurtumör hos nyfödda och spädbarn under tre månader och 90% av fallen förekommer hos patienter under ett år. De viktigaste symptomen vid diagnosen är utvecklingen av bukmassa och hematuri. Ökande antal CMN-patienter diagnostiseras i prenatalperioden av US (8), inklusive två fall i den aktuella studien. Det rapporterade förhållandet mellan man och kvinna är ~1,5: 1 och förhållandet mellan höger njure och vänster njure är ~1:1 (9). I patientgruppen i den aktuella studien var förhållandet mellan män och kvinnor 3:1 och förhållandet mellan höger njure och vänster njure var 5:3. Sju fall diagnostiserades hos patienter under ett år och fyra diagnostiserades under nyföddperioden. Trots det lilla antalet fall var funktionerna förenliga med de epidemiologiska egenskaper som rapporterats i tidigare studier. Bayindir et al (10) observerade att hypertoni var närvarande hos 70% av CMN-patienterna och modern rapporteras vanligtvis ha polyhydramnios (11,12). Emellertid uppvisade endast ett fall i den aktuella studien hypertoni och fostervätskenivåerna var normala i alla fall. Hypertoni och polyhydramnios var ovanliga som sjukdomsassocierade symtom.
en differentialdiagnos mellan CMN och WT är avgörande för att utveckla den mest effektiva terapeutiska metoden. Undersökningen av kliniska symtom och avbildningsegenskaper visar att WT liknar CMN, särskilt den cellulära varianten, men färre än 2% patienter med WT närvarande vid under tre månaders ålder. Tumörer med medfödda syndrom eller anomalier, och närvaron av bilaterala tumörer tyder tydligt på WT. Elektronmikroskopi ger detaljerad morfologisk information som kan tillämpas för att uppnå den nödvändiga differentialdiagnosen. Totalt rapporteras ~24% CMN vara den klassiska typen; cellulära varianter står för ~66% och blandade varianter för ~10% (13). CMN är i allmänhet en godartad tumör, men ibland inträffar lokal återfall och avlägsna metastaser har rapporterats i cellulär CMN, med huvudplatsen för metastaser lungan. Tumörer i hjärnan, lever, hjärta, ben och andra vävnader är extremt sällsynta (14-18).
i den aktuella studien stod klassisk CMN för 25% av alla fall, cellulär CMN svarade för 75% av alla fall och ingen blandad typ observerades. Immunohistokemi hjälper till att utföra differentialdiagnos; CMN uppvisar i allmänhet följande resultat: vim (+), Ki-67 ( + ), CD34 ( − ), EMA ( − ), CK ( − ), DES ( − ) och SMA ( − ) (4); och detta mönster upptäcktes i fyra av de sju analyserade Fallen. När det gäller avbildningsegenskaper rapporterade Chaudry et al (19) att de cystiska massorna och intratumorala hemorragiska och nekrotiska förändringar ofta förekommer i cellulär CMN. I den aktuella studien, om antingen USA eller CT indikerade närvaron av en fast massa, diagnostiserades tumören ofta som klassisk CMN, men om någon undersökning indikerade cyster, hemorragisk nekros eller förkalkning, klassificerades tumören vanligen som cellulär CMN. Dessutom analyserade Anderson et al (20) tumörerna från 15 CMN-fall med användning av omvänd transkriptionspolymeraskedjereaktion och fann förekomsten av ETV6-NTRK3-fusionsgenen, som orsakas av (12; 15) (P13; q25) translokation. De tre positiva fallen var alla cellulära CMN, men de negativa fallen var av de klassiska och blandade typerna, vilket tyder på att ETV6-NTRK3-genuttrycksnivåer kan associeras med CMN-patologisk typ. Delad histopatologi och translokationsgenfusionsresultat stöder begreppet cellulär CMN som njurformen av infantil fibrosarkom (IFS), medan klassisk CMN motsvarar infantil fibromatos (19).
en signifikant grad av regression i CMN utan någon behandling, eventuellt korrelerad med T (12; 15) (p13; q25) gentranslokationer, observerades av Whittle et al (22), men ytterligare bevis krävs för ytterligare stöd. Komplett kirurgisk resektion är den primära behandlingen för CMN. Den lokala återfallsfrekvensen för CMN är ~5%, vanligtvis på grund av en ofullständig resektion (12). England et al (9) observerade en grupp av 47 patienter med CMN som hade behandlats med hel nefrektomi och uppvisade ingen återfall. I gruppen i den aktuella studien hade fyra fall en hel njurresektion, ett fall fick en halv nefrektomi och tre fall genomgick tumörkärnbildning, med fyra fall som fick ytterligare lymfkörteldissektion. Fall 3 hade tumörresektion med peritoneal lymfkörteldissektion utförd och hade en återfall efter åtta månader, möjligen på grund av närvaron av kvarvarande tumörvävnad. Med tanke på potentialen för återfall är radikal nefrektomi den föredragna behandlingen för CMN.
