Abstrakt
bakgrund. Den underlägsna hypogastriska plexusen förmedlar smärtsensation genom den sympatiska kedjan för nedre buken och bäckenets inälvor och tros vara en viktig struktur involverad i många bäcken-och perineala smärtssyndrom och tillstånd. Mål. Syftet med denna studie var att demonstrera de strukturer som påverkades av en underlägsen hypogastrisk plexusblockad med transsacral-metoden. Studie Design. Detta är en observationsstudie av färska kadaverämnen. Inställning. Kadaverinjektionerna och dissektionerna utfördes vid Institutionen för rättsmedicin och försäkringsmedicin, Semmelweis University, Budapest, Ungern efter godkännande av institutionell granskningsnämnd. Sätt. 5 färska kadaver genomgick sämre hypogastrisk plexusblockad med radiografisk kontrast och metylenblå färginjektion med den transsakrala fluoroskopiska tekniken som beskrivs av Schultz följt av dissektion av bäcken-och perineala strukturer för att lokalisera fördelningen av indikatorfärgen. Röntgenbilder som visar korrekt nållokalisering genom kontrastspridning i det specifika vävnadsplanet och fotografier av färgfördelningen efter kadaverdissektion registrerades för varje ämne. Resultat. I alla kadaver sprids färgämnet till den bakre ytan av ändtarmen och den överlägsna hypogastriska plexusen. Färgämnet visade också fördelning till de främre sakrala nervrötterna av S1, 2 och 3 med bilateral spridning i 3 kadaver och ipsilateral spridning i 2 av dem. Begränsning. Det lilla antalet kadaverprover i denna studie begränsar resultaten och generaliseringen av deras kliniska betydelse. Slutsats. Underlägsen hypogastrisk plexus-blockad genom en transsacral metod resulterar i fördelning av färgämne till de främre sakrala nervrötterna och överlägsen hypogastrisk plexus, vilket demonstreras av färgspridning i nyligen dissekerade kadaver och inte genom lokalbedövning som sprids till andra bäcken-och perineala inälvor.
1. Bakgrund
den underlägsna hypogastriska plexusen (IHP) är den kaudala komponenten i den sympatiska kedjan och består av både adrenerga och kolinerga nervfibrer. Morfologiskt är IHP en symmetrisk, platt, rektangulär, sagittal struktur, och dess nervgrenar bildar ett nät av nervändar som omger bäckenorganen, rektum, urinblåsa och vagina. Hos kvinnor är IHP en triangulär struktur med sin bas placerad framåt mot sina afferenta sakrala nervrötter, dess underlägsna kant sträcker sig framåt från den fjärde sakrala roten till ingångspunkten för den distala urinledaren i det breda ligamentet, och dess kranialkant är parallell med den bakre kanten av den hypogastriska artären . Hos män är IHP belägen i ett subperitonealt fibrofettplan vid skärningspunkten mellan den terminala urinledaren och vas deferens och kurser postero-lateralt i närheten av den seminala vesikeln . Kommunicerande grenar av plexus eller någon av dess afferenter och efferenter med pudendala nerver har observerats och detta kan förklara både ofullständig lindring av sympatiskt medierad bäckensmärta efter blockad av IHP och delvis bevarande av funktion om IHP eller dess grenar har resekterats under bäckenoperation. Den sympatiska komponenten i IHP förmedlar nociceptiva känslor från bäckenets inälvor genom sakrala afferenter, även kända som bäcken splanchnic nerver eller erector nerver av Eckhardt. De efferenta grenarna bildar tre grupper av nerver och dessa är överlägsen rektal plexus, vesikal plexus och underlägsen rektal plexus. Hos kvinnor definieras dessa vidare som uterovaginal plexus av Frankenhausen och vesicovaginal plexus. Hos män har den prostatovesiska plexusen beskrivits och identifierats . De sakrala rötterna får afferenta fibrer från IHP. De afferenta fibrerna härstammar oftast från de sakrala nervrötterna S3 eller S4 (60%), vissa härrör från S2 (40%), ibland S5 (20%) och har inte beskrivits för S1 .
