under de senaste åren har det skett en ökning av självskada hos barn och ungdomar i England, priserna har visat sig öka snabbt, särskilt under tonåren (Morgan et al., 2017). Med större medvetenhet om självskada genom kampanjer för mental hälsa och medieuppmärksamhet, inklusive täckning på nyheter och dramaserier, förbättras rapporteringen av självskada på grund av bättre medvetenhet, eller är ungdomar verkligen självskadande i ökande takt? Hur bekymrad ska vi vara över ökningen? I den här bloggen drar jag på det senaste arbetet av mina kollegor i multicenterstudien av självskada i England.
multicenterstudien av självskada i England
multicenterstudien är ett samarbete på tre platser mellan University of Manchester, University of Oxford och Derbyshire Healthcare NHS Foundation Trust. Det handlar om insamling av detaljerade uppgifter om självskada från sjukhusets akutavdelningspresentationer över fem allmänna sjukhus; tre i Manchester, en i Oxford och en i Derby. Som ett resultat har denna longitudinella studie över 15 år (och räknar!) av uppgifter om demografi av individer som har självskadade, detaljerade metoder för självskada, utfällningar för självskada, kliniska egenskaper (psykiatrisk behandling, tidigare självskada) och remisser från sjukhuset. Detta innebär att vi kan utforska trender för självskada i olika grupper av individer över tid, liksom resultat som upprepning av självskada.
vi definierar självskada som någon handling av avsiktlig självförgiftning eller självskada oavsett motivation eller avsikt. Detta är den vanligaste definitionen i brittisk och europeisk forskning där självmordsbeteende ses som ett spektrum av beteenden (Kapur et al., 2013).
utmaningar med att övervaka självskada
en av de många utmaningarna med att noggrant övervaka självskada hos barn och ungdomar är att det ofta kan vara ett dolt beteende, många kommer inte till tjänsternas uppmärksamhet. Om de är självskadande privat och håller det dolt för föräldrar och lärare kommer vi inte att veta om omfattningen av problemet i denna grupp.
För dem som kommer till uppmärksamhet av tjänster, antingen genom primärvård som deras GP eller sekundär vård som att presentera för sjukhusets akutavdelning för antingen medicinsk behandling som ett resultat av självskada eller för mentalvård, övervakning av självskada i dessa grupper i väsentligt. Detta presenterar också som en möjlighet till intervention, antingen för självskada eller andra problem som den unga upplever som mobbning eller missbruk av substanser, och för identifiering och behandling av underliggande psykiska problem.
senaste arbetet med incidens och trender i självskada hos barn och ungdomar
vårt senaste arbete jämförde förekomsten av sjukhuspresenterande självskada, samhällsframträdande självskada och självmord (Geulayov et al., 2018). Dödlighet (via ONS-datalänk), sjukhusövervakning och skolundersökningsdata analyserades, ungdomar som ingår i forskningen var i åldern 12-17 från England. Resultaten presenterades i form av en ice berg-modell (Geulayov et al., 2018).
självskada i samhället/primärvården
representerad av den första och största nivån i Isbergsrepresentationen är förekomsten av självskada högst i samhället. Det som är mest oroande om denna nivå är att den är nedsänkt, under vatten, med hjälp av isbergsmetaforen. Många av dessa barn och ungdomar kanske inte ens kommer till kliniska tjänster –det är dolt. Epidemiologiskt fastställda incidensnivåer har indikerat ett storskaligt problem.en studie av våra kollegor som skapade rubriker i Storbritannien baserades på forskning om självskada av barn och ungdomar i åldern 10-19 år i primärvården. Morgan et al (2017) undersökte förekomsten av självskada med hjälp av data från UK Clinical Practice Research Datalink. Resultaten visade att förekomsten av självskada hos flickor var högre i alla åldersgrupper; mer anmärkningsvärt fann forskarna en kraftig 68% ökning av förekomsten av självskada bland unga flickor i åldern 13-16 mellan 2011 och 2014. Kan ökningen bero på ökad medvetenhet och hjälpsökande?
orsakerna till ökningen av självskada undersöktes inte, men det är möjligt att unga flickor tenderar att söka hjälp mer än pojkar-vilket kan förklara varför ökningen inte var uppenbar hos pojkar i samma ålder. Ökningen kan dock också vara en sann ökning av självskada som forskarna föreslår.trots att det finns ett akut behov av intervention för flickor, särskilt under åldrarna 13-16 i gymnasiet, behövs ytterligare forskning för att undersöka vad som händer i dessa unga flickors liv som får dem att självskada i ökande takt?
det finns också ett gap i nuvarande tillhandahållande, lättillgängligt stöd för barn och ungdomar att ingripa i ett tidigt skede behövs, särskilt för dem som kanske inte engagerar sig i tjänster eller de som inte uppfyller kraven för sekundär mentalvårdstjänster.
