Saker vi gör utan anledning: standardanvändning av hypotoniska underhåll intravenösa vätskor i barnläkemedel

serien” saker vi gör utan anledning ” granskar praxis som har blivit vanliga delar av sjukhusvården men som kan ge lite värde för våra patienter. Praxis som granskats i TWDFNR-serien representerar inte” svartvita ” slutsatser eller standarder för klinisk praxis, men är avsedda som en utgångspunkt för forskning och aktiva diskussioner bland sjukhus och patienter. Vi inbjuder dig att vara en del av den diskussionen. https://www.choosingwisely.org/

FALLPRESENTATION

en 12 månader gammal kvinna är antagen för akut bronkiolit med ökat andningsarbete och minskat oralt intag. Hon är lätt uttorkad vid undersökning med en natriumnivå på 139 mEq/L och ges en 20 mL/kg bolus av 0,9% saltlösning. Med tanke på patientens dåliga orala intag beställer den intagande praktikanten underhåll intravenösa (IV) vätskor och frågar sin äldre bosatt vilken IV-vätska som ska användas. Läkarstudenten på laget undrar om en annan IV-vätska skulle väljas för en 2-veckors gammal med en liknande presentation.

introduktion

underhåll IV-vätskor infunderas kontinuerligt för att bevara extracellulär volym och elektrolytbalans när vätskor inte kan tas oralt. Däremot ges återupplivning IV-vätskor som en bolus till patienter i tillstånd av hypoperfusion för att återställa extracellulär volym. Den givna IV-vätskekoncentrationen kan kategoriseras som ungefär lika med (isotonisk) eller mindre än (hypotonisk) plasmakoncentrationen av natrium. Se Tabell 1 för elektrolytkompositionen för vanligt använda IV-vätskor. Dextros metaboliseras snabbt vid infusion och påverkar inte toniciteten.

varför du kanske tror hypotoniska underhåll IV vätskor är det rätta valet

en 1957 publikation av Holliday och Segar lade grunden för underhåll IV vätska och elektrolyt krav hos barn och var den första katalysatorn för användning av hypotoniska underhåll IV vätskor.1 detta manuskript hävdade att hypotoniska IV-vätskor kunde leverera det vatten och natrium som behövs för att uppfylla underhållsbehovet. Detta påstående ledde till den övervägande användningen av hypotoniska underhåll IV-vätskor hos barn. Däremot har isotoniska IV-vätskor undvikits med tanke på oro över elektrolyter som överstiger underhållsbehoven.

oro över de oavsiktliga konsekvenserna av vätskeöverbelastning – ödem, hypernatremi och hypertoni sekundärt till ökad natriumbelastning – har lett till att vissa undviker isotoniska IV-vätskor.2 när de presenteras med vanliga kliniska scenarier av patienter med risk för överskott av antidiuretiskt hormon (ADH; även känt som arginin vasopressin) valde pediatriska invånare hypotoniska (istället för isotoniska) IV-vätskor 78% av tiden.3

varför isotoniska underhåll IV-vätskor vanligtvis är det rätta valet för barn

allmänna rekommendationer för hypotoniska IV-vätskor baseras främst på teoretiska beräkningar från vätske-och elektrolytkraven hos friska individer, och studier har inte validerat användningen av hypotoniska IV-vätskor i klinisk praxis.1 akut sjuka patienter löper risk för överdrivna nivåer av ADH av många orsaker (se Tabell 2).2 som ett resultat är nästan alla sjukhuspatienter i riskzonen för överskott av ADH-frisättning, vilket gör dem sårbara för utvecklingen av hyponatremi. Syndromet av olämplig utsöndring av ADH (SIADH) uppträder när nonosmotisk/nonhemodynamisk stimuli utlöser ADH-frisättning, vilket leder till överdriven frivattenretention och resulterande hyponatremi. Schwartz och Bartter rapporterade de två första fallen av SIADH 1957 när hyponatremi utvecklades i inställningen av bronkogent karcinom.4 även om publiceringen av Holliday och Seger erkände potentialen för vattenförgiftning, skrevs den före denna rapport och innan effekterna av ADH på natriumnivåerna hos sjukhuspatienter var tydligt förstådda.2 SIADH erkänns nu som en av de vanligaste orsakerna till hyponatremi hos sjukhuspatienter.5, 6

många studier har visat att patienter som får hypotoniska IV-vätskor har en signifikant högre risk att utveckla hyponatremi än patienter som får isotoniska IV-vätskor.7,8 en sällsynt, men allvarlig komplikation av iatrogen hyponatremi är hyponatremisk encefalopati, som bär en hög grad av sjuklighet eller dödlighet.9 förebyggandet av hyponatremi är viktigt eftersom de tidiga symtomen på hyponatremisk encefalopati är ospecifika och lätt kan missas.2

Mer än 15 prospektiva randomiserade kontrollerade studier (RCT) med över 2000 barn har visat att isotoniska IV-vätskor är mer effektiva för att förebygga sjukhusförvärvad hyponatremi än hypotoniska IV-vätskor och är inte associerade med utvecklingen av vätskeöverbelastning eller hypernatremi. En metaanalys från 2014 innefattande 10 RCT och med över 800 barn fann att jämfört med isotoniska IV-vätskor utgör hypotoniska IV-vätskor en relativ risk på 2,37 för natriumnivåer att sjunka under 135 mEq/L och en relativ risk på 6,1 för nivåer att sjunka under 130 mEq/L. Siffrorna som behövs för att behandla (NNT) med isotoniska IV-vätskor för att förhindra hyponatremi i varje grupp var 6 respektive 17.7 en Cochrane-granskning som publicerades 2014 presenterade jämförbara resultat som visade att hypotoniska IV-vätskor hade en 34% risk att orsaka hyponatremi; som jämförelse hade isotoniska IV-vätskor en 17% risk att orsaka hyponatremi och en NNT på sex för att förhindra hyponatremi.8 i en stor RCT som genomfördes 2015 med 676 pediatriska patienter, McNabb et al. fann att jämfört med patienter som fick isotoniska IV-vätskor hade de som fick hypotoniska IV-vätskor en högre förekomst av att utveckla hyponatremi (10,9% mot 3,8%) med en NNT på 15 för att förhindra hyponatremi med användning av isotoniska vätskor.10 publicerade studier har sannolikt varit underpowered för att upptäcka en skillnad i de sällsynta negativa hyponatremi-resultaten av anfall och dödlighet.på grundval av dessa data har patientsäkerhetsvarningar rekommenderat undvikande av hypotoniska IV-vätskor i Storbritannien (Storbritannien) och Australien, och 2015 års brittiska riktlinjer för barn rekommenderar nu isotoniska IV-vätskor för underhållsbehov.11 även om många av de ovan nämnda studierna inkluderade övervägande kritiskt sjuka eller kirurgiska pediatriska patienter, verkar risken för hyponatremi med hypotoniska IV-vätskor på samma sätt öka hos icke-kirurgiska och icke-kritiskt sjuka pediatriska patienter.10

för patienter med risk för överskott av ADH-frisättning har vissa stött användningen av hypotoniska IV-vätskor med lägre underhållshastighet för att teoretiskt minska risken för hyponatremi, men denna praxis har inte varit effektiv för att förhindra hyponatremi.2,12 om inte en patient befinner sig i ett vätskeöverbelastningstillstånd, såsom vid kongestiv hjärtsvikt, cirros eller njursvikt; isotoniskt underhåll IV-vätskor bör inte leda till vätskeöverbelastning.3 tillgängliga bevis för att vägleda underhåll IV vätskeval hos nyfödda eller unga spädbarn är begränsade. Ändå, med tanke på de ovan nämnda skälen, rekommenderar vi generellt recept på isotoniska IV-vätskor för de flesta i denna population.

vilken isotonisk IV-vätska ska användas?

natriumkoncentrationen (154 mmol/L) av 0,9% saltlösning, en isotonisk IV-vätska, är ungefär lika med toniciteten hos den vattenhaltiga fasen av plasma. Majoriteten av studierna som utvärderar risken för hyponatremi med underhåll IV-vätskor har använt 0,9% saltlösning som den studerade isotoniska IV-vätskan. Plasma-Lyte och Ringers laktat är lågklorid, buffrade / balanserade lösningar. Plasma-Lyte (=140 mmol/L) har visats vara effektivt för att förebygga hyponatremi. Ringers laktat är något hypotoniskt (=130 mmol/L), och dess administrering är associerad med en minskning av serumnatrium.13 en resulterande utspädnings-och hyperkloremisk metabolisk acidos är mer sannolikt att utvecklas med användning av stora volymer 0,9% saltlösning vid återupplivning än med användning av balanserade lösningar.2 huruvida långvarig användning av 0,9% saltlösning underhåll IV vätskor kan leda till samma bieffekt förblir okänd med tanke på otillräckliga bevis.2 retrospektiva studier med balanserade lösningar har visat ett samband med minskad frekvens av akut njurskada (AKI) och dödlighet jämfört med 0,9% saltlösning. En RCT med över 2000 vuxna ICU-patienter visade emellertid ingen förändring i Aki-frekvensen hos de som fick Plasma-Lyte jämfört med de som fick 0,9% saltlösning.14

två nyligen genomförda prospektiva studier med ett enda centrum jämförde användningen av Ringers laktat eller Plasma-Lyte för återupplivning med 0,9% saltlösning. En studie bestod av 15 802 kritiskt sjuka vuxna, och den andra bestod av 13 347 icke-kritiska vuxna. Båda studierna visade att balanserade lösningar minskade frekvensen av större negativa njurhändelser (definierad som en sammansättning av dödsfall oavsett orsak, ny njurersättningsterapi eller ihållande njurskada) inom 30 dagar.15,16 tillgängliga publicerade pediatriska studier indikerar att 0,9% saltlösning är ett effektivt underhåll IV-vätska för förebyggande av hyponatremi som inte är associerad med hypernatremi eller vätskeöverbelastning. Ytterligare pediatriska studier som jämför 0.9% saltlösning med balanserade lösningar behövs.

När ska vi använda hypotoniska IV-vätskor?

hypotoniska IV-vätskor kan behövas för patienter med hypernatremi och ett fritt vattenunderskott eller en njurkoncentrerande defekt med pågående urinfria vattenförluster.2 särskild försiktighet bör iakttas vid val av underhåll IV-vätskor för patienter med njursjukdom, leversjukdom eller hjärtsvikt eftersom dessa grupper har uteslutits från vissa studier.12 dessa patienter kan vara i riskzonen för ökad salt-och vätskeretention med någon IV-vätska, och vätskehastigheter måste begränsas. Vätskeintaget hos patienter med hyponatremi sekundärt till SIADH behöver noggrann hantering; dessa patienter drar nytta av total vätskebegränsning istället för standardunderhåll IV-vätskehastigheter.2

Vad ska vi göra istället?

underhåll IV-vätskor bör endast användas vid behov och bör stoppas så snart de inte längre behövs, särskilt mot bakgrund av den senaste bristen på 0, 9% saltlösning.17 i likhet med alla mediciner bör underhåll IV-vätskor individualiseras efter patientens behov på grundval av indikationen för IV-vätskor och patientens komorbiditeter.2 man bör överväga att kontrollera patientens elektrolytnivåer för att övervaka svaret på IV-vätskor, särskilt under de första 24 timmarna av intag när risken för hyponatremi är högst. Isotoniska IV-vätskor med 5% dextros bör användas som underhåll IV-vätska hos majoriteten av sjukhusbarn med tanke på dess bevisade fördel för att minska graden av sjukhusförvärvad hyponatremi.7,8 hypotoniska IV-vätskor bör undvikas som standardunderhåll IV-vätska och bör endast användas under specifika omständigheter.

rekommendationer

• vid behov ska underhåll IV-vätskor alltid anpassas till varje enskild patient.
• för de flesta akut sjuka barn på sjukhus bör isotoniska IV-vätskor vara den valda underhållsvätskan.
• överväg att övervaka elektrolyter för att bestämma effekterna av underhåll IV-vätskor.

slutsats

enterala underhållsvätskor bör om möjligt användas i första raden. Även om hypotoniska IV-vätskor historiskt har varit underhållet IV-vätska, bör denna klass av IV-vätskor undvikas för de flesta inlagda barn för att minska den signifikanta risken för iatrogen hyponatremi, som kan vara svår och ha katastrofala komplikationer. Vid behov bör isotoniska IV-vätskor användas för majoriteten av barn på sjukhus med tanke på att dessa vätskor utgör en signifikant minskad risk för att orsaka hyponatremi. Återgå till vår fallpresentation, för att minska risken för hyponatremi, bör seniorboende rekommendera att starta isotoniska IV-vätskor i den 12 månader gamla och teoretiska 2 veckor gamla tills oralt intag kan bibehållas.

tycker du att det här är en lågvärdig övning? Är detta verkligen en ”sak vi gör utan anledning”? Låt oss veta vad du gör i din praktik och föreslå ideer för andra ”saker vi gör utan anledning” ämnen. Vänligen delta i konversationen online på Twitter (#TWDFNR) / Facebook och glöm inte att ”gilla det” på Facebook eller retweeta det på Twitter.

Disclosure

författarna har inga relevanta intressekonflikter att rapportera. Ingen betalning eller tjänster från en 3: e part mottogs för någon aspekt av detta inlämnade arbete. Författarna har inga ekonomiska relationer med enheter på den biomedicinska arenan som kan uppfattas påverka, eller som ger upphov till potentiellt påverkande, vad som skrevs i detta inlämnade arbete.