Bäckenvisceral smärta kan uppstå av olika orsaker. Bäcken-och perineala områden, såväl som det nedre bukinnehållet överför smärtsensation genom IHP: s sympatiska vägar till de sakrala afferenta rötterna och nervblockad av denna struktur lindrar den sympatiskt medierade komponenten av smärta som härrör från dessa inälvor. Cancer och icke-cancerös kronisk smärta i anorektala, vesikala, genitala eller perineala organ, sympatiskt medierad bäckensmärta, endometrios i nedre bäcken, malignitet i bäcken, vulvodyni, kolorektal strålningsinducerad tenesmus och enterit, proctalgia fugax, akut herpes zoster och postherpetisk neuralgi som involverar sakrala dermatomer är några av de tillstånd som kan behandlas med en underlägsen hypogastrisk plexusblockad . Kronisk bäckensmärta (CPP) definieras som återkommande eller konstant smärta i nedre del av buken på minst 6 månaders varaktighet . De patienter som inte får adekvat lindring från överlägsen hypogastrisk blockad för CPP och andra bukförhållanden har gynnats av blockad av IHP .
det finns flera tekniker för blockad av överlägsen hypogastrisk plexus. Det traditionella tillvägagångssättet är införande av nålen i en sned paravertebral riktning anterior till vertebral kroppen av L5. En alternativ teknik som rapporteras vara säkrare och lättare är transdiscal tillvägagångssätt genom L5-S1 intervertebral skiva. Transsakralmetoden för blockad av IHP utförs genom att placera en 22 gauge spinalnål genom den bakre sakrala foramen under fluoroskopisk vägledning och styra den genom motsvarande främre sakrala foramen och bekräfta nålspetsplacering på den främre sakrala ytan med kontrastfärg, följt av lokalbedövningsinjektion för diagnostiska eller terapeutiska ändamål. Den sakrala foramen som är lättast synlig under fluoroskopi väljs för denna teknik och nivån på S2 dorsala foramen är den vanligaste åtkomstpunkten . En tvärgående coccygeal IHP-blockteknik har beskrivits och rapporteras vara associerad med en lägre förekomst av övergående parestesier, nervskada, vaskulär penetration, rektal punktering, hematom och infektion .
2. Mål
för att identifiera de anatomiska strukturerna som påverkas av ett sämre hypogastriskt block med hjälp av den transsakrala fluoroskopiska styrda tekniken som beskrivs av Schultz och för att testa hypotesen att analgesi som kan hänföras till ett sämre hypogastriskt block beror på anestesi av de främre sakrala nervrötterna vid positionerna S1, 2 och 3 snarare än eliminering av sympatiskt medierad smärta genom den sämre hypogastriska plexusen.
3. Metod
detta är en observationsstudie med färska icke-balmerade kadaver för injektion och dissektion av den underlägsna hypogastriska plexusen och angränsande anatomiska regioner i bäckenet. Fem färska, nonembalmed cadavers inkluderades i denna studie. Kadaverna anskaffades, injicerades och dissekerades vid Institutionen för rättsmedicin och försäkringsmedicin, Semmelweis University. Institutional review board godkännande erhölls för denna studie från Semmelweis University.
den underlägsna hypogastriska plexusblockaden utfördes på varje kadaver med hjälp av transsacral fluoroskopisk vägledningsteknik som beskrivs av Schultz. Kadaveren placerades benägen på det fluoroskopiska bordet och en anteroposterior vy med lätt cephalad-lutning och lateral rotation användes för att visualisera de sakrala foramen på S2-nivån. En 22 gauge spinal nål infördes postero-anteriorly genom S2 foramen och styrdes till den främre/ventrala ytan av sakrummet med fluoroskopisk övervakning (Figur 1). Korrekt nålposition bekräftades genom verifiering av kontrastfärgsspridning i en cephalocaudal riktning längs presakralplanet genom injektion av 5 mL Omnipaque lösning. Underlägsen hypogastrisk plexusblockad simulerades sedan genom injektion av 10 mL metylenblått i en 1 : 50 utspädning genom nålen belägen vid presakralpositionen (Figur 2). Insättning av nålen med en mer horisontell riktningsvinkel genom sakral foramina placerar nålspetsen närmare mittlinjen medan den förblir inom presakralområdet. Kadaverna dissekerades sedan för att exponera bäckeninnehållet och kartlägga och registrera spridningsområdet för färglösningen i området.