en studie av vår forskargrupp undersökte upprepning av självskada hos barn och ungdomar, 5 205 ungdomar i åldern 10-18 presenterades för sjukhus med totalt 6 598 episoder av självskada (Hawton et al., 2012). Uppföljning visade cirka 27% upprepad självskada, upprepning var förknippad med äldre ålder, självskärning och en tidigare historia av självskada och psykiatrisk behandling. Självskärning visade sig också vara förknippad med ökad självmordsrisk jämfört med självförgiftning av droger.
dessa resultat belyser att barn och ungdomar som använder självskärning som en metod för självskada bör tas på allvar, och att självskada inte bara är uppmärksamhetssökande beteende.
i vårt senaste arbete visade sig självskärning vara den primära metoden för självskada i samhället. Vi vet från tidigare forskning att självskärning medför en större risk för självmord. Ytterligare arbete behövs för att förstå hur och varför skärning är förknippad med en ökad risk. Kvalitativt arbete kan också hjälpa till att förstå varför barn och ungdomar skär.
För dem som kommer till uppmärksamheten av deras GPs i primärvården, ytterligare sondera till skäl för självskada och ytterligare stöd är viktigt. Det är viktigt att notera att självskada ofta är ett symptom på nöd, snarare än en behandlingsbar störning på egen hand, därför bör man identifiera de främsta orsakerna till självskadande beteenden.
även om vi alla vill att självskadan ska sluta omedelbart eller helt, är detta inte alltid realistiskt. Det kan ta tid, eftersom det har använts som en hanteringsmekanism, särskilt för dem som har skadat sig själv länge för att hantera nöd.
skolbaserade program har också en roll. Utbildning för skolor om att reagera på självskada är viktigt för att hjälpa till att förebygga och minska risken. Vi vet från senare arbete att självmordsbeteende kan förekomma i kluster (Hawton et al., 2019). Den nya vägledningen om att identifiera och svara på självmordskluster från Public Health England (2019) föreslår att en av nyckelkomponenterna till ett självmordsklusterrespons är pågående övervakning. Därför bör övervakning av förekomsten av någon form av självskada/självmordshandling i skolor och i samhället vara rutinmässig praxis. Ungdomar är särskilt utsatta för smitteffekter.
skolpersonal bör också vara uppmärksam på alla faktorer som bidrar till självskadan, såsom mobbning eller skadlig användning av sociala medier (PHE, 2019). Vägledningen belyser att självmordskluster kan vara förknippade med ökad självskada. Även om övervakning av självskada i samhället är svårt, är ett tillvägagångssätt att övervaka självskada som resulterar i en akutavdelningshospitalpresentation. Detta är viktigt för att upptäcka trender i specifika åldrar.
Akutavdelningens sjukhuspresentationer för självskada
den andra nivån på ’isberget’ i modellen representerar sjukhuspresenterande självskada. Dessa barn och ungdomar kommer till uppmärksamhet av kliniska tjänster. Ett viktigt resultat på denna nivå var den signifikanta skillnaden i förekomst av självskada mellan yngre och äldre ungdomar. Denna skillnad var inte uppenbar i gemenskapsprovet. Flickor i åldern 15-17 hade den högsta förekomsten av både sjukhuspresenterande och samhällsframträdande självskada.
denna nivå av isberget är det perfekta tillfället för intervention. Det är därför viktigt att sjukhusbaserade tjänster har goda resurser och en grundlig psykosocial bedömning ges till alla barn och ungdomar. Tidigare forskning har visat att psykosociala bedömningar är fördelaktiga och minskar risken för upprepning av självskada (Carroll et al., 2016; Steeg et al., 2018). Lämpliga eftervårdsarrangemang är också viktiga på denna nivå, inklusive psykologisk behandling vid behov eller skyltning/ hänvisning till tredje sektorns tjänster. Det är lika viktigt att samhällets mentalvårdstjänster är lättillgängliga för dessa ungdomar eftersom det visar att de är villiga att söka hjälp.
vår forskning tyder på att de som upprepar självskada, upprepar snabbt (Kapur et al., 2006). Därför är tidig uppföljning nödvändig.
NICE-riktlinjerna för hantering av självskada rekommenderar att:
- Alla barn och ungdomar ska läggas in över natten på en pediatrisk avdelning och bedömas fullständigt före urladdning.
- de bör ha tillgång till CAMHS-och missbrukstjänster.
- bedömning bör också innehålla en fullständig utvärdering av familjen, deras sociala situation och barnskyddsfrågor & eventuella hänvisningar bör baseras på de identifierade behoven.