fall 1, med klassisk CMN, diagnostiserades initialt som WT med möjlighet till metastaser och fick en ee-4A-behandlingsregim. Fall 3, med cellulär CMN och tumöråterfall efter åtta månader, fick en behandlingsregim av DD-4A före den andra kirurgiska behandlingen. Dessa två fall uppvisade inget markant svar på den preoperativa kemoterapin; patienterna fick postoperativ kemoterapi med samma respektive regimer. Fall 8, med cellulär CMN, fick en ee-4A behandlingsregim efter radikal nefrektomi. Beslutet att administrera adjuvant kemoterapi förblir kontroversiellt och den allmänna föredragna behandlingen för njurtumörer i stadium i är omedelbar operation. Sannolikheten för att en njurtumör är icke-malign reduceras markant med presentation utöver tre månaders ålder (9). Därför, även om kirurgiska riskfaktorer kan uppfattas, som bestäms av tillståndet eller tumöregenskaperna, kräver preoperativ kemoterapi, eventuellt föregås av biopsi för att bekräfta patologisk diagnos, allvarlig övervägning.
preoperativ kemoterapi, med en lämplig dosreduktion, har tolererats väl av unga spädbarn (22). Om WT-kemoterapeutiska regimer misslyckas, med tanke på de histologiska och genetiska likheterna mellan CMN och IFS, kan en sarkom-kemoterapiregim försökas (18). Hos patienterna i den aktuella studien fick en nio månader gammal med cellulär CMN-återfall och en 17 månader gammal med klassisk CMN en WT preoperativ kemoterapiregim; njurtumörer från ingen av patienterna hade krympt signifikant. Tidigare har andra CMN-fall med misslyckade kemoterapiregimer rapporterats (7,23). Eftersom CMN-patienter ofta diagnostiseras under de första tre månaderna av livet och inte alltid är känsliga för kemoterapi rekommenderas inte rutinmässig preoperativ kemoterapi och radikal kirurgi är förstahandsvalet. Om patienten inte kan få kirurgi accepteras antingen WT-eller sarkom-kemoterapiregimen som livskraftig behandling (24,25).
patienter äldre än tre månader med steg III cellulär CMN har tidigare visat sig lida av en större återfallsfrekvens än hos yngre patienter (7). De med ofullständig resektion av tumören, diagnostiserad med positiv lymfkörtelbiopsi och patienter med steg III-cellvarianter, kräver adjuvansbehandling. I den aktuella studien hade tre fall äldre än tre månader stadium I-II cellulär CMN; två av dessa patienter fick postoperativ kemoterapi och vid uppföljning har ingen av de tre patienterna uppvisat återfall. I allmänhet kräver applicering av postoperativ kemoterapi ytterligare uppföljningsobservation. På grund av komplikationer från kemoterapi rekommenderas för närvarande inte postoperativ kemoterapi för behandling av steg I-II cellulär variant av CMN; en noggrann uppföljning av patienterna bör dock utföras. Den övergripande prognosen för CMN är bra, men påverkas av ålder och mognad. Alla sex fall i den aktuella studien som inte förlorades för uppföljning överlevde tumörfria.
Sammanfattningsvis kräver CMN en differentiell diagnos från WT och avbildningsegenskaper är delvis korrelerade med patologiska egenskaper. USA och CT-skanningar avslöjade cellulär CMN som ett område med cystiska, hemorragiska och nekrotiska egenskaper och förkalkning. Däremot observerades klassisk CMN vanligen som en fast massa. Kirurgi är den primära behandlingen, men för patienter som inte kan få kirurgi eller patienter äldre än tre månader med cellulär CMN är preoperativ kemoterapi ett alternativ, även om effekten är osäker. Patienter som har steg III cellulär CMN och är tre månader eller äldre vid diagnos kan få postoperativ kemoterapi, även om effekten av denna behandling kräver ytterligare undersökning. För patienter med stadium I–II cellulär CMN rekommenderas inte kemoterapi och den totala prognosen för CMN är ganska bra.