Transsacral placering av nålen genom S2 foramen (AP-vy).
4. Resultat
i alla 5 kadaver fördelningen av metylenblått färgämne var närvarande på den bakre ytan av ändtarmen (Figur 4). Diffusion av indikatorfärgämne till de främre och laterala regionerna i ändtarmen eller till någon av de andra bäckens inälvor saknades i alla studerade prover (Figur 5).
i tre av kadaverna var nålen belägen mer proximal till mittlinjen och spridning av metylenblått färgämne befanns förekomma i en bilateral fördelning inom ett avstånd av 1-2 cm från nålpositionen.
de främre sakrala nervrötterna av S1 till S3 påverkades alltid, vilket demonstrerades genom spridning av metylenblått till dessa områden i alla kadaverna. Tre kadaver demonstrerade bilateral diffusion av metylenblått längs de främre nervrötterna av S1 till S3 på den ipsilaterala sidan av injektionen och S2, S3 på den kontralaterala sidan. De återstående två kadaverna hade ipsilateral färgning av S-3 främre nervrot och detta korrelerade med nålspetsen som verkade mer lateral från mittlinjen på fluoroskopisk avbildning. Alla kadaver hade blå färgning av överlägsen hypogastrisk plexus belägen på den främre ytan av L5-S1-skivutrymmet och sakral udde (Figur 3).
5. Diskussion
underlägsen hypogastrisk plexusblockad ger analgesi för tillstånd där sympatiskt medierad smärta anses vara den viktigaste bidragande faktorn. Dessa kadaverinjektioner och dissektioner visar att transsakraltekniken orsakar lokalbedövningsfördelning till den främre ytan av sakrummet, bakre ytan av ändtarmen och de främre sakrala nervrötterna vid nivåerna S1, S2 och S3, men inte till de andra bäckenorganen omgivna av den underlägsna hypogastriska plexusen.
det lilla antalet kadaverprover och bristen på bildbehandling medan de utför samma injektionsteknik på levande människor för att reproducera samma resultat kan införa provtagningsfel i dessa observationer och begränsa eventuella generaliseringar eller korrelation till kliniska resultat. Det begränsade antalet kadaverprover tillät inte observationer om spridningen av färgämne i förhållande till exakt nållokalisering från mittlinjen, volymen injicerad, nålfasorientering och om någon av dessa faktorer påverkar bilateral kontrastfördelning.
Patient analgesi som uppnås med denna blockad är sannolikt resultatet av bedövning av S1, 2 och 3 främre sakrala nervrötter och den överlägsna hypogastriska plexusen, men inte den sämre hypogastriska plexusen. Det faktum att metylenblått färgämne sprids till dessa specifika sakrala nervrötter bekräftar den anatomiska fördelningen av de sakrala afferenterna till IHP vid S2-och S3-nivåerna. Spridning av metylenblått färgämne till S1-nivån på den ipsilaterala sidan av injektionen är sannolikt relaterad till närheten av nålspetsen och volymen av injicerat nära denna nervrot och skulle förklara den högre nivån av övergående sakral nervblockad på den injicerade sidan hos patienter som får IHP-blockad. Den transsacral injektionsteknik som beskrivs konsekvent involverade överlägsen hypogastrisk plexus vilket demonstreras genom enhetlig fördelning av färgämne till sakral udde i alla ämnen. Detta skulle göra transsacral-tillvägagångssättet till ett alternativ, även om det är en tekniskt mer utmanande metod för att utföra nervblockad av den överlägsna hypogastriska plexusen på grund av det smala och snett vinklade beniga fönstret som nålen måste placeras igenom för att nå presakralplanet. Bristen på färgdiffusion till den kontralaterala sidan av injektionen eller spridning till rötter över eller under S3 i de två kadaverna kan förklara 73% framgångsgrad för att uppnå analgesi hos patienter som får ett IHP-nervblock . Framgångsgraden för IHP-nervblockad kan ökas genom att placera nålspetsen närmare mittlinjen med en mer horisontell inflygningsvinkel eftersom den avanceras anteromedialt genom foramina. Att utföra ett bilateralt förfarande i de fall där mittlinjen inte kan nås med nålspetsen eller öka volymen av injicerat terapeutiskt medel skulle också öka framgångsgraden för analgesi med denna teknik .
överlägsen hypogastrisk plexusblockad görs för närvarande med en mängd olika tekniker som är tekniskt svåra att utföra. Den traditionella Plancarte-metoden använder två bakre placerade nålar men detta kan visa sig vara tekniskt utmanande att utföra på grund av den möjliga hindringen av nålpassagen genom de beniga marginalerna i iliac crest och tvärgående process av L5 . Andra tekniker för blockad av den överlägsna hypogastriska plexusen inkluderar den beräknade tomografiska styrda bakre metoden med en nål som beskrivs av Waldman et al., det fluoroskopiskt styrda främre tillvägagångssättet som föreslagits av Kanazi et al., en paramedian transdiscal tillvägagångssätt som nämnts av Erdine et al., och varianten posteromedian transdiscal tillvägagångssätt rapporterat av Turker et al. . Den transsakrala metoden till IHP som beskrivs i denna studie minskar risken för skada på främre strukturer såsom tunntarmen, urinblåsan och den vanliga iliacartären och minskar också risken för infektion relaterad till att passera genom tarmen från den främre metoden. Transsacral-tekniken undviker också risken för diskit som kan förekomma hos upp till 2% av patienterna från de bakre och paramedianska transdiskala tillvägagångssätten till den överlägsna hypogastriska plexusen . Transsacral-tillvägagångssättet orsakar övergående sakrala nervparestesier hos 5% av patienterna, ansvariga för sensorisk och motorisk innervation av bäckenbottenstrukturerna, och man måste vara försiktig om man använder denna teknik för injektion av neurolytiska medel såsom fenol, men ingen ihållande parestesi eller nervskada har rapporterats . Det finns en signifikant risk för discitis, cauda equine nervskada och postdural punkteringshuvudvärk i inställningen av ett överlägset hypogastriskt plexusblock med transdiscal-metoden, även om dessa inte har rapporterats ofta .
6. Slutsatser
blockad av IHP genom ett transsacral tillvägagångssätt som simuleras genom färgfördelning efter injektion och dissektion i kadaver i denna studie visade färgdiffusion längs ryggrektalväggen och den främre sakrala ytan hos alla försökspersoner och frånvaro av spridning till någon annan bäckenviskera. Färgen spred sig till den överlägsna hypogastriska plexusen i alla kadaver. Fördelning av färgämne längs de ipsilaterala främre sakrala nervrötterna vid S1, 2 och 3 och bilateral diffusion av färgämne var närvarande i 3 av de 5 försökspersonerna där nålspetsen var belägen närmare mittlinjen vid avbildning. Klinisk korrelation med avseende på misslyckande av IHP-blockad hos vissa patienter på grund av antingen brist på kontralateral spridning av terapeutiskt medel på grund av att nålspetsen är placerad för långt i sidled från mittlinjen, kan nålfasningen inte vara korrekt orienterad eller otillräcklig volym injicerad lokalbedövning uppnås genom ytterligare kadaveriska studier av dessa variabler. Användningen av transsacral-metoden som en alternativ teknik för överlägsen hypogastrisk plexusblockad föreslås även om övergående parestesier i sakrala nerver har observerats hos 5% av patienterna. Ytterligare studier av dessa två observationer skulle hjälpa till att ytterligare validera denna teknik.