- varje upprepande självskadeepisod bör behandlas i sig själv eftersom orsakerna till självskada kan vara olika vid varje tillfälle.
slutligen uppskattades omfattningen av problemet för hela England: cirka 21 000 barn och ungdomar (12-17 år) närvarande på allmänsjukhus efter självskada; men 200.000 självskada i samhället och inte närvarande till sjukhus. Dessa starka siffror betonar den stora befolkningsbördan av självskada och problemets omfattning. Det är troligt att rapporteringen av självskada förbättras på grund av bättre medvetenhet, men det är lika möjligt att det finns en ökning av självskada, ytterligare forskning behövs för att förstå orsakerna till ökningen.
det finns en roll för skolbaserade insatser på gemenskapsnivå. Kanske utbildning i, och svara på och stödja barn och ungdomar att självskada bör vara obligatorisk i alla skolor, precis som fysisk första hjälpen utbildning är obligatorisk? Skolor erbjuder den unika möjligheten för tidigt ingripande och identifiering av eventuella framväxande psykiska problem.
gå tillbaka till min ursprungliga fråga, hur bekymrad ska vi vara om de senaste ökningarna av självskada? Vårt arbete uppmärksammar ett stort antal ungdomar som skadar sig själva i samhället-och inte är i kontakt med tjänster, med skärning som en metod för självskada –som vi vet medför större självmordsrisk. Även om många som självskada kanske inte har självmordsintentioner, kan avsikten förändras över tiden, och självskada är den starkaste riskfaktorn för självmord hos ungdomar (Hawton et al., 2012; Kapur et al., 2013). Därför bör det inte tas lätt. Det är också möjligt att självskada kan antas som en maladaptiv hanteringsstrategi, vilket leder till upprepning av detta beteende-vilket kan fortsätta till vuxen ålder.
det viktigaste hemmeddelandet är att självskada bör tas på allvar, och att Medicinsk svårighetsgrad inte bör användas som markör för nödnivå.
intressekonflikter
Bushra arbetar inom multicenterstudien för självskada i England, som finansieras av Storbritanniens avdelning för hälsa och socialvård. Hon har inga ekonomiska intressen i arbetet.
Carroll, R., Metcalfe, C., Steeg, S., Davies, N. M., Cooper, J., Kapur, N., & Gunnell, D. (2016). Psykosocial bedömning av självskadande patienter och Risk för upprepad Presentation: en Instrumental variabel analys med tid för Sjukhuspresentation. PLOS ONE, 11(2), e0149713.
Geulayov, G., Casey, D., McDonald, KC, Foster, P., Pritchard, K., Wells, C., Clements, C., Kapur, N., Ness, J., Waters, K., & Hawton, K. (2018). Förekomst av självmord, sjukhuspresenterande icke-dödlig självskada och samhällsuppträdande icke-dödlig självskada hos ungdomar i England (iceberg-modellen för självskada): En retrospektiv studie. Lancet Psychiatry, 5(2), 167-174.
Hawton, K., Bergen, H., Kapur, N., Cooper, J., Steeg, S., Ness, J., & Waters, K. (2012). Upprepning av självskada och självmord efter självskada hos barn och ungdomar: resultat från multicenterstudien av självskada i England: upprepning och självmord efter självskada. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53(12), 1212-1219.
Hawton, K., Hill, NTM, Gould, M., John, A., Lascelles, K., & Robinson, J. (2019). Kluster av självmord hos barn och ungdomar. Lancet Child & ungdomars hälsa. https://doi.org/10.1016/S2352-4642(19) 30335-9
Kapur, N., Cooper, J., King-Hele, S., Webb, R., Lawlor, M., Rodway, C., & Appleby, L. (2006) upprepningen av självmordsbeteende: en multicenterkohortstudie. Journal of Clinical Psychiatry, 67(10), 1599-609.
Kapur, N., Cooper, J., O ’ Connor, R., & Hawton, K. (2013). Självskada utan självmord v. självmordsförsök: ny diagnos eller falsk dikotomi? British Journal of Psychiatry, 202, 326-328.
Morgan, C., Webb, R. T., Carr, M. J., Kontopantelis, E., grön, J., tugga-Graham, C. A., … Ashcroft, D. M. (2017). Incidens, klinisk hantering och mortalitetsrisk efter självskada bland barn och ungdomar: kohortstudie i primärvården. BMJ, j4351.
NICE (2004) självskada i över 8s: kortvarig hantering och förebyggande av återfall. London: National Institute for Health and Care Excellence.
folkhälsa England. (2019). Identifiera och svara på självmordskluster. Hämtad från https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/839621/PHE_Suicide_Cluster_Guide.pdf
Steeg, S., Emsley, R., Carr, M., Cooper, J., & Kapur, N. (2018). Rutinmässig sjukhushantering av självskada och risk för ytterligare självskada: Benägenhetsanalys med hjälp av rekordbaserade kohortdata. Psykologisk Medicin, 48(2), 315